ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL NY “R”

INPARTU KALA I FASE AKTIF - IV

DI PKM TOPORE KAB,MAMUJU
TANGGAL 22 NOVEMBER 2020

A. Identifikasi Data Dasar

No. Register : F-11-0037
Tanggal kunjunagan : 22 November 2020, Pukul : 12.10 wita
Tanggal pengkajian : 22 November 2020, Pukul : 12.30 wita
Ruangan : INC
Nama Pengkaji : Pirawati
1. Identitas istri/suami
Nama : Ny “R” / Tn “M”
Umur : 22 tahun / 40 tahun
Nikah/lamanya : 1 Kali / ± 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Toabo,wanua Baru
2. Riwayat persalinan sekarang
Ibu masuk Puskesmas tanggal 22 November 2020, Pukul : 12.10 wita dengan
keluhan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir sejak pukul
20.00 wita dan pengeluaran darah pada pukul 06.00 wita dari jalan lahir, sifatnya
nyeri dan hilang timbul, serta ibu mengatasi nyeri dengan mengelus-elus
pinggang.
3. Tinjauan Buku KIA
GllP0A0, HPHT tanggal 22 Februari 2020, taksiran persalinan 29 November 2020,
lingkar lengan atas 24 cm, tinggi badan 150 cm, golongan darah B, tidak ada
riwayat penyakit yang diderita, tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
4. Riwayat reproduksi
Menarche 14 tahun, siklus 28 hari dan teratur, lamanya 5-7 hari volume 3 kali
ganti pembalut setiap hari, ibu biasa nyeri perut saat haid tetapi tidak
mengganggu aktifitas sehari-hari.
5. Data Psikososial, Spiritual dan Ekonomi
1. Ini kehamilan yang direncanakan ibu dan suami
2. Ibu dan keluarga cemas menantikan kelahiran bayinya
3. Hubungan ibu suami dan keluarga baik
4. Suami dan keluarga mendukung dan menyambut baik kelahiran bayi
5. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
6. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar ibu dan bayi selamat dalam persalinan
7. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS.
6. Pengetahuan Ibu
Ibu belum mengetahui cara mengedan yang baik dan teknik relaksasi dengan
benar.
7. Pola kebutuhan sehari-hari
1. Nutrisi
makan sedikit-sedikit, banyaknya 3 sendok, jenis makanan : nasi, ikan. Minum
4-5 gelas air putih.
2. Personal hygiene
Mandi terakhir 1 hari, keramas terakhir 1 kali , sikat gigi dan ganti pakaian 1
kali.
3. Pola istirahat
Tidur malam 7 jam dan terbangun pada pukul 04.50 wita karena adanya
kontraksi.
4. Eliminasi
Buang air besar tidak ada dan Buang air kecil 3-4 kali pada pukul 09.00 Wita
8. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmetis.
2. Tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,9°c,
pernapasan 20 x/menit.
3. Kepala : rambut tampak bersih dan tidak ada nyeri tekan dan benjolan
4. Wajah : tidak ada pembengkakan, konjungtiva merah muda, sclera putih,
tidak ada polip pada hidung, telinga simetris serta fungsi pendengaran
normal.
5. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, kalenjar tyroid, dan kalenjar
limfe.
6. Dada : payudara simetris, putting susu menonjol tidak ada benjolan dan nyeri
tekan serta tidak ada gangguan pernapasan.
7. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tonus otot perut tegang nampak
linea nigra dan striae albicans.
Palpasi Leopold
a. Leopold I : teraba lunak bulat dan tidak melenting dibagian fundus
menandakan bokong, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xipoideus,
(33 cm)
b. Leopold II : teraba keras dan datar seperti papan disebelah kanan perut
ibu.
c. Leopold III : teraba bagian besar, keras, bulat dan melenting pada daerah
simphysis menandakan kepala.
d. Leopold IV : jari tangan tidak saling bersentuhan yang menandakan
bergerak dalam panggul.
e. Denyut jantung janin terdengar kuat dan jelas pada bagian perut sebelah
kanan dengan frekuensi 140 x/menit.
f. Taksiran berat janin : 30-11x165 = 2,945 gram
g. His : 3x dalam 10 menit durasi 30-40 detik dalam 10 menit.
8. Ekstremitas : tidak ada oedema dan varices.
9. Vulva : pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir.
10. Pemeriksaan dalam pukul 12.30 wita
a. Vulva dan vagina : normal
b. Portio : Tebal
c. Pembukaan : 4 cm
d. Ketuban : utuh
e. Presentasi : kepala
f. Penurunan : Hodge III
g. Moulage : tidak ada
h. Penumbungan : tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah
B. Identifikasi Diagnosa / Masalah Actual
GllP0A0,Usia Kehamilan 39 Minggu , punggung kanan, presentasi kepala,
bergerak dalam panggul, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif dilatasi
( berlangsung cepar ), keadaan ibu dan jani baik.
1. GllP0A0
DS : ini kehamilan ke dua
DO : nampak linea nigra dan striae albicans
Analisa dan interpretasi data
Pembesaran rahim saat hamil menimbulkan peregangan yang
menyebabkan robekan selaput elastis dibawah kulit sehingga timbul
garis-garis yang disebut striae albicans. Pada banyak perempuan kulit
digaris pertengahan perut nya (linea alba) akan berubah menjadi hitam
keCoklatan yang disebut dengan linea nigra. (Sarwono Prawihardjo
2014).
2. Usia Kehamilan 39 minggu
DS : HPHT tanggal 22 Februari 2020
DO: Tanggal pengkajian 22. November 2020 pukul 12.30 wita, taksiran persalinan
tanggal 28 Juni 2019, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xipoideus, (33
cm).
Analisa dan interpretasi data
Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 22 Februari 2020 sampai dengan
tanggal pengkajian tanggal 22 November 2020, maka didapatkan gestasi 39
minggu (Asuhan Kehamilan 1).
3. Punggung kanan
DS : janin bergerak lebih dominan disebelah kiri perut
DO : denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur disebelah kanan perut
ibu.
Analisa dan interpretasi data
Denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat serta teratur pada sisi kanan perut
ibu. Palpasi Leopold II pada perut sebelah kanan teraba tekanan besar, keras dan
lebar seperti papan yang menandakan punggung berada disebelah kanan.
( aiyeyeh ruchia 2013 )
4. Presentase kepala
DS : -
DO : Leopold I teraba bokong, Leopold III teraba bagian besar keras dan
melenting yang menandakan kepala.
Analisa dan interpretasi
Palpasi Leopold I teraba bundar, lunak dan tidak melenting di bagian fundus
menandakan bokong, palpasi Leopold III teraba keras, bulat dan melenting pada
daerah shymphisis menandakan presentasi kepala. (Ai Nurasiah. Dkk, 2012 )
5. Bergerak dalam panggul
DS : -
DO: palpasi Leopold IV jari tangan pemeriksa tidak bersentuhan dan tidak bisa
digerakan lagi (divergent), pemeriksaan dalam hodge III Analisa dan interpretasi
data
Penurunan kepala janin dengan hitungan perlimaan, bagian kepala janin yang
bisa dipalpasi diatas shimphysis pubis dan pemeriksaan dalam hodge I-IV.
Penurunan kepala dan pemeriksaan dalam hodge III jika bagian kepala sulit
digerakan dan bagian terbesar kepala janin sudah masuk rongga panggul. (Ai
Nurasiah, dkk 2012)
6. Tunggal
DS : pergerakan janin kuat disebelah kanan perut ibu.
DO : denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 140 x/menit,
leopold III : teraba bagian besar janin yaitu kepala diatas simphysis dan bokong di
bawah prosesus xipoideus.
Analisa dan interpretasi data
Terabanya dua bagian besar janin yaitu bokong dan kepala, denyut jantung janin
terdengar jelas dan kuat disebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 142x/menit,
menandakan kehamilan tunggal, (Sarwono Prawirohardjo 2012).
7. Hidup
DS : pergerakan janin dirasakan disebelah kiri perut ibu
DO : denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi
142 x/menit.
Analisa dan interpretasi data
 Dengan adanya pergerakan janin yang dirasakan ibu, dan denyut jantung janin
terdengar dengan frekuensi 120-160 x/menit menandakan janin hidup. (Ilmu
Kebidanan, 2011)
8. Inpartu kala I fase aktif
DS : nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir Dan darah.
DO : hasil pemeriksaan dalam pukul 12.30 wita, yaitu vulva vagina normal, portio
lunak dan tipis, pembukaan 4 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan
hodge III, molage tidak ada, penumbungan tidak ada, kesan panggul normal
pelepasan lendir dan darah.
Analisa dan interpretasi data
Fase aktif merupakan pembukaan serviks mulai dari 4 cm sampai lengkap (10
cm) [ CITATION Bid18 \l 1057 ]
9. Keadaan ibu baik
DS : -
DO : keadaan umum baik, kesadaran komposmetis, tanda-tanda vital : tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,9ºC, pernapasan 20 x/menit.
Analisa dan interpretasi data
Tidak ada keluhan, keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam batas normal
serta tidak pucat dan denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat dan teratur
menandakan keadaan ibu baik. (Sarwono Prawirohardjo. 2014)
10. Keadaan janin baik
DS : Janin bergerak kuat disebelah kanan perut ibu
DO : Denyut jantung janin terdengar kuat, jelas dan teratur disebelah kanan perut
ibu dengan frekuensi 140 x/menit, menandakan keadaan janin baik.
Analisa dan interpretasi data
Ibu merasakan pergerakan janin disisi kanan perut ibu, Denyut jantung terdengar
kuat dan jelas pada sebelah kanan perut ibu, hal ini menandakan kondisi janin
baik. (Sarwono Prawirohardjo, 2011). Nilai denyut jantung janin normal antara
120-140x/menit. (Sarwono Prawirohardjo, 2014)
C. Identifikasi diagnose / masalah potensial
Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.
D. Tindakan segera / Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera atau
kolaborasi.
E. Rencana tindakan
1. Tujuan
a. Keadaan ibu dan janin baik
b. Persalinan berlangsung normal
2. Kriteria
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah normal sistole 90-130 mmHg (peningkatan tidak ≥ 30 mmHg),
normal diastole 60-90 mmHg (peningkatan tidak ≥ 15 mmHg).
b. Nadi : 60-80 x/menit, pernapasan 24 x/menit, suhu 36,5-37,5 ºC.
c. Denyut jantung janin 120-160 x/menit
d. Kala I fase laten tidak lebih dari 8 jam
e. Kala I fase aktif tidak lebih dari 6 jam
f. Kala II berlangsung tidak lebih dari 2 jam
g. Kala III berlangsung tidak lebih dari 30 menit, plasenta lahir lengkap
h. Kala IV kontraksi uterus baik, tidak terjadi perdarahan
3. Intervensi
a. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga serta asuhan yang akan
diberikan
Rasional: agar ibu mengetahui keadaannya saat ini dari hasil pemeriksaan,
keadaan ibu dan janin baik merupakan keadaan dimana ibu sadar
sepenuhnya, serta didukung dengan tanda-tanda vital ibu dan janin dalam
batas normal yaitu tekanan darah : 120/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu
36,9ºC, penapasan 20 x/ menit, dan denyut jantung janin 140 x/menit.
b. Berikan dukungan emosional pada ibu
Rasional : dukungan emosional merupakan dukungan berupa kehangatan,
kepedulian maupun ungkapan empati yang akan menimbulkan keyakinan
bahwa ibu merasa dicintai dan diperhatikan oleh tenaga kesehatan dan
keluarga yang pada akhirnya dapat berpengaruh kepada keberhasilan.
 c. Ajarkan ibu teknik relaksasi ketika His dengan cara menarik nafas melalui
hidung dan menghembuskannya lewat mulut.
Rasional : relaksasi merupakan suatu cara untuk melupakan sejenak
kecemasan-kecemasan atau mengistirahatkan pikran, dengan cara
menyalurkan kelebihan energi atau ketegangan (psikis) melalui suatu
kegiatan yang menyenangkan.
d. Fasilitasi pemenuhan nutrisi
Rasional : pemenuhan nutrisi dan (hidrasi) cairan merupakan faktor penting
selama proses persalinan untuk menjamin kecukupan energi dan
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit normal pada ibu dan
janin.
e. Fasilitasi ibu untuk memilih posisi yang aman dan nyaman yaitu posisi
miring pada saat berbaing dan jalan-jalan disekitar tempat tidur.
Rasional : posisi miring atau berjalan-jalan merupakan posisi yang baik
bagi ibu bersalin untuk mempercepat kala I pada persalinan dan
mengurangi rasa nyeri dan dapat membantu mempercepat penurunan
kepala bayi.
f. Observasi his, denyut jantung janin dan nadi ibu setiap 30 menit
Rasional : observasi denyut jantung janin dan denyut nadi ibu merupakan
suatu tindakan untuk mengevaluasi keadaan janin dan ibu. Observasi his
merupakan tindakan untuk memantau kontraksi uterus untuk mendeteksi
sedini mungkin adanya komplikasi sehingga dapat ditangani secepat
mungkin.
g. Fasilitasi keluarga untuk mengelus-elus bagian bokong ibu saat terjadi his.
Rasional : dengan mengelus bagian bokong saat terjadi kontraksi maka
akan membantu mengurangi rasa nyeri.
h. Lakukan vagina toucher 4 jam kemudian atau jika ada indikasi
Rasional : vagina toucher merupakan pemeriksaan yang di lakukan dengan
cara memasukan jari tangan kedalam vagina ibu bersalin dengan tujuan
untuk mengetahui kemajuan persalinan, serta mendeteksi adanya
komplikasi sehingga dapat ditangani secepat mungkin.
i. Ajarkan ibu cara mengejan yang baik bila pembukaan sudah lengkap
 Rasional : mengejan adalah mengadakan atau memberikan tekanan
didalam tubuh bagian bawah untuk mendorong bayi keluar dengan
menggunakan tenaga ibu sendiri.
j. Siapan partus set dan hecting set
Rasional : persipan partus set dan hecting set merupakan salah satu
prosedur pada asuhan persalinan sehingga asuhan persalinan yang di
berikan dapat berjalan lancar.
k. Pantau tanda dan gejala kala II
Rasional : dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan
vulva membuka merupakan tanda ibu sudah memasuki proses persalinan.
l. Dokementasikan hasil pemeriksaan pada partograf
Rasional : merupakan standarisasi dalam melaksanakan asuhan kebidanan
dan memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin sehingga
memudahkan dalam pengambilan keputusan klinik.
F. Implementasi
Tanggal 22 November 2020
1. Pukul 12.30 wita, menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan kepada ibu dan keluarga
Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,9 ºC,
pernafasan20x/menit,pemeriksaan dalam vagina toucher pembukaan 4 cm,
frekuensi his 3x durasi 30-40 detik, denyut jantung janin 140 x/menit,ketuban
utuh, portio tebal penumbungan tidak ada, moulage tidak ada, presentasi
kepala, kesan panggul nomal, pelepasan lender dan darah.
Ibu dan keluarga mengerti dan memahami
2. Pukul 13.30 wita, memberikan dukungan emosional kepada ibu
Ibu tampak bersemangat menjalani proses persalinan.
3. Pukul 14.00 wita, mengajarkan ibu teknik relaksasi ketika ada his yaitu dengan
bernafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya lewat mulut.
Ibu melakukan relaksasi yang diajarkan
4. Pukul 14.10 wita : memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ½ porsi
nasi dan 4-5 gelas air putih
5. Pukul 14.15 wita : memfasilitasi ibu untuk memilih posisi yang aman dan
nyaman.
Ibu memilih posisi miring dan berdiri
 6. Pukul 14.30 wita, mengobservasi his, denyut jantung janin dan nadi ibu setiap
30 menit, his 3x dalam 10 menit durasi 30-40 detik, denyut jantung janin 140
x/menit,tekanan Darah 120/70 mmhg,pernafasan 20x/menit, nadi 80x/menit
7. Pukul 15.10 wita,. memfasilitasi keluarga untuk mengelus-elus bagian bokong
ibu saat terjadi his, nyeri yang diasakan ibu berkurang saat dielus-elus.
8. Pukul 15.30 wita, menyiapkan partus set, alat sudah disiapkan
9. Pukul 16.00 wita, tanda gejala kala II, melakukan pemeriksaan dalam,
mengobservasi his, denyut jantung janin.
Vulva dan vagina normal, portio melepasa, pembukaan 8 cm, ketuban utuh,
presentasi kepala,punumbungan tidak ada, moulage tidak ada, kesan panggul
nomal, pelepasan lendir dan darah, denyut jantung janin 138 x/menit, his 4x
dalam 10 menit, durasi 40-45 detik, nadi 78 x/menit
10. Pukul 16.40 wita : menganjurkan ibu untuk meminum air putih dan air the
11. Pukul 17.00 wita mengobservasi his denyut jantung janin dan nadi ibu setiap
30 menit,his 5kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik,denyut jantung janin
140x/menit,nadi 80x/meniT
12. Pukul 17.20 wita ketuban pecah jernih
13. Pukul 17.25 wita , melakukan pemeriksaan dalam Vulva dan vagina normal,
portio melepasa, pembukaan lengkap 10 cm, ketuban pecah jerni presentasi
kepala dasar panggul,pelepasan lendir dan darah,penurunan kepala dasar
panggul,punumbungan tidak ada, moulage tidak ada, kesan panggul nomal,
denyut jantung janin 145 x/menit, his 5x dalam 10 menit, durasi 40-50 detik,
nadi 70 x/menit
14. Pukul 17.35 wita mengajarkan cara negejan yang baik dan benar
Ibu dapat melakukan yang baik dan benar
15. Pukul 18.13 wita bayi lahir dengan spontan
16. Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan pada patograf,
Patograf telah diisi
G. Evaluasi
Tanggal 22 November 2020,Pukul 12.30 wita
Keadaan umum ibu baik, kesadaran com
posmetis, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70mmHg, nadi 82 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,9 ºC, denyut jantung janin 140 x/menit,
pembukaan 10 cm pukul 17.25 wita, ketuban jernih, presentasi kepala,tidak ada
penumbungan dan moulage, kesan panggul normal
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
NY “R” INPARTU KALA I FASE AKTIF - IV
DI PUSKESMAS TOPORE KAB,MAMUJU
TANGGAL 22 NOVEMBER 2020

No. Register : F-11-0037

Tanggal kunjunagan: 22 November 2020, Pukul : 12.10 wita
Tanggal pengkajian : 22 November 2020, Pukul : 12.30 wita
Ruangan : INC
Nama Pengkaji : Pirawati
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny “R” / Tn “M”
Umur : 22 tahun / 40 tahun
Nikah/lamanya : 1 Kali / ± 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Toabo,wanua Baru

B. Data Subjektif (S)

Masuk di puskesmas tanggal 22 November 2020,Pukul 12.10 wita dengan
keluhan Nyeri perut tembus belakang di sertai pelepasan lendir sejak pukul
20.00 wita dan darah sejak 06.00 wita,hamil ke dua dan tidak pernah
keguguran,umur kehamilan cukup bulan HPHT 22 Februari 2020,gerak janin
aktif,tidak ada riwayat penyalkit yang di derita,tidak ada riwayat alergi makanan
dan Obat-obatan dan tidak ada luka bekas oprasi
C. Data Objektif (O)
HPHT tanggal 22 Februari 2020, taksiran persalinan 29 November 2020, usia
kehamilan 39 minggu, keadaan umum baik, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
82x/menit, suhu 36,9°C, pernafasan 20 x/menit.
Leopold I bokong (TFU 33 cm)
Leopold II punggung kanan
 Leopold III kepala
Leopold IV begerak dalam panggul
Denyut jantung janin 140 x/menit, his 5x dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
taksiran berat janin 33 x 92 = 2,944 gram
Hasil pemeriksaan dalam VT keadaann vulva dan vagina normal, portio lunak
dan tipis, pembukaan 8 cm, ketuban utuh, pesentasi kepala, penumbungan tidak
ada kesan pangggul normal, pelepasan lendir bercampur darah
D. Analisa (A)
GllP0A0,usia kehamilan 39 minggu ,punggung kanan, presentasi kepala,
bergerak dalam panggul, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu
dan janin baik.
E. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 22 November 2020
1. Pukul 12.30 wita, menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan kepada ibu dan keluarga Tekanan darah 120/70mmHg, nadi
82 x/menit, suhu 36,9 ºC, pernafasan20x/menit,pemeriksaan dalam vagina
toucher pembukaan 4 cm, frekuensi his 3x durasi 30-40 detik, denyut jantung
janin 140 x/menit,ketuban utuh, portio tebal penumbungan tidak ada, moulage
tidak ada, presentasi kepala, kesan panggul nomal, pelepasan lender dan
darah.
Ibu dan keluarga mengerti dan memahami
2. Pukul 13.30 wita, memberikan dukungan emosional kepada ibu
Ibu tampak bersemangat menjalani proses persalinan.
3. Pukul 14.00 wita, mengajarkan ibu teknik relaksasi ketika ada his yaitu
dengan bernafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya lewat
mulut.
Ibu melakukan relaksasi yang diajarkan
4. Pukul 14.10 wita : memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ½
porsi nasi dan 4-5 gelas air putih
5. Pukul 14.15 wita : memfasilitasi ibu untuk memilih posisi yang aman dan
nyaman.
Ibu memilih posisi miring dan berdiri
6. Pukul 14.30 wita, mengobservasi his, denyut jantung janin dan nadi ibu setiap
30 menit, his 3x dalam 10 menit durasi 30-40 detik, denyut jantung janin 140
x/menit, nadi 80x/menit
7. Pukul 15.10 wita,. memfasilitasi keluarga untuk mengelus-elus bagian bokong
ibu saat terjadi his, nyeri yang diasakan ibu berkurang saat dielus-elus.
8. Pukul 15.30 wita, menyiapkan partus set, alat sudah disiapkan
9. Pukul 16.00 wita, tanda gejala kala II, melakukan pemeriksaan dalam,
mengobservasi his, denyut jantung janin.
Vulva dan vagina normal, portio melepasa, pembukaan 8 cm, ketuban utuh,
kepala,punumbungan tidak ada, moulage tidak ada, kesan panggul nomal,
pelepasan lendir dan darah, denyut jantung janin 138 x/menit, his 4x dalam
10 menit, durasi 40-45 detik, nadi 78 x/menit
10. Pukul 16.40 wita : menganjurkan ibu untuk meminum air putih dan air the
11. Pukul 17.00 wita mengobservasi his denyut jantung janin dan nadi ibu setiap
30 menit,his 5kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik,denyut jantung janin
140x/menit,nadi 80x/menit
12. Pukul 17.20 wita ketuban pecah jernih
13. Pukul 17.25 wita , melakukan pemeriksaan dalam Vulva dan vagina normal,
portio melepasa, pembukaan lengkap 10 cm, ketuban pecah jerni presentasi
kepala dasar panggul,pelepasan lendir dan darah,penurunan kepala dasar
panggul,punumbungan tidak ada, moulage tidak ada, kesan panggul nomal,
denyut jantung janin 145 x/menit, his 5x dalam 10 menit, durasi 40-50 detik,
nadi 70 x/menit
14. Pukul 17.35 wita mengajarkan cara negejan yang baik dan benar
Ibu dapat melakukan yang baik dan benar
15. Pukul 18.13 wita bayi lahir dengan spontan
16. Pukul 18.15 wita plasenta lahir dan lengkap
17. Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan pada patograf,
Patograf telah diisi
Kala II
A. Data Subjektif ( S )
Ada dorongan yang kuat untuk mengejan, sakitnya betambah kuat dan tembus
belakang
B. Data Objektif ( O )
Keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah
120/70 mmHg, nadi 82 x/menit suhu 36,9 oC, pernafasan 20x/menit, kontraksi
uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 40-50 detik, denyut jantung janin 148
x/menit, pembukaan 10 cm, ketuban jernih,presentase kepala dasar
panggul,tidak ada moulage dan penumbungan,pelepasan lender dan darah, ada
dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus
membuka.
B. Analisa (A)
GllP0A0, gestasi 39 minggu,punggung kanan, presentasi kepala, bergerak
dalam panggul, tunggal, hidup, inpartu kala II dengan ketuban jernih, keadaan
ibu dan janin baik.
C. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 22 November 2020, pukul 13.30 wita
1. Mengimpormasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti dan memahami
2. Melihat dan menilai tanda gejala kala II seperti ibu memiliki dorongan yang
kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva anus
terbuka dan mendekatkan alat ke ibu, periksa kelengkapan alat dan obat-
obatan esensial seperti 2 buah klem, 2 buah gunting, 1 amnion hok, 1 pasang
handscoon, penjepit tali pusat, delee, spuit 3 cc, dan oxytosin 10 ui/im dan
alat hecting set seperti 1 pinset, 1 neodle houlder, catgut, kassa steril, spuit 3
cc dan lidocain.
3. Pakai Celemek
Memakai celemek sebelum melakukan tindakan
4. Lepaskan semua perhiasan dan simpan, cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir lalu keringkan
Membuka semua perhiasan dan di simpan,mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih dan kering.
5. Pakai sarung tangan DTT pada salah satu tangan yang digunakanuntuk
pemeriksaan dalam.
Memakai sarung tangan DTT pada salah satu tangan untuk melakukan
pemeriksaan dalam (Vagina Toucher).
6. Masukkan oxytosin kedalam spoit( gunakan tangan yang mmakai sarung
tangan DTT.
Memasukkan oxytosin ke dalam spoid (menggunakan tangan yang memakai
sarung tangan DTT dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada jarum suntik).
7. Bersihkan vulva dan vagina dengan kapas/ kasa yang dibasahi air DTT .
Membersihkan vulva dan vagina dengan kapas/kasa yang di basahi air DTT
dengan hati-hati dari arah anterior keposterior.
8. Lakukan pemeriksaan dalam (Vagina toucher)
Melakukan pemeriksaan dalam untuk memantau persalinan
VT tanggal 22 November 2020 pukul 17.25 wita vulva dan vagina : normal,
portio tebal pembukaan 10 Cm, ketuban jernih, presentasi kepala tidak ada
moulage,tidak ada penumbungan, kesan panggul normal, pelepasan lendir
dan darah.
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan kedalam larutan
klorin 0,5 % lepaskan dalam keadaan terbalik
Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5 %, buka sarung tangan
secara terbalik dan rendam selama 10 menit.
10. Dengarkan DJJ setelah kontraksi
Memeriksa DJJ dengan menggunakn dopler setelah kontraksi berakhir
selama 1 menit, DJJ 148 x/menit.
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin dalam keadaan
baik.
Menyampaikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik-baik saja.
12. memfasilitasi keluarga untuk membantu mengambil posisi ibu meneran
Meminta keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi meneran dengan
posisi setengan duduk (dorsal recumbent).
13. Lakukan bimbingan meneran saat ibu ingn meneran atau timbul kontraksi
yang kuat.
 Membimbing ibu meneran saat ibu ingin meneran saat timbul kontraksi yang
kuat /His.
14. menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman
15. Letakan handuk bersih untuk mengeringkan bayi di atas perut ibu jika kepala
sudah membuka vulva dengan diameter 5-6.
16. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 di bagian bawah bokong ibu.
17. peralatan dan bahan : Membuka tutup partus set dan periksa alat apakah
sudah lengkap dan siap digunakan
18. Pakai sarung DTT pada kedua tangan
Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan untuk melakukan
pertolongan
19. Lindungi perineum dengan satu tangan yang di lapisi kain dan tangan yang
satu lagi menahan kepala bayi untuk mencegah terjadinya defleksi dan
membantu lahirnya kepala.
20. Periksa adanya lilitan tali pusat bayi.
21. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22. Pegang kepala bayi biparietal, anjurka ibu untuk melahirkan bahu depan
dengan gerakan ke atas untuk melahirkan bahu belakang
Memegang kepala bayi secara biparietal dengan lembut mengarahkan ke
arah bawah lalu ke atas hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis
dan melahirkan bahu belakang.
23. Geser tangan ke bawah arah perineum ibu untuk menelusuri dan pegang
lengan dan siku atas
24. Penelusuran tangan berlanjut untuk melahirkan punggung, bokong, dengan
memegang kaki bayi.
25. Nilai pernafasan,warna kulit dan tonus otot bayi dengan cepat dan
meletakkan bayi di atas perut ibu
Menilai pernafasan,warna kulit dan tonus otot kemudian meletakkan bayi di
atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari badan bayi
Tidak terjadi sumbatan jalan nafas,menangis spontan,tonus otot positif (+)
bayi lahir tanggal 22 November 2020 pukul 18.13 wita Jenis kelamin
perempuan
26. Letakan bayi di atas handuk kering serta bungkus bayi.
Kala III
A. Data Subjektif ( S )
Ibu senang dengan kelahiran bayinya, mules pada perut dan nyeri pada jalan
lahir
B. Data Objektif ( O )
Bayi lahir spontan pukul 18.30 wita, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras,
TFU setinggi pusat, tidak adaa janin kedua dan tali pusat bertambah panjang di
sertai semburan darah tiba-tiba.
C. Analisa ( A )
P1A0, kala III
D. Penatalaksanaan ( P )
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti dan memahami.
2. Periksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal dan beritahu ibu akan
disuntik oxytosin.
3. Dalam satu menit lahir bayi, suntik oxytosin 10 unit (IM) 1/3 distal lateral paha
4. Setelah dua menit lahir bayi, pegang tali pusat dengan satu tangan sekitar 5
cm dari pusat bayi kemudian jari telunjuk dan jari tengah lain menjepit tali
pusat bayi dan geser hingga 3 cm dari pusat bayi dan klem tali pusat pada
titik tersebut.
5. Potong tali pusat dan ikat tali pusat.
6. Letakan bayi di dada ibu untuk kontak kulit ibu dan bayi usahakan kepala bayi
berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting susu
atau areola mammae ibu
7. pindahkan klem hingga 5-10 cm dari vulva.
8. Meletakan satu tangan di atas kain pada perut ibu (di atas simpisis) untuk
mendeteksi kontraksi tangan lain memegang klem untuk meregangkan tali
pusat.
9. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat ke arah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorsal kranial)
dan hati-hati untuk mencegah inversio uteri.
10. Setelah placenta terlepas, minta ibu untuk sedikit meneran untuk menarik tali
pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas mengikuti kurva jalan lahir
sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
 11. Setelah plasenta lahir lakukan masame uterus dengan meletakkan tangan di
fundus dan lakukan masase dengan gerakan tangan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi
12. Periksa bagian maternal dan bagian fetal untuk memastikan placenta lahir
lengkap.
13. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perinium, lakukan penjahitan
bila terjadi laserasi
Kala IV
A. Data Subjektif ( S )
Ibu lelah setelah melewati proses melahirkan, nyeri pada jalan lahir dan ibu
senang melahirkan normal
B. Data Objektif ( O )
Keadaan umum baik, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu
36,9°c, penafasan 20 x/menit, placenta lahir pukul 18.40 wita kala III
berlangsung + 2 menit, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras tinggi
fundus uteri 2 jari dibawah pusat, perdarahan + 100 cc.
C. Analisa ( A )
P1A0, Kala IV dengan nyeri pada jalan lahir
D. Penatalaksanaan ( P )
1. Menginfomasikan hasil pemeiksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti dan memahami.
2. Pastikan uterus berkontaksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam serta kandung kemih kosong
3. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai
kontraksi.
4. Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan.
5. Periksa nadi ibu dan kedaan ibu baik.
6. Pantau keadaan bayi dan Pastikan bayi bernafas dengan baik.
7. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5% untuk
dekontaminasi 10 menit, cuci dan bilas peralatan setelah dikontaminasi.
8. Buang bahan-bahan yang terkontaminas ke tempat sampah yang telah di
sediakan.
9. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan
cairan DTT.
10. Pastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu untuk memberikan ASI, anjurkan
keluarga untuk memberikan makan dan minum yang di inginkan.
11. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
12. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan clorin 0,5% balik bagian
dalam ke luar dan rendam dalam larutan clorin 0,5% + 10 menit.
13. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir bersih, kemudian
keringkan tangan denga tissue atau handuk bersih dan kering.
14. Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi.
Bayi dalam keadaan baik, tidak ada hambatan jalan nafas, berat badan 2944
gram, panjang badan : 50 cm, lingkar kepala : 34 cm,.
15. Setelah 1 jam pertama beri salf mata/tetes mata chloramphenicol, injeksi vit.k
1mg (IM) pada paha kiri bawah lateral.
16. Setelah 1 jam pemberian vit.K 1, berikan suntikan imunisasi Hb0 paha kanan
bawah lateral
17. Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam larutan Clorin
0,5% selama 10 menit.
18. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan.
19. Lengkapi patograf.