ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY “Y”

GIP0A0 GESTASI 38-40 MINGGU INPARTU KALA I FASE LATEN

DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RSUD POLEWALI
TANGGAL 23 DESEMBER 2021

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

No. Rekam Medik : 11-55-72
Tanggal Masuk RS : 23 Desember 2021 , Pukul 21.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2021, Pukul 21.05 Wita
Nama Pengkaji : Liska Andriani
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny”Y” / Tn”A”
Umur : 26 tahun / 28 tahun
Nikah : 1 kali (± 2 tahun)
Suku : Mandar / M
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Pekkabata
B. Alasan utama ibu masuk
Ibu masuk di RSUD polewali mandar dengan keluhan terdapat
pengeluaran air pervaginam.
C. Riwayat keluhan utama
Air yang keluar sedikit demi sedikit dan bertambah banyak hingga
sarung basah, berwarna jernih dan tidak berbau. Ibu adalah rujukan
dari puskesmas dengan keluhan ada keluar cairan berwarna jernih
pada tanggal 23 Desember 2021 (±4jam sebelum sampai ke rumah
sakit) satu sarung basah akibat cairan yang keluar, ibu tidak
merasakan mules atau nyeri perut tembus belakang. Riwayat
pemeriksaan di puskesmas yaitu his /kontraksi tidak ada, pembukaan
3 cm, dan riwayat pemeriksaan kertas lakmus di puskesmas positif
yaitu kertas lakmus berubah menjadi biru yang menandakan air
ketuban.
D. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur 14 tahun, Siklus : 28-30 hari,Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut setiap hari, tidak ada nyeri
perut saat haid riwayat
b. Riwayat ginekologi
Tidak ada penyakit ginekologi
E. Riwayat Kehamilan Sekarang
GI P0 A0,HPHT tanggal 07 Maret 2021 HTP tanggal 12 Desember
2021 kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran umur kehamilan
38 minggu 2 hari, Menurut ibu kehamilannya 9 bulan Ibu merasakan
pergerakan janinnya kuat di rasakan pada perut sebelah kanan dan
dirasakan sampai sekarang. Ibu memeriksakan kehamilannya
sebanyak 5 kali di puskesmas,Ibu mendapat suntikan imunisasi
Tetanus Toxoid (TT) sebanyak 1kali tidak ada riwayat penyakit di
derita ibu selama hamil tidak ada alergi obat-obatan maupun
makanan dan minuman
F. Riwayat Sosial Ekonomi, Psikososial Dan Spiritual
Suami yang bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari dalam keluarga,Hubungan ibu dan suami, keluarga maupun
tetangga baik.Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.Ibu
rajin beribadah dan berdoa untuk kelancaran persalinannya,persalinan
di tanggung oleh BPJS.
G.Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1) Riwayat nutrisi
Ibu makan nasi,sayur,ikan, tetap hanya sedikit dan lebih banyak
minum
2) Kebutuhan eliminasi
BAK : 5-7 kali sehari, ibu belum BAB (ibu terakhir BAB jam 15.30
wita.
3) Personal Hygine
 Ibu belum mandi dan sikat gigi (ibu terakhir mandi pukul 15.00 wita
) ibu ganti baju 1 kali dan ganti sarung 1 kali
4) Kebutuhan istirahat
Ibu selama masuk ke RSUD tidak pernah tidur
H. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum ibu baik,Kesadaran Composmentis, tanda-
tanda vital Tekanan darah 110/70 mmHg suhu 36,7˚C Nadi : 80
x/menit pernapasan 20 x/menit tinggi badan 154 cm Berat
badan sebelum hamil 50 kg Berat badan sekarang 69 kg
Lingkar lengan atas (lila) 27 cm
b. Pemeriksaan Fisik (Headto Toe)
1. Kepala bersih, tidak ada ketombe,rambut hitam dan lurus,
tidak ada massa, tidak mudah rontok, dan tidak ada nyeri
tekan
2. Wajah tidak pucat, tidak ada oedema pada wajah, ekspresi
wajah tampak meringis setiap kali bergerak..
3. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe
dan vena jugularis.
4. Payudara simetriks kiri dan kanan, putting susu
menonjol,tampak hyperpigmentasi areola mammae.
5. Abdomen tidak ada linea nigra dan striae gravidarum tidak
ada bekas luka operasi.Palpasi leopold I : 2 jrbpx, 31
cm,teraba bokong leopold II Puka leopold III teraba kepala
leopold IV BDP lingkar perut 98 cm tafsiran berat janin : 98 x
31 = 3038 gram teraba bagian janin saat palpasi denyut
jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur pada sebelah
kanan perut ibu dengan frekuensi 145 Kali / menit. his : 3 x
dalam 10 menit durasi 20-25 detik
6. Genetalia VT tanggal 23 desember 2021 pukul 21.15 wita
vulva dan vagina normal tidak ada oedema portio tebal
 pembukaan 3 cm air ketuban Jernih presentase kepala
hodge Il penumbungan tdak Ada molase tidak Ada kesan
Panggul normal pelepasan cairan ketuban berwarna jernih.
7. Ekstremitas simetris kiri dan kanan dan tidak ada odema
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
G1 P0 A0, Usia kehamilan 38 Minggu, punggung kanan, presentasi
kepala, bergerak dalam panggul, tunggal, hidup,intra uteri inpartu kala I
fase laten dengan KPD keadaan ibu dan janin baik
1. G1 P0 A0
DS : ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
DO : tampak linea nigra dan striae livide
Analisa dan interpretasi data
Pada abdomen ibu di temukan linea nigra yaitu garis pigmentasi dari
simpisis pubis sampai ke bagian atas fundus di garis tengah tubuh
kulit perut juga tampak seolah-olah retak-retak warnahnya berubah
agak hiperemik dan kebiruan di sebut livide ( kusmiyati &
wahyuningsih 2015 )
2. Usia Kehamilan 38 minggu
DS : HPHT tanggal 04 April 2021
DO: Tanggal pengkajian 23 desember 2021
Analisa dan interpretasi data
Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 04 April 2021 sampai
dengan tanggal pengkajian tanggal 23 Desember 2021, maka
didapatkan Usia Kehamilan 38 minggu ( kusmiyati dan
wahyuningsi 2015)
3. Punggung kanan.
DS : pergerakan Janin yang di rasakan ibu lebih kuat dan
dominan pada bagian kiri perut ibu
DO : Leopold II teraba lebar,keras seperti papan, DJJ terdengar
kuat dan jelas dengan frekuensi 145 kali/menit
Analisa dan interpretasi data
 Apabila kurang dari 120 x/menit disebut bradikardi sedangkan
lebih dari 160 x/menit di sebut tatikardi waspadai gawat janin DJJ
normal yaitu 120-160 x/menit ( kusmiyati dan wahyuningsi 2015)
4. Presentase kepala.
DS : Ibu merasa ada tekanan pada bagian atas perut.
DO : Leopold III teraba presentase kepala
Analisa Dan Interpretasi Data.
Pada pemeriksaan Leopold Ill teraba keras,bila di goyangkan ada
lentingan pertanda presentasi kepala (Diana 2019)
5. Bergerak Dalam Panggul
DS : -
DO: Palpasi Leopold IV jari tangan pemeriksa tidak bersentuhan,
tidak bisa digerakkan lagi (Divergen), pemeriksaan dalam hodge
III-IV atau perlimaan 1/5.
Analisa Dan Interpretasi Data
Nilai penurunan kepala janin dengan hitungan perlimaan bagian
kepala janin yang bisa dipalpasi diatas simpisis kepala dibagian
simfisis pubis (ditentukan oleh jumlah jari yang ditempatkan
dibagian kepala dibagian simpisis pubis). Penurunan kepala janin
adalah jika bagian terbawa janin telah memasuki rongga panggul
(Oktarina,2015).
6. Tunggal.
DS : Pergerakan janin paling sering di rasakan ibu di sebelah kiri
perut ibu
DO : palpasi leopold I teraba bokong DJJ terdengar jelas kuat dan
teratur dengan frekuensi 145x/menit.
Analisa Dan Interpretasi Data.
Pergerakan janin paling aktif di satu bagian tubuh saja pada
pemeriksaan palpasi teraba satu bagian bokong,punggung,dan
kepala DJJ hanya terdengar jelas,kuat dan teratur hanya di bagian
 kanan perut ibu saja dengan frekuensi 145 x/menit menandakan
janin tunggal ( winkgosastro 2014 )
7. Hidup.
DS : Pergerakan janin dirasakan sejak bulan Juli 2021
DO: Denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat dengan
frekuensi 145 x/menit.
Analisa Dan Interpretasi Data
Dengan adanya pergerakan janin yang dirasakan ibu, dan denyut
jantung janin terdengar dengan frekuensi 120-160 x/menit
menandakan janin hidup ( sarwono prawirohhardjo 200 hal 219 )
8. Intara uteri
Data subjektif : ibu merasakan janinnya bergerak dengan kuat dan
ibu tidak penah merasakan nyeri perut yang hebat selama
kehamilannya.
Data objektif : ibu tidak merasakan nyeri ketika di palpasi, TFU
sesuai umur kehamilan, pada palpasi leopold teraba bagianbagian
kecil pada janin.
Analisis dan interpretasi data
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, janin dapat diraba saat
palpasi serta tidak ada nyeri perut yang hebat dan tidak ada nyeri
tekan, hal ini menandakan kehamilan ibu interauterin
(prawirohardjo,2010).
9. Inpartu kala I fase laten dengan KPD
Data subjektif : Ibu mengatakan adanya pengeluaran air hingga
satu sarung basah.
Data objektif : Pengeluaran air pervaginam yang berwarna jernih,
ada verniks caseosa dan berbau amis, belum ada kontraksi.selain
itu, adapun hasil pemeriksaan lainnya : hasil pemeriksaan tes
valsava yaitu terdapat pengeluaran air ketuban dengan merembes.
Analisa dan interpretasi data:
 1. Adanya pengeluaran air pervaginam, jernih, dan terdapat
verniks caseosa dengan bau amis yang menandakan telah
terjadi pelepasan air ketuban (Fadhlun,2011:114).
2. Pemeriksaan tes valsava membuktikan bahwa terdapat
pengeluaran air ketuban (Fadhlun, 2011: 114).
3. KPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya, dimana
pada primipara pembukaan serviks kurang 3 cm, dan pada
multipara kurang dari 5 cm (Sepduwiana,2011:144
10. Keadaan ibu dan janin baik
DS : tidak ada keluhan
DO : keadaan umum baik, kesadaran komposmetis, tanda-tanda
Tekanan darah : 110/70 mmHg suhu :36,7˚C Nadi : 80 x/menit
pernapasan : 20 x/menit, DJJ terdengar jelas kuat dan teratur
dengan frekuensi 145 x/menit
Analisa Dan Interpretasi Data
a. Keadaan composmentis tekanan darah systole 100-130
mmhg tidak >15 mmhg diastole 60-90 mmhg pernafasan 18-
24 x/menit tidak ada kelainan pada ibu menandakan keadaan
ibu baik
b. Frekuensi DJJ rata-rata sekitar 140x/menit (DPM) dengan
variasi normal 120 DPM di atas atau di bawah nilai rata-rata
jadi normal DJJ antara 120-160 x/menit dpm ( beberapa
penulis menganut nilai normal DJJ antara 120-160 x/menit
dpm ) (saiwono prawirahardjo 2018 hal 222)
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSE /MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial yang akan terjadi yaitu:
1. Pada ibu, yaitu komplikasi yang bisa disebabkan KPD pada ibu
yaitu intrapartal dalam persalinan, infeksi puerparalis/masa nifas,
partus lama, pendarahan post partum, meningkatkan tindakan
operatif obstetric (khususnya SC), morbiditas dan mortalitas
maternal.
 2. Pada janin, yaitu prematuritas (sindrom distress pernafasan,
hipotermia,masalah pemberian makan pada neonatal, perdarahan
intraventikuler, gangguan otak, dan resiko cerebral palsy, anemia,
skor APGAR rendah, ensefelopati,cerebral palsy, perdarahan
intracranial,gagal ginjal, distress pernafasan). Dan
oligohidromnion (sindrom defornits janin, hipolapsia
paru,deformitas ekstrimitas dan pertumbuhan janin terhembat),
morbiditas dan mortalitas perinatal.
DS : ibu mengatakan terdapat pengeluaran air pervaginam hingga
satu sarung basah.
DO : tampak pengeluaran air dari pervaginam, warna jernih, ada
verniks caseosa dan bau amis
Analisa dan interpretasi data :
a. KPD menyebabkan hubungan langsung antara luar dan ruang
Rahim,sehingga memudahkan terjadinya infeksi pada jalan
lahir (Nugroho,2011:2).
b. KPD memberi pengaruh/ komplikasi kepada ibu dan janin yaitu
pada ibu potensial terjadi nya infeksi intraparta/dalam
persalinan, infeksi puerpalis/masa nifas, dry labour/partus lama,
perdarahan post partum, meningkatnya tindakan operatif
obstetric(khususnya SC), morbiditas dan mortalitas (Marni dkk,
2016:105-106).Masalah potensial yang akan terjadi pada janin
yaitu prematuritas (sindrom distress pernafasan, hipotermia,
masalah pemberian makan pada neonatal, perdarahan
intraventikuler, gangguan otak, dan resiko cerebral palsy,
anemia, skor APGAR rendah,ensefelopati,cerebral palsy,
perdarahan intracranial,gagal ginjal, distress pernafasan). Dan
oligohidromnion (sindrom defornits janin, hipolapsia paru,
deformitas ekstrimitas dan pertumbuhan janin terhembat),
morbiditas dan mortalitas perinatal (Marni dkk,2016:105-106).
IV. INDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
 Kolaborasi dengan dokter:
1. Pemasangan infus RL 28 tetes per menit
Rasional : Membantu mengganti cairan ibu yang hilang selama
proses persalinan
2. Pemasangan Mioprostol 1/8 tab pervaginam
Rasional : Pematangan serviks dan membantu kotraksi uterus
3. Injeksi Cefotaxime 1 gr/IV
Rasional : Mencegah resiko terjadinya infeksi
V. RENCANA TINDAKAN
1. Masalah aktual : Ketuban pecah dini
2. Masalah potensial : Potensial terjadi kepada ibu yaitu potensial
terjadinya infeksi intraparta/dalam persalinan,infeksi
puerpalis/masa nifas,dry labour/partus lama,perdarahan post
partum, meningkatnya tindakan operatif obstetric(khususnya SC),
morbiditas dan mortalitas. Masalah potensial terjadi pada janin
yaitu prematuritas (sindrom distress pernafasan, hipotermia,
masalah pemberian makan pada neonatal, perdarahan
intraventikuler, gangguan otak, dan resiko cerebral palsy, anemia,
skor APGAR rendah, ensefelopati,cerebral palsy, perdarahan
intracranial,gagal ginjal, distress pernafasan). Dan
oligohidromnion (sindrom defornits janin,hipolapsia paru,
deformitas ekstrimitas dan pertumbuhan janin
terhembat),morbiditas dan mortalitas perinatal
3. Tujuan :
a. Persalinan dapat berlangsung normal,
b. keadaan ibu dan janin baik.
c. Mencegah terjadinya masalah potensial.
4. Kriteria
a. Kala I multipara tidak lebih dari 7 jam dan pada primipara tidak
lebih dari 13 jam.
b. DJJ dalam batas normal (120-160 kali per menit).
 c. Tanda-tanda vital dalam batas normal Tekanan darah Systole
100-120 mmHg Diastole 60-90 mmHg Suhu normal 36,5oC-
37,5˚C Nadi normal 60-100x/menit Keadaan ibu dan janin baik
d. Kala II berlangsung tidak lebih dari 2 jam ,bayi lahir spontan
langsung menangis,warna kulit kemerahan.
e. Kala III < 30 menit, plasenta lahir dengan ketiledon dan selaput
yang lengkap.
f. Kala IV berlangsung normal, kontraksi baik dan tidak terjadi
perdarahan.
g. Keadaan ibu dan janin baik.
5. Rencana tindakan
a. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Rasional : Ibu dan keluarga memahami tentang keadaan ibu
memberi dukungan yang dapat mengurangi kecemasan dan
siap menghadapi persalinan.
b. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam(kecuali nadi setiap 30
meit)
Rasional : Observasi tanda-tanda vital memantau keadaan ibu
seperti memantau terjadinya demam yang merupakan tanda-
tanda terjadinya infeksi pada ibu sehingga mempermudah
melakukan tindakan.
c. Observasi DJJ setiap 30 menit
Rasional : Saat ada kontraksi , DJJ bisa berubah sesaat hingga
apabila ada perubahan dapat diketahui dengan cepat dan
dapat bertindak secara cepat dan tepat.
d. Observasi vaginal toucher (VT) kontrol tiap 2jam/4jam, atau jika
ada indikasi
Rasional : Memantau kemajuan persalinan
e. Observasi His setiap 30 menit
Rasional : Kekuatan kontraksi uterus dapat berubah setiap saat
sehingga mempengaruhi penurunan kepala.
 f. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas pada saat
kontraksi, menganjurkan ibu menarik napas melalui hidung dan
hembuskan melalui mulut seperti sedang meniup-niup selama
timbul kontraksi.
Rasional : Mengurangi rasa sakit akibat kontraksi.
g. Anjurkan pengosongan kandung kemih sesering mungkin
Rasional :
1. Kandung kemih yang penuh dapat mempengaruhi kontraksi,
mencegah penekanan pada vena cafa inferior oleh uterus yang
membesar
2. Menghalangi penurunan kepala bayi dan memberi perasaan
tidak nyaman pada ibu.
h. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk penatalaksanaan
pemberian infus RL 28 tetes per menit, misoprostol 1/8 tab
pervaginam dan antibiotik cefotaxime 1 gram/IV sesuai intruksi
dokter.
Rasional : Pemberian infus membantu untuk mengganti cairan
ibu yang hilang selama proses persalinan,pemasangan
Misoprostol dapat membantu pematangan serviks/ dilatasi
seviks serta pemberian antibiotic dapat mencegah terjadinya
infeksi.
i. Memberi intake minum dan makan pada ibu
Rasional : Ibu memiliki tenaga pada saat meneran.Menganurka
ibu untuk selalu berdoa untuk kelancaran persalinan dan juga
untuk kesehatan dan keselamatan ibu dan janin.
Rasional : Ibu senantiasa berserah diri dan bertawakkal kepada
sang pencipta.
j. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional : Merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan dan memudahkan pengambilan keputusan klinik
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 23 Desember 2021 pukul 21.15 wita
1. Pukul 21.15 wita, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga,Tekanan darah 110/70 mmhg. Nadi 80x/menit,
pernapasan 20x/menit, suhu 36,5˚c
2. Pukul 21.20 wita, Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
(kecuali nadi setiap 30 menit), DJJ dan His tiap 1 jam pada kala 1
fase laten dan tiap 30 menit pada kala 1 fase aktif, jika ada
indikasi dilakukan tiap 35 menit.
DJJ 145 x/menit,his 3x dalam 10 menit durasi 20-25 detik
3. Pukul 21.25 wita, menganjurkan keluarga untuk memberi ibu
makan dan minum.
Ibu makan nasi 2 sendok dan minum the sedikit
4. Pukul 21.30 wita,memberi suppor dan motivasi pada ibu
Ibu bersemangat menjalani persalinan
5. pukul 21.35 wita mengobservasi DJJ, his, dan nadi
DJJ 145 x/menit, His 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik,
nadi 80 x/menit.
6. Pukul 21.40 wita, Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi yaitu
menarik napas melalui hidng dan hembuskan melalui mulut
seperti sedang menip-niup.
ibu melakukan tektik relaksasi yang di ajarkan.
7. Pukul 21.45 wita melakukan skintest untuk pemberian obat
antibiotic
Hasil cocok dan tidak alergi
8. Pukul 21.50 wita kolaborasi dengan dokter obgyn untuk
penatalaksanaan pemberian infus Rl 28 tetes/menit sesuai
indikasi dokter
9. Pukul 22.00 wita mengobservasi DJJ, his, dan nadi, DJJ 145
x/menit, His 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik, nadi 80
x/menit.
10. Pukul 22.05 wita mengajarkan ibu untuk miring kiri
 ibu mengerti dan mau miring kiri yang di ajarkan oleh bidan
11. Pukul 22.10 wita menganjurkan keluarga untuk memberi ibu
makan dan minum kepada ibu ketika tidak ada his
Ibu makan nasi 2-3 sendok dan minum air putih
12. pukul 22.15 wita Menganjurkan kepada ibu untuk mengosongkn
kandung kemih sesering mungkin
Ibu mengerti dan bersediah mengosongkn kandung kemih
13. Pukul 22.20 wita Menganjurkan kepada ibu dan keluarga untuk
berdoa untuk kelancaran persalinan dan kesehatan untuk ibu dan
bayinya
14. Pukul 22.25 wita menaikkan tetesan infuse
Tetesan infuse telah dinaikkan 32 tpm
15. pukul 22.30 wita mengobservasi DJJ, his dan nadi DJJ terdengar
kuat, jelas, teratur dengan frekuensi 145 kali/menit, his 5 kali
dalam 10 menit durasi 40-45 detik, nadi 80 kali/menit
16. pukul 22.35 wita menaikkan tetesan infuse
Tetesan infuse telah dinaikkan 40 tpm
17. pukul 22.40 wita ibu merasa ingin meneran, perineum menonjol,
vulva membuka. Melakukan VT kembali untuk mengetahui
kemajuan persalinan.Hasil VT 10 cm, penurunan hodge IV,
molase tidak ada, ketuban tidak ada, penumbungan tidak ada,
Pukul 02.10 wita mempersiapkan alat untuk menolong kesan
panggul cukup. DJJ 145 x/menit, his 5 kali dalam 10 menit durasi
45-50 detik, nadi 80 kali/menit.
18. persalinan
Alat partus set sudah siap
19. Mendokumentasikan hasil asuhan dalam partograf
Partograf telah diisi
VII. Evaluasi
Tanggal 23 Desember 2021 pukul 23.30 wita
1. Keadaan ibu dan janin baik yang di tandai dengan tanda-tanda
vital dalam batas normal tekanan darah : 110/70 mmHg suhu :
36,5˚C (axilla) nadi : 80 kali per menit pernapasan : 20 kali per
menit
2. DJJ 145 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur
3. Kala 1 fase aktif berlangsung ditandai dengan his yang adekuat
5x10 kali dalam 10 menit dengan durasi 50-55 detik Pembukaan
lengkap (10 cm) ± 6 jam setelah vaginal toucher (VT) pertama
dan penurunan kepala hodge IV tidak ada tanda-tanda infeksi
dan Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “Y”
PERSALINAN KALA I-IV DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RSUD POLEWALI KAB POLEWALI MANDAR
TANGGAL 23 DESEMBER 2021

No. Rekam Medik : 11-55-72

Tanggal Masuk RS : 23 Desember 2021 , Pukul 21.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2021, Pukul 21.05 Wita
Nama Pengkaji : Liska Andriani
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny”Y” / Tn”A”
Umur : 26 tahun / 28 tahun
Nikah : 1 kali (± 2 tahun)
Suku : Mandar / M
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Pekkabata
Kala I
B. Data subjektif
Ibu masuk di RSUD polewali mandar dengan keluhan terdapat
pengeluaran air pervaginam.air yang keluar sedikit demi sedikit dan
bertambah banyak hingga sarung basah, berwarna jernih dan tidak
berbau. Ibu adalah rujukan dari puskesmas parangloe dengan
keluhan ada keluar cairan berwarna jernih pada tanggal 23 Desember
2021 (±3jam sebelum sampai ke rumah sakit) satu sarung basah
akibat cairan yang keluar, ibu tidak merasakan mules atau nyeri perut
tembus belakang. Riwayat pemeriksaan di puskesmas yaitu his
/kontraksi tidak ada, pembukaan 3 cm, dan riwayat pemeriksaan
kertas lakmus di puskesmas positif yaitu kertas lakmus berubah
menjadi biru yang menandakan air ketuban.
C. Data objektif
 HPHT tanggal 04 April 2021, HTP tanggal 23 Desember 2021
kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran umur kehamilan 38
minggu, tanda-tanda vital Tekanan darah 110/70 mmHg suhu 36,7˚C
Nadi : 80 x/menit pernapasan 20 x/menit tinggi badan 154 cm Berat
badan sebelum hamil 50 kg Berat badan sekarang 69 kg Lingkar
lengan atas (lila) 27 cm, Palpasi leopold I : 2 rbpx, 31 cm,teraba
bokong leopold II Puka leopold III teraba kepala leopold IV BDP
lingkar perut 98 cm tafsiran berat janin : 98 x 31 = 3038 gram teraba
bagian janin saat palpasi denyut jantung janin terdengar jelas, kuat
dan teratur pada sebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 145 Kali /
menit. his : 3 x dalam 10 menit durasi 20-25 detik normal tidak ada
oedema portio tebal pembukaan 3 cm air ketuban Jernih presentase
kepala hodge Il penumbungan tdak Ada molase tidak Ada kesan
Panggul normal pelepasan cairan ketuban berwarna jernih.
D. Analisa
G1 P0 A0, Usia kehamilan 38 Minggu, punggung kanan, presentasi
kepala, bergerak dalam panggul, tunggal, hidup,intra uteri inpartu
kala I fase laten dengan KPD keadaan ibu dan janin baik.
E. Penatalaksanaan
Tanggal Tanggal 23 Desember 2021 pukul 21.15 wita
1. Pukul 21.15 wita, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga,Tekanan darah 110/70 mmhg. Nadi 80x/menit,
pernapasan 20x/menit, suhu 36,5˚c
2. Pukul 21.20 wita, Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
(kecuali nadi setiap 30 menit), DJJ dan His tiap 1 jam pada kala
1 fase laten dan tiap 30 menit pada kala 1 fase aktif, jika ada
indikasi dilakukan tiap 35 menit.
DJJ 145 x/menit,his 3x dalam 10 menit durasi 20-25 detik
3. Pukul 21.25 wita, menganjurkan keluarga untuk memberi ibu
makan dan minum.
Ibu makan nasi 2 sendok dan minum the sedikit
4. Pukul 21.30 wita,memberi suppor dan motivasi pada ibu
Ibu bersemangat menjalani persalinan
5. pukul 21.35 wita mengobservasi DJJ, his, dan nadi
DJJ 145 x/menit, His 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik,
nadi 80 x/menit.
6. Pukul 21.40 wita, Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi yaitu
menarik napas melalui hidng dan hembuskan melalui mulut
seperti sedang menip-niup.
ibu melakukan tektik relaksasi yang di ajarkan.
7. Pukul 21.45 wita melakukan skintest untuk pemberian obat
antibiotic
Hasil cocok dan tidak alergi
8. Pukul 21.50 wita kolaborasi dengan dokter obgyn untuk
penatalaksanaan pemberian infus Rl 28 tetes/menit sesuai
indikasi dokter
9. Pukul 22.00 wita mengobservasi DJJ, his, dan nadi, DJJ 145
x/menit, His 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik, nadi 80
x/menit.
10. Pukul 22.05 wita mengajarkan ibu untuk miring kiri
ibu mengerti dan mau miring kiri yang di ajarkan oleh bidan
11. Pukul 22.10 wita menganjurkan keluarga untuk memberi ibu
makan dan minum kepada ibu ketika tidak ada his
Ibu makan nasi 2-3 sendok dan minum air putih
12. pukul 22.15 wita Menganjurkan kepada ibu untuk mengosongkn
kandung kemih sesering mungkin
Ibu mengerti dan bersediah mengosongkn kandung kemih
13. Pukul 22.20 wita Menganjurkan kepada ibu dan keluarga untuk
berdoa untuk kelancaran persalinan dan kesehatan untuk ibu
dan bayinya
14. Pukul 22.25 wita menaikkan tetesan infuse
Tetesan infuse telah dinaikkan 32 tpm
 15. pukul 22.30 wita mengobservasi DJJ, his dan nadi DJJ
terdengar kuat, jelas, teratur dengan frekuensi 145 kali/menit,
his 5 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik, nadi 80 kali/menit
16. pukul 22.35 wita menaikkan tetesan infuse
Tetesan infuse telah dinaikkan 40 tpm
17. pukul 22.40 wita ibu merasa ingin meneran, perineum menonjol,
vulva membuka. Melakukan VT kembali untuk mengetahui
kemajuan persalinan.Hasil VT 10 cm, penurunan hodge IV,
molase tidak ada, ketuban tidak ada, penumbungan tidak ada,
Pukul 02.10 wita mempersiapkan alat untuk menolong kesan
panggul cukup. DJJ 145 x/menit, his 5 kali dalam 10 menit
durasi 45-50 detik, nadi 80 kali/menit.
18. persalinan
Alat partus set sudah siap
19. Mendokumentasikan hasil asuhan dalam partograf
Partograf telah di isi

Kala II

A. Data Subjektif (S)

Ibu mengeluh rasa sakitnya bertambah, merasa ingin buang air
besar, dan adanya dorongan kuat untuk mengedan.
B. Data Objektif (O)
Vulva dan anus membuka perineum menonjol kontraksi uterus 5x
dalam 10 menit durasi 45-50 detik.VT tanggal 23 Desember 2021
pukul 02.00 wita vilva dan vagina normal pembukaan 10 cm,
penurunan hodge IV, molase tidak ada, ketuban jernih,
penumbungan tidak ada, kesan panggul cukup, pelepasan lendir
darah.
C. Analisa (A)
Inpartu Kala II, Keadaan ibu dan janin bai
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 13 Desember 2021 pukul 02.00 wita
1. Pukul 02.00 wita mengobservasi DJJ, his, dan nadi, DJJ 145
x/menit, His 5 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik, nadi 80
x/menit.
2. Pukul 02.02 wita menganjurkan keluarga untuk memberi ibu
makan dan minum kepada ibu ketika tidak ada his
Ibu makan nasi 2-3 sendok dan minum air putih
3. Pukul 02.05 wita memberi tahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik.
Ibu senang dan bersemangat mengetahui keadaan janinnya.
4. Pukul 02.06 wita meminta keluarga mendampingi ibu dalam
proses persalinan.
Keluarga bersedia menemani dan mendampingi ibu bersalin.
5. Pukul 02.08 wita membantu ibu memilih posisi nyaman.
Ibu memilih posisi miring
6. Pukul 02.10 wita, mengecek kelengkapan alat dan bahanserta
menyiapkan diri untuk menolong persalinan.
Alat dan penolong sudah siap.
7. Pukul 02.12 wita,memimpin ibu meneransetiap ada timbul
kontraksi yang kuat
Ibu mulai meneran
8. Pukul 02.13 wita meletakkan handuk bersih di perut ibu data
kepala bayi Nampak di vulva 5-6 cm dan meletakkan kain
bersih di bawah bokong
9. Pukul 02.15 wita menolong kepala dan bahu setelah Nampak
vulva membuka perineum di sokong dan kepala di tahan kepala
lahir tidak ada lilitan,melahirkan bahu depan dan belakang
melakukan sangga susur untuk melahirkan lengan belakang
bayi lahir seluruhnya 02.20 wita jenis kelamin laki-laki segera
menangis warna kulit kemerahan dan bergerak aktif.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN SEGERA BAYI BARU LAHIR

A. Data subjektif (S) : -

B. Data Objektif (O)
Bayi lahir pukul 02.20 wita, bayi langsung menangis jenis
kelamin laki-laki,bergerak aktif, berat badan bayi 3500 gram,
Panjang badan 47 cm, lingkar kepala 34 cm
C. Analisa (A)
Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, spontan dengan
presentasi belakang kepala.
D. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 02.22 wita, mengeringkan bayi dengan kain bersih dan
kering
Bayi sudah di keringkan
2. Pukul 02.23 wita, mengisap lendir dari mulut, kemudian
hidung.
Lendir dari mulut dan hidung sudah dibersihkan
3. Pukul 02.24 wita, menjepit tali pusat dengan menggunakan
penjepit tali pusat kemudian memotong tali pusat
Tali pusat sudah di jepit dan di potong
4. Pukul 02.26 wita, melakukan inisiasi menyusu dini (IMD)
dengan meletakkan bayi di atas dada ibu dalam keadaan
telanjang kemudian ditutupi dengan selimut.
Bayi sudah diletakkan di atas dada ibu dan berhasil
mendapatkan putting susu ibu.

KALA III

A. Data subjektif (S) –

B. Data objektif (O)
 Bayi lahir pukul 02.20 wita, Nampak tali pusat di vulva dan adanya
pelepasan darah ± 100 cc, Ada laserasi
C. Analisa (A)
Manajemen aktif kala III
D. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 02.22 wita, mengecek kembali uterus untuk memastikan
janin tunggal Janin tunggal
2. Pukul 02.23 wita, melakukan informed consent pada ibu bahwa
akan disuntik oksitosin
Ibu bersedia
3. Pukul 02.25 wita, memindahkan klem kira-kira 5/8 cm dari vulva,
melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT), melakukan
dorso cranial, melahirkan plasenta dengan arah memutar searah
jarum jam.
Plasenta lahir lengkap
4. pukul 02.28 wita, di sertai pengeluaran darah ± 100 cc.
5. Pukul 02.30 wita, melakukan masase uterus sambil mengecek
kelengkapan plasenta.Uterus berkontraksi baik, teraba bulat dan
keras, plasenta lahir lengkap dengan kotiledon dan selaputnya, dan
ada laserasi.
6. Pukul 23.00 wita mengecek laserasi dan melakukan hacting
Hacting telah di lakukan
7. Pukul 23.10 wita, mengecek kandung kemih ibu.Kandung kemih
kosong.

KALA IV

A. Data subjektif (S)

Ibu merasa lelah
B. Data objektif (O)
Plasenta lahir pukul 02.35 wita, perdarahan ± 100 cc, kontraksi
uterus baik,teraba bulat dan keras. TFU 2 jari dibawah
pusat, ,kandung kemih kosong.
C. Analisa (A)
Perlangsungan kala IV
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 13 desember 2021
1. Pukul 02.15 wita, memberitahu ibu dan keluarga
bahwa ,plasenta lahir lengkap.
Ibu dan keluarga merasa senang
2. Pukul 02.17 wita, membersihkan ibu dan mengganti pakaian
yang kotor dengan bersih dan kering.
Ibu merasa nyaman
3. Pukul 02.18 wita, mengajarkan ibu dan keluarga cara massase
uterus yaitu dengan meletakkan telapak tangan di fundus.
Kemudian lakukan gerakan melingkar hingga teraba keras.
Ibu dan keluarga mengerti
4. Pukul 02.20 wita, menganjurkan ibu makan dan minum
Ibu makan nasi, sayur, ikan dan minum segelas air putih
5. Pukul 02.23 wita, mendekontaminasi semua peralatan bekas
pakai kedalam larutan klorin 0,5% dan direndam selama 10
menit, kemudian cuci dan bilas
Dekontaminasi alat telah dilakukan
6. Pukul 02.25 wita, mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir Tangan bersih dan kering
7. Pukul 02.35 wita, mengobservasi tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 80x/menit, suhu 36,6˚C TFU 1 jari dibawah pusat, kandung
kemih kosong, kontraksi uterus baik, pengeluaran darah ±30
cc.
8. Pukul 02.45 wita, memastikan uterus berkontraksi dengan baik
dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
Uterus teraba bulat dan keras dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
9. Pukul 02.50 wita, mengobservasi tanda-tanda vital, tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,6˚C TFU 1 jari
dibawah pusat, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik,
pengeluaran darah ±20 cc.
10. Pukul 03.55 wita, melakukan pemeriksaan fisik bayi.Berat
badan 3500 gram, Panjang badan 48 cm, lingkar kepala 34 cm,
11. Pukul 03.05 wita, menjelaskan pada keluarga bahwa bayi akan
di suntik Vit K dan memberikan salep mata Bayi telah di beri vit
k dan salep mata
12. Pukul 03.10 wita, mengobservasi tanda-tanda vital, tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 82 kali/menit, TFU 1 jari bawah
pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
perdarahan ±15 cc
13. Pukul 03.25 wita, mengobservasi tanda-tanda vital, tekanan
darah110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, TFU 1 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan ± 10
cc.
14. Pukul 03.55 wita, mengobservasi tanda-tanda vital, tekanan
darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit,suhu 36,5º c, TFU 1 jari
bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
perdarahan ± 5 cc.
15. Pukul 04.25 wita, mengobservasi tanda-tanda vital, tekanan
darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, TFU 1 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan ± 5
cc.
16. Mendokumentasikan hasil asuhan dalam partograf
Partograf telah diis