ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NY “Y”

INPARTU KALA I PASE AKTIF-KALA IV

DI PUSKESMAS BATUPANGA
14 OKTOBER 2021

I. Identifikasi data dasar

No. register :
Tanggal masuk : 14 Oktober 2021 Pukul 09.20 Wita
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2020 Pukul 09.30 wita
Nama pengkaji : Liska Andriani
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny “Y” / Tn “A”
Umur : 26 Tahun / 28 Tahun
Nikah : 1 kali (2 tahun)
Suku : Mandar / Mandar
Agama : : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / petani
Alamat : kottar
B. Riwayat persalinan sekarang
Ibu masuk puskesmas batupanga tanggal 14 oktober 2021 pukul 09.20 wita,
dengan keluhan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan
darah dari jalan lahir sejak tanggal 13 oktober 2021 pukul 23.00 wita, sifatnya
nyeri dan hilang timbul, ibu mengatasi nyeri dengan mengelus-elus perut
serta mengangambil nafas dari hidung dan menghembuskan perlahan-lahan
melalui mulut
C. Tinjauan buku KIA
GIP0A0, HPHT tanggal 14 Januari 2021, HTP tanggal 21 Oktober 2021,
lingkar lengan atas 29,8 cm, tinggi badan 156 cm, berat badan 74 kg, tidak
ada riwayat penyakit yang diderita, tidak ada riwayat alargi obat-obatan dan
makanan, riwayat imunisasi TT2 selama hamil, ibu melakukan kunjungan
antenatal care 3 kali selama hamil
D. Riwayat reproduksi
Menarche umur 14 tahun, siklus haid 28-30 hari, lamanya 4-6 hari, ganti
pembalut 2 kali sehari
E. Data psikososial, spiritual dan ekonomi
 Kehamlan ini sudah direncanakan, ibu dan keluarga senang dengan
kehamilan ini, hubungan ibu, suami dan keluarga baik, penganbil keputusan
dalam keluarga adalah suami, penghasilan suami cukup untuk kebutuhan
sehari-hari, ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan bayinya, biaya
persalinan ditanggung pribadi karena belum memiliki BPJS
F. Pengetahuan ibu
Ibu belum tahu tentang cara meneran yang baik karena ini kehamilan yang
pertama.
G. Pola kebutuhan sehari-hari
1. Nutrisi
Makan 3x sehari dengan porsi sedang, lauk, sayur dan minum air putih 7-
8 gelas
2. Istrahat
Tidu siang ± 1 jam dan tidur malam ± 6-7 jam
3. Personal hygiene
Mandi 2x sehari dan keramas 3x seminggu
4. Eliminasi
Terakhir BAB 1 hari yang lalu
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital
dalam batas normal
- TD : 110/80 mmHg
- N : 74x/i
- P : 20 x/i
- S : 36,5⁰ c
2. Kepala : rambut bersih dan tidak ada nyeri tekan, wajah tidak ada
oedema, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda sclra
putih, tidak ada polip pada hidung, telinga simetris kiri dan kanan bersih
dan pendengaran normal
3. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, kilenjar tyroid dan kilenjar
linfe
4. Dada : payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan dan putting susu menonjol
5. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra dan strae
albicans
Palpasi Leopold
- Leopold I tinggi fundus 32 cm, lingkar perut 103 cm
 - Leopold II teraba keras seperti papan di sebelah kanan perut ibu
- Leopold III persentasi kepala
- Leopold IV BDP
Denyut jantung janin terdengar kuat dan jelas pada bagian perut
sebelah kanan dengan frekuensi 146 x/i
6. Genetalia : tidak ada varises,
- Vulva dan vagina : normal
- Porsio : menipis
- Pembukaan : 8 cm
- Ketuban : utuh
- Presentasi : kepala
- Penurunan : hodge II
- Molase :-
- Penumbungan :-
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : pelepasan lendir bercampur darah
7. Ekstremitas atas dan bawah simetris kiri daan kanan, tidak ada oedema

II. Identifikasi diagnose / masalah actual

GIP0A0, gestasi 39 minggu, puka, presentasi kepala, bergerak dalam panggul
dan kala I fase aktif
a. GIP0A0
Ds : ini kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
Do : tampak linea nigra
Analisa dan inerpretasi data
Linea nigra adalah garis pigmentasi dari simpisis pubis sampai kebagian
atas fundus digaris tengah perut. (yuni kusmiati dan heni puji wahyuningsih)
b. Gestasi 39 minggu
Ds : HPHT tanggal 14 januari 2021
Do : tanggal pengkajian 14 oktober 2021, taksiran persalinan tanggal 21
oktober 2021
Analisa dan interpretasi data
Umur kehamilan dihitung menggunakan rumus neagle dari HPHT tanggal 14
januari 2021 sampai dengan tanggal pengkajian 14 oktober 2021, maka
didapatkan gestasi 39 minggu. (Asuhan ibu hamil standar terpadu)
c. Punggung kanan
Ds : janin bergerak lebih dominan disebelah kiri perut ibu
 Do : denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur di sebelah kanan
perut ibu
Analisa dan interpretasi data
Aktualisasi denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat serta teratur pada
sisi kanan ibu, Leopold II pada perut sebelah kanan teraba tekanan besar,
keras dan lebar seperti papan yang menandakan punggung berada
disebelah kanan. (Asuhan kebidanan pada kehamilan)
d. Presentasi kepala
Ds : -
Do : Leopold III teraba bagian besar kepala dan melenting yang mendakan
kepala
Analisa dan interpretasi data
Palpasi yaitu pemeriksaan abdomen dengan menggunakan maneuver
Leopold untuk mengetahui keadaan janin dalam abdomen. (Asuhan
kehamilan pada kehamilan)
e. Bergerak dalam panggul
Ds : -
Do : palpasi Leopold IV dari tangan pemeriksa tidak bersentuhan dan tidak
bias digerakkan lagi (divergent), pemeriksaan dalam hodge IV perlimaan 1/5
Analisa dan interpretasi data
Nilai penurunan kepala janin dengan perlimaan, jika bagian kepala sulit
digerakkan dan bagian terbesar dari kepala masuk dalam rongga panggul
dan ukuran terbesar kepala sudah melewati PAP. (Panduan asuhan
kebidanan ibu hami)
f. Inpartu kala I fase aktif
Ds : nyeri perut tembus belakang sifatnya hilang timbul dengan pelepasan
lender dan darah
Do : pemeriksaan dalam puku 09.30 wita, pembukaan 8 cm dan kontraksi
uterus 4 kali dalam 10 menit durasi 30-40 detik, ketuban utuh, presentasi
kepala, penurunan Hodge II, tidak ada penumbungan, tidak ada mollase,
kesan panggull cukup (normal), pelepasan llendir bercampur darah
Analisa dan interpretasi data
Dimulai timbulnya kontraksi uterus atau his persalinan yang ditandai dengan
adanya pengaruh terhadaap serviks uteri sampai dengan pembukaan 8 cm
(Asuhan kebidanan persalinan normal)
III. Identifikasi diagnose / masalah potensial
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

IV. Tindakan segera / kolaborasi

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya kolaborasi

V. Rencana tindakan / intervensi

1. Tujuan
a. Keadaan umum ibu dan janin baik
b. persalinan berlangsung normal
2. criteria
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Sistol 90-120 mmHg, diastole 70-90 mmHg
- Nadi 60-70 x/i
- Pernapasan 16-24 x/i
- Suhu 36,5-37,5⁰c
b. Denyut jantung janin dalam batas normal 120-160 x/i
c. Kala I berlangsung normal
d. Kala II berlangsung kurang dari 2 jam, bayi lahir langsung
menangis
e. Kala III berlangsung ± 15 menit, plasenta lahir lengkap
f. Kala IV normal
3. Intervensi
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga serta asuhan yang
akan diberikan
Rasional : agar ibu mengetahui keadaanya saaat ini dari hasil
pemeriksaan, keadaan ibu dan janin baik merupakan keadaan dimana
ibu sadar sepenuhnya, serta didukung dengan tanda-tanda vital ibu dan
janin normal
2. Berikan dukungan emosional pada ibu
Rasional : dukungan emosional merupakan dukungan berupa
kehangatan, kepedulian maupun ungkapan empati yang akan
menimbulkan keyakinan bahwa ibu merasa dicintai dan diperhatikan oleh
tenaga kesehatan dan keluarga yang pada akhirnya dapat berpengaruh
kepada keberhasilan persalinan.
3. Ajarkan ibu untuk tehnik relaksasi dengan menarik nafas melalui hidung
dan mengeluarkan melalui mulut setiap kontraksi timbul
 Rasional : untuk melupakan sejenak kecemasan-kecemasan atau
mengisyaratkan pikiran dengan cara menyalurkan kelebihan energi atau
ketahanan atau ketegangan psikis melalui suatu kegiatan yang
menyenangkan.
4. Fasilitas pemenuhan nutrisi
Rasional : untuk menjamin kecukupan energi dan mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit normal pada ibu dan janin.
5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang aman dan nyaman yaitu posisi
miring pada saat berbaring dan jalan-jalan disekitar tempak tidur.

Rasional: Untuk mempercepat kala I pada persalinan dan mengurangi

rasa nyeri dan dapat membantu mempercepat penurunan kepala bayi.
6. Observasi his, denyut jantung janin dan nadi ibu setiap 30 menit.
Rasional: Untuk mengevaluasi keadaan janin dan ibu, untuk memantau
kontraksi uterus untuk mendeteksi sedini mungkin adanya komplikasi
sehingga dapat ditangani secepat mungkin.
7. Anjurkan keluarga untuk mengelus-elus bagian bokong ibu saat terjadi
his.
Rasional: Membantu mengurangi rasa nyeri saat adanya kontraksi.
8. Ajarkan ibu cara mengejan yang baik bila pembukaan sudah lengkap.
Rasional: Ini membantu ibu untuk memberikan tenaga dalam tubuh
bagian bawah untuk mendorong bayi keluar dengan menggunakan
tenaga ibu sendiri.
9. Siapkan partus set dan heachting set
Rasional: Agar asuhan persalinan dapat berjalan dengan lancar..
10. Pantau tanda dan gejala kala II
Rasional: Dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol
dan vulva membuka merupakan tanda ibu sudah memasuki proses
persalinan.
11. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional: Untuk memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan
janin sehingga memudahkan dalam pengambilan keputusan klinik.
VI. Implementasi
1. Pukul 09.30 wita, Menjelaskan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan kepada ibu dan keluarga. Tekanan darah 110/80 MmHg,
Pernapasan 20×/menit, Nadi 74 ×/menit, Suhu 36,5ºC, VT pertama: keadaan
vulva dan vagina normal, porsio tebal, pembukaan 8 cm, ketuban utuh,
 presentasi kepala, penurunan Hodge II, tidak ada penumbungan, tidak ad
molase, kesan panggul cukup (normal), pelepasan lendir bercampur darah,
his 2-3 kali durasi 30-40 detik dalam 10 menit, DJJ 146×/menit.
Ibu dan keluarga mengerti dan memahami.
2. Pukul 09.35 wita, Memberikan dukungan kepada ibu dengan member
semangat pada ibu “ibu semangat ya, ibu pasti bisa melewati semuanya
dengan normal”.
Ibu tampak semangat menjalani proses persalinan.
3. Pukul 09.40 wita, Mengajarkan ibu teknik relaksasi ketika ada his yaitu
dengan bernafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui
mulut.
Ibu melakukan relaksasi yang dianjurkan.
4. Pukul 09.50 wita, Menganjurkan ibu minum air putih, susu dan makan sedikit
sedikit.
Ibu makan nasi 2 sendok dan sesekali minum air putih dan susu
5. Pukul 09.55 wita, Menganjurkan ibu posisi yang nyaman, seperti berbaring
miring atau berjalan-jalan.
Ibu memilih berjalan jalan.
6. Pukul 10.00 wiita, Mengobservasi his, denyut jantung janin dan nadi ibu
setiap 30 menit.
Pukul 10.00 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 45 detik, denyut jantung janin
140x/menit,nadi 80x/menit
pukul 10.30 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 48 detik, denyut jantung janin
130x/menit,nadi 80x/menit
pukul 11.00 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung janin
136x/menit,nadi 78x/menit
pukul 11.30 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung janin
140x/menit,nadi 78x/menit
pukul 12.00 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 48 detik, denyut jantung janin
138x/menit,nadi 78x/menit.
pukul 12.30 wita, his 5x dalam 10 menit durasi 48 detik, denyut jantung janin
138x/menit,nadi 78x/menit.
pukul 13.00 wita, his 5x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung janin
140x/menit,nadi 80x/menit
pukul 13.30 wita, his 5x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung janin
140x/menit,nadi 80x/menit
Telah dilakukan observasi his, denyut jantung janin dan nadi tiap 30 menit.
 7. Pukul 13.40 wita, Menganjurkan keluarga untuk mengelus-elus bagian
bokong ibu saat terjadi his.
Suami mengelus-elus bagian bokong ibu, nyeri yang dirasakan ibu berkurang
saat dielus-elus.
8. Pukul 13.50 wita, Menyiapkan partus set dan heachting set. Partus set terdiri
dari: 2 pasang handscoon, 1 huah kateter, 2 buah klem arteri, 1 buah ½
koher, 1 gunting, tali pusat. Heachting set terdiri atas pinset anatomi, pinset
cirugis, needle holder/nald voeder, heachting nald/jarum suntik, gunting
operasi lurus, catgut kromik.
Alat sudah disiapkan.
9. Pukul 14.00 wita, Memantau tanda gejala kala II (Dorongan meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulvaa membuka), melakukan
pemeriksaan dalam, mengobservasi his, denyut jantung janin. VT kedua
keadaan vulva dan vagina normal, porsio tipis, pembukaan 10 cm, ketuban
sudah pecah, presentasi kepala, penurunan hodge IV, tidak ada
penumbungan, tidak ada molase, kesan panggul cukup (normal), pelepasan
lendir bercampur darah. Tekanan darah 110/80 MmHg, Pernapasan
20×/menit, Nadi 74 ×/menit, Suhu 36,5ºC, his 5 kali durasi 50 detik dalam 10
menit, DJJ 146×/menit.
Ibu merasa ingin mengedan, ingin buang air besar, vulva dan anus
membuka.
10. Pukul 14.05 wita, Mengajarkan ibu cara mengejan yang baik dan benar jika
ada kontraksi.
Ibu dapat melakukannya dengan baik dan benar.
11. Pukul 14.10 wita, Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam
partograf.
Pendokumentasian telah dilakukan.
VII. Evaluasi
Tanggal 14 Oktober 2021, Pukul 14.10 wita
Kala I fase aktif berlangsung normal ditandai dengan:
1. Pembukaan lengkap pukul 14.00 wita (berada disebelah kiri garis waspada).
VT (pemeriksaan dalam) vulva dan vagina normal, porsio tipis, pembukaan 10
cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala, penurunan hodge IV, tidak ada
penumbungan, tidak ada molase, kesan panggul cukup (normal), pelepasan
lendir bercampur darah.
2. Keadaan umum ibu dan janin baik ditandai dengan tanda-tanda vital ibu dalam
batas normal yaitu Tekanan darah 110/80 MmHg, Pernapasan 20×/menit, Nadi
74 ×/menit, Suhu 36,5ºC, his 5 kali durasi 50 detik dalam 10 menit, DJJ
146×/menit.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NY “Y”
INPARTU KALA I PASE AKTIF-KALA IV
DI PUSKESMAS BATUPANGA
14 OKTOBER 2021

No. register :
Tanggal masuk : 14 Oktober 2021 Pukul 09.20 Wita
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2020 Pukul 09.30 wita
Nama pengkaji : Liska Andriani
I. Identitas istri / suami
Nama : Ny “Y” / Tn “A”
Umur : 26 Tahun / 28 Tahun
Nikah : 1 kali (2 tahun)
Suku : Mandar / Mandar
Agama : : Islam / Islam
Pemdidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / petani
Alamat : kottar
A. Data subjektif
Ibu masuk puskesmas batupanga tanggal 14 oktober 2021 pukul 09.30 wita,
dengan keluhan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan
darah dari jalan lahir sejak tanggal 13 oktober 2021 pukul 23.00 wita,
GIP0A0, HPHT tanggal 14 Januari 2021, HTP tanggal 21 Oktober 2021,
lingkar lengan atas 29,8 cm, tinggi badan 156 cm, berat badan 74 kg, tidak
ada riwayat penyakit yang diderita, tidak ada riwayat alargi obat-obatan dan
makanan, riwayat imunisasi TT2 selama hamil, ibu melakukan kunjungan
antenatal care 3 kali selama hamil
B. Data objektif
Keadaan umum baik, dan kesadaran composmentis.Tekanan darah 110/80
MmHg, Pernapasan 20×/menit, Nadi 74 ×/menit, Suhu 36,5ºC. Perut
membesar dengan arah memanjang, tampak linea nigra dan striae albican,
tidak ada bekas luka operasi, tidak ada cekungan pada perut, Leopold I
Teraba bulat, lunak, tidak melenting di fundus uteri (TFU 32 cm) 3 jbpst
Leopold II Teraba keras dan memanjang seperti papan disebelah kanan
serta teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri. Leopold III Teraba bulat,
keras, bagian terendah janin tidak dapat digoyangkan. Leopold IV: Divergen
 (2/5). Lingkar perut 103 cm, Taksiran Berat Janin: 3256 gram. DJJ terdengar
kuat dan jelas dengan frekuensi 146 ×/menit (Teratur), BagianTerendah:
Kepala, Kontraksi : interval 2-3 kali/menit, durasi 30-40” dalam 10’.
Tanggal 14 Oktober 2021, pukul 09.30 wita, VT pertama keadaan vulva dan
vagina normal, porsio tebal, pembukaan 8 cm, ketuban utuh, presentasi
kepala, penurunan Hodge II, tidak ada penumbungan, tidak ad molase,
kesan panggul cukup (normal), pelepasan lendir bercampur darah.
Tanggal 14 Oktober 2021, pukul 14.00 wita, VT kedua keadaan vulva dan
vagina normal, porsio tipis, pembukaan 10 cm, ketuban sudah pecah,
presentasi kepala, penurunan hodge IV, tidak ada penumbungan, tidak ada
molase, kesan panggul cukup (normal), pelepasan lendir bercampur darah.
Ekstremitas simetris antara kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada varises, reflex patella (+)
C. Anallisa
GIP0A0, gestasi 39 minggu, puka, presentasi kepala, bergerak dalam
panggul dan kala I fase aktif
D. Penatalaksanaan
1. Pukul 09.30 wita, Menjelaskan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan kepada ibu dan keluarga. Tekanan darah 110/80 MmHg,
Pernapasan 20×/menit, Nadi 74 ×/menit, Suhu 36,5ºC, VT pertama:
keadaan vulva dan vagina normal, porsio tebal, pembukaan 8 cm,
ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan Hodge II, tidak ada
penumbungan, tidak ad molase, kesan panggul cukup (normal),
pelepasan lendir bercampur darah, his 2-3 kali durasi 30-40 detik dalam
10 menit, DJJ 146×/menit.
Ibu dan keluarga mengerti dan memahami.
2. Pukul 09.35 wita, Memberikan dukungan kepada ibu dengan member
semangat pada ibu “ibu semangat ya, ibu pasti bisa melewati semuanya
dengan normal”.
Ibu tampak semangat menjalani proses persalinan.
3. Pukul 09.40 wita, Mengajarkan ibu teknik relaksasi ketika ada his yaitu
dengan bernafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya
melalui mulut.
Ibu melakukan relaksasi yang dianjurkan.
4. Pukul 09.50 wita, Menganjurkan ibu minum air putih, susu dan makan
sedikit sedikit.
Ibu makan nasi 2 sendok dan sesekali minum air putih dan susu
5. Pukul 09.55 wita, Menganjurkan ibu posisi yang nyaman, seperti
berbaring miring atau berjalan-jalan.
Ibu memilih berjalan jalan.
6. Pukul 10.00 wiita, Mengobservasi his, denyut jantung janin dan nadi ibu
setiap 30 menit.
Pukul 10.00 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 45 detik, denyut jantung
janin 140x/menit,nadi 80x/menit
pukul 10.30 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 48 detik, denyut jantung
janin 130x/menit,nadi 80x/menit
pukul 11.00 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung
janin 136x/menit,nadi 78x/menit
pukul 11.30 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung
janin 140x/menit,nadi 78x/menit
pukul 12.00 wita, his 4x dalam 10 menit durasi 48 detik, denyut jantung
janin 138x/menit,nadi 78x/menit.
pukul 12.30 wita, his 5x dalam 10 menit durasi 48 detik, denyut jantung
janin 138x/menit,nadi 78x/menit.
pukul 13.00 wita, his 5x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung
janin 140x/menit,nadi 80x/menit
pukul 13.30 wita, his 5x dalam 10 menit durasi 50 detik, denyut jantung
janin 140x/menit,nadi 80x/menit
Telah dilakukan observasi his, denyut jantung janin dan nadi tiap 30
menit.
7. Pukul 13.40 wita, Menganjurkan keluarga untuk mengelus-elus bagian
bokong ibu saat terjadi his.
Suami mengelus-elus bagian bokong ibu, nyeri yang dirasakan ibu
berkurang saat dielus-elus.
8. Pukul 13.50 wita, Menyiapkan partus set dan heachting set. Partus set
terdiri dari: 2 pasang handscoon, 1 huah kateter, 2 buah klem arteri, 1
buah ½ koher, 1 gunting, tali pusat. Heachting set terdiri atas pinset
anatomi, pinset cirugis, needle holder/nald voeder, heachting nald/jarum
suntik, gunting operasi lurus, catgut kromik.
Alat sudah disiapkan.
9. Pukul 14.00 wita, Memantau tanda gejala kala II (Dorongan meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulvaa membuka),
melakukan pemeriksaan dalam, mengobservasi his, denyut jantung janin.
VT kedua keadaan vulva dan vagina normal, porsio tipis, pembukaan 10
 cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala, penurunan hodge IV, tidak
ada penumbungan, tidak ada molase, kesan panggul cukup (normal),
pelepasan lendir bercampur darah. Tekanan darah 110/80 MmHg,
Pernapasan 20×/menit, Nadi 74 ×/menit, Suhu 36,5ºC, his 5 kali durasi 50
detik dalam 10 menit, DJJ 146×/menit.
Ibu merasa ingin mengedan, ingin buang air besar, vulva dan anus
membuka.
10. Pukul 14.05 wita, Mengajarkan ibu cara mengejan yang baik dan benar
jika ada kontraksi.
Ibu dapat melakukannya dengan baik dan benar.
11. Pukul 14.10 wita, Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam
partograf.
Pendokumentasian telah dilakukan.

KALA II
A. Data Subjektif (S)
Mengeluh sakitnya bertambah, merasa ingin buang air besar dan ada dorongan kuat
untuk mengejan.
B. Data Objektif (O)
Tanggal 14 Oktober 2021, pukul 14.00 wita, VT kedua keadaan vulva dan vagina
normal, porsio tipis, pembukaan 10 cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala,
penurunan hodge IV, tidak ada penumbungan, tidak ada molase, kesan panggul
cukup (normal), pelepasan lendir bercampur darah. Tekanan darah 110/80 MmHg,
Pernapasan 20×/menit, Nadi 74 ×/menit, Suhu 36,5ºC, his 5 kali durasi 50 detik
dalam 10 menit, DJJ 146×/menit.
C. Analisa (A)
Berlangsungnya kala II, dan keadaan ibu baik.
D. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 13.40 Wita melihat adanya tanda persalinan kala II
Hasil: ibu mengerti dan paham dengan keadaannya
2. Pukul 13.43 wita memastikan kelengkapan alat partus termasuk mematahkan
ampul oksitosin.
Hasil: alat partus lengkap, oksitosin 10 IV /IM
3. Pukul 13.46 wita memakai celemek plastik/APD
4. Pukul 13.50 wita memastikan tangan tidak memakai perhiasan, lalu cuci Tangan
dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan
5. Pukul 13.53 Wita memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan. Digunakan
untuk periksa dalam
6. Pukul 13.56 Wita mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan kanan isi
dengan oksitosin dan letakkan kembali kewadah partus set.
7. Pukul 13.58 wita membersihkan mulai dari perineum menggunakan kapas DTT
dengan gerakan dari vulva keperinium
8. Pukul 14.00 Wita melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan
sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah
9. Pukul 14.05 wita Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam
larutan clorin 0,5 % membuka sarung tangan dengan keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan clonrin 0,5%
10. Pukul 14.10 Wita memastikan detak jantung janin setelah Kontraksi uterus
selesai pastikan djj dalam batas normal
11. Pukul 14.15 wita memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap keadaan janin
baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his, bila ia sudah merasa ingin
meneran.
12. Pukul 14.20 Wita meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran.
13. Pukul 14.25 Wita melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran
14. Pukul 14.30 wita saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm
memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
15. Pukul 14.35 wita mengambil kain bersih melipat 1/3 bagian dan meletakkannya
dibawah bokong ibu
16. Pukul 14.40 Wita membuka tutup partus set
17. Pukul 14.45 Wita memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Pukul 14.50 wita saat sub oksiput tampak dibawah simpisis tangan kanan
melindungi perinium dengan diatas lipatan kain dibawah bokong, sementara
tangan kiri menahan puncak agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat
lahir.
19. Pukul 15.00 Wita menggunakan kasa/kain untuk membersihkan muka janin dari
lendir dan darah
20. Pukul 15.05 Wita memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Pukul 15.15 wita menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi
luar secara spontan
 22. Pukul 15.20 wita setelah janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua tangan
telapak tangan biparietal kepala janin, tarik secara hati-hati keatas sampai lahir
bahu posterior
23. Pukul 15.30 Wita setelah bahu lahir tangan kanan menyangga kepala leher dan
bahu janin posterior dengan posisi ibu jari pada leher bagian bawah kepala dan
keempat jari pada bahu dan dada sementara tangan kiri memegang lengan dan
bahu janin kebagian anterior saat badan dan lengan lahir
24. Pukul 15.40 Wita setelah badan dan lengan lahir tangan kiri menyusuri pinggang
kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah
(selipkan jari telunjuk tangan diri diantara kedua lutut janin.
25. Pukul 16.15 Wita setelah seluruh badan bayi lahir, pegang bayi bertumpu pada
lengan kanan sedemikian rupa sehingga bayi menghadap ke arah penolong.Nilai
bayi, kemudian letakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah
dari badan (bila tali pusat terlalu pendek letakkan bayi ditempat yang
memungkinkan). Bayi lahir pukul 16.15 wita, , bayi langsung menangis, jenis
kelamin laki-laki, bergerak aktif, berat badan bayi 3300 gram, panjang badan 46
cm, lingkar kepala 32 cm, dan lingkar dada 33 cm

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN SEGERA BAYI BARU LAHIR

Data Subjektif (S) -
Data Objektif (O)
Bayi lahir pukul 16.15 wita, , bayi langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, bergerak
aktif, berat badan bayi 3300 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 32 cm, dan
lingkar dada 33 cm.
Analisa (A)
Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, spontan dengan presentasi belakang
kepala.

Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 16.15 wita, Mengisap lendir dari mulut kemudian hidung
Bayi sudah dikeringkan.
2. Pukul 16.16 wita, Mengeringkan bayi dengan kain bersih dan kering.
Lendir dari mulut dan hidung bayi sudah dihisap.
3. Pukul 16.17 wita, Menjepit tali pusat dengan menggunakan penjepit tali pusat
kemudian memotong tali pusat.
Tali pusat sudah dijepit dan dipotong.
4. Pukul 16.17 wita, Melakukan Inisiasi Menyusui Diini (IMD) dengan meletakkan bayi
diatas dada ibu dalam keadaan telanjang, kemudian ditutup dengan selimut.
Bayi berhasil mendapatkan putting susu ibu.

KALA III
Data Subjektif : -
Data Objektif : -
Bayi lahir Pukul 16.15 wita , Nampak tali pusat di vulva dan adanya pelepasan darah
±100 cc
Analisa
Perlangsungan kala III
Penatalaksanaan
26. Pukul 16.15 wita segera mengeringkan bayi membungkus kepala dan Telapak
tangan
27. Pukul 16.16 wita menjepit tali pusat menggunakan klem, kira-kira 3-5 cm dari
umbilicus bayi meletakkan urutan tali pusat ke arah ibu
dan memasang klem pertama
28. Pukul 16.16 wita memegang tali pusat diantara dua klem menggunakan Tangan kiri
dengan perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong talipusat diantara kedua klem
29. Pukul 16.16 wita Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan Bersih,
membungkus bayi hingga kepala
30. Pukul 16.17 wita Memberikan bayi ke ibu untuk dilakukan iMD
31. Pukul 16.17 wita, Memeriksa fundus uteri, memastikan kehamilan Tunggal
32. Pukul 16.17 wita Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik
33. Pukul 16.18 wita Menyuntikkan oksitosin 10 unit Secara IM pada bagian luar paha
kanan1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa
tidak mengenai pembuluh darah
34. Pukul 16.18 Wita memindahkan klem pada tali pusat Sehingga bergerak 5-10 cm
dari vulva
35. Pukul 16.18 Wita meletakkan tangan kiri diatas simpisis menahan bagian bawah
uterus. sementara tangan kananmemegang tali pusat menggunakan klem atau kain
kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
36. Pukul 16.19 Wita saat kontraksi memegang tali pusat dengan tangan kanan
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso cranial
37. Pukul 16.19 wita jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat bertambah
panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta minta ibu untuk meneran sedikit
 sementara tangan kanan mengarah kan tali pusat kearah bawah kemudian keatas
sesuai dengan kurva jalan lahir sehingga plasenta tampak pada vulva
38. Pukul 16.20 Wita setelah plasenta tampak divulva, teruskan mengeluarkan plasenta
dengan hati-hati pegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran
searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mengecek
kelengkapan selaput ketuban.
Plasenta lahir lengkap pukul 16.20 wita
39. Pukul 16.21 Wita masase pada fundus uteri dengan meletakkan telapak telapak
tangan difundus dan lakukan dengan gerakan melingkar demgam lembut hingga
uterus berkontraksi ( fundus teraba keras).
40. Pukul 16.22 Wita sambil tangan kiri melakukan massase pada fundus uteri. Periksa
bagian material dan bagian detak plasenta dengan tanga kanan untuk memastikan
bahwa seluruh kotiledon dan selaput plasentatelah lahir dan memasukkan kedalam
kantong plastik yang tersedia
41. Pukul 16.24 wita memeriksa apakah ada robekan pada introtus vagina dan perinium
yang menimbulkan perdarahan, segera lakukan penjahitan

KALA IV
Data Subjektif
Ibu merasa lelah
Data Objektif
Plasenta lahir pukul 16.20 wita, perdarahan ±150 cc, Uterus berkontraksi dengan
baik, teraba bulat dan keras, plasenta lahir lengkap dengan kotiledon dan selaputnya,
TFU 1 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong.
Analisa
Berlangsungnya kala IV
Penatalaksanaan
42. Pukul 16.30 Wita memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda Perdarahan
pervagina kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong kurang lebih 10cc.
43. Pukul 16.31 wita membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah didalam larutan
clorin 0,5% kemudian bilas dengan air DTT
44. Pukul 16.33 Wita mengajarkan ibu / keluarga cara melakukan massase uterus dan
menilai kontraksi.
45. Pukul 16.35 Wita mengevaluasi jumlah kehilangan darah.
46. Pukul 16.36 Wita memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum baik
47. Pukul 16.37 Wita pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik, pernapasan 142×/m, Suhu 36,5°c
48. Pukul 16.38 wita rendam semua peralatan bekas Pakai dalam larutan clorin 0,5%
49. Pukul 16.40 Wita buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat yang sesuai
50. Pukul 16.41 wita membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT bantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering
51. Pukul 16.44 Wita membantu ibu memberikan ASI, menganjurkan keluarga memberi
ibu makan dan minum.
52. Pukul 16.45 Wita dekontaminasi tempat bersalin
53. Pukul 16.47 Wita celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan clorin 0,5%
lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit
54. Pukul 16. 48 Wita mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
keringkan tangan menggunakan handuk kering dan bersih.
55. Pukul 16.50 wita bersihkan ibu dengan menggunakan sabun dan air.
56. Pukul 16.52 Wita memberikan salep mata dan VIT K1 0,1 mg/dl secara im
57. Pukul 16.54 Wita setelah satu jam pemberian Vit K1 berikan suntikan Hb0 di paha
kanan dosis 0,5cc pada 1/3 anterior lateral.
58. Pukul 16.56 wita lepaskan sarung tangan terbalik dalam larutan clorin 0,5%.
59. Pukul 16.58 wita cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan
satu dengan handuk kering dan bersih.
60. Melengkapi Partograf, pantau tanda-tanda vilal 2 jam post partum