No.

Dok :

CACATAN PERKEMBANGAN No. Rev :

Tanggal Terbit :
10 Februari 2018
Mata Kuliah ASUHAN BebanStudi : Dosen Pembimbing:
KEBIDANAN 4 SKS Armiyanti S.ST
II
Kode Mata Bd. 302 Penempatan : Item Revisi :
Kuliah : BPM R
Tangerang
Selatan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :Ny. S No. RM : PAV:
Umur : JK : P Tanggal : 10 Februari 2017 Kelas:
22th
Tanggal/ Diagnosa CatatanPerkembangan (SOAP) Nama&Paraf
Jam

10 Februari G1P0A0 H 39 Subjektif:

2018/Jam Minggu Ibu mengatakan mules yang menjalar
09.00 WIB Inpartu Kala dari perut sampai ke pinggang, sudah keluar
I Fase Aktif
lendir darah dan air-air berwarna jernih, dan
dengan
Ketuban tidak bisa ditahan sejak pukul 05.00 WIB,
Pecah Dini 4 ibu masih merasakan gerakan janin dan
jam tidak merasakan sakit pada saat janin
Yeye Choiriyah
bergerak, ibu juga tidak merasakan pusing
Janin yang hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu
tunggal, hati. HPHT tanggal 10-05-2017, dan TP
hidup,
tanggal 17-02-2018.
intrauterine,
presentasi Objektif :
kepala KU: Baik, TD : 110/70 mmHg, N: 80
x/menit, R: 22 x/menit, S : 36,50C, TFU 30
cm, Leopold I FU : Bokong, leopold II
kanan: Punggung, Kiri : Ekstremitas,
leopold III : Kepala, Leopold IV: divergen
2/5 Bagian diatas simfisis, DJJ 145 x/menit,
HIS 3x10’ lamanya 30”. Inspeksi : tampak
keluar lendir darah dan air ketuban,
pemeriksaan dalam pukul 09.00 WIB
dinding vagina tidak ada kelainan, tidak ada
tumor, porsio tebal lunak, pembukaan 4 cm,
bagin terendah janin adalah kepala, tidak
ada moulase dan tidak ada tali pusat
menumbung. Tes Lakmus (+).
Analisa :
Ibu G1P0A0 H 39 Minggu Inpartu Kala I
Fase Aktif dengan Ketuban Pecah Dini 4
jam.
Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi
kepala.

Penatalaksanaan:
1. Memberitahu ibu dan keluarga semua Yeye Choiriyah
hasil pemeriksaan saat ini.
2. Memberikan informed consent dan
informed choice pada ibu dan keluarga
untuk persetujuan dilakukannya
tindakan selama observasi dan pada saat
proses pertolongan persalinan.
3. Melakukan Observasi Denyut Jantung
Janin dan His setiap 30 menit.
4. Membantu ibu dalam mengatur posisi
agar ibu merasa nyaman, anjurkan ibu
miring kiri.
5. Memberikan ibu cairan dan nutrisi
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan
BAK (pengosongan kandung kemih)
7. Melakukan pemantauan kemajuan
persalinan ibu dan kesejahteraan janin.
8. Mendokumentasikan semua hasil
pemeriksaan
10 Februari G1P0A0 H 39 Subjektif:
2018/Jam Minggu Ibu mengatakan mulesnya sudah tidak
11.00 WIB Inpartu Kala tertahan lagi, seperti ingin BAB dan ingin
I Fase Aktif mengedan, semakin banyaknya lendir darah
dengan yang keluar dari vaginanya. Ibu tidak
Ketuban merasakan pusing yang berlebihan,
Pecah Dini 6 pandangannya tidak kabur dan tidak nyeri
jam. ulu hati.
Objektif :
Janin
KU baik, TD 110/90mmHg, Respirasi
tunggal,
22x/menit, Naadi 80x/menit, Suhu 37oC,
hidup,
Leopold IV: Divergen 0/5 diatas simfisis,
intrauterine,
His adekuat 5x10’50”, DJJ (+) kuadran
presentasi
kanan 3 jari diatas symfisis, frekuensi
kepala
150x/menit, pemeriksaan Anogenital
pengeluaran lendir darah semakin banyak,
adanya tanda-tanda kala II yaitu ada tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva
vagina membuka, PD pukul 11.00 WIB
pembukaan lengkap (10cm), Porsio sudah
tidak teraba, kepala berada di H III+.
Analisa: Yeye Choiriyah
Ibu : G1P0A0 H 39 Minggu Inpartu Kala I
Fase Aktif dengan Ketuban Pecah Dini 6
jam.
Janin : Tunggal, hidup, intra uterin,
presentasi kepala
Penatalaksanaan:
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil
pemeriksaan saat ini.
2. Mengajarkan dan menganjurkan ibu cara
meneran yang baik, bila ada dorongan
kuat untuk meneran.
3. Melakukan pertolongan persalinan sesuai
dengan 60 langkah Asuhan Persalinan
Normal (APN). Pukul 11.20 WIB bayi
lahir hidup, spontan dengan JK:
Perempuan, bergerak aktif, Menangis kuat
dan bernapas secara spontan, A/S 8/9.
4. Mendokumentasikan semua hasil asuhan.
10 Februari P21A0 Subjektif :
2018/Jam Partus kala Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya
11.20 WIB III dan ibu merasa lelah telah melewati proses
persalinan. Ibu mengatakan merasa mules
lagi, ibu tidak merasa pusing dan tidak nyeri
uluhati.
Objektif:
KU : Ibu terlihat kelelahan, Kontraksi uterus
baik, TFU : Sepusat, Kandung Kemih
kosong, Terlihat tanda-tanda pelepasan
plasenta seperti ada semburan darah secara
tiba-tiba, tali pusat memanjang, dan uterus
menjadi globuler.
Analisa:
P2A0Partus Kala III Normal
Penatalaksanaan:
1. Memberitahu ibu bahwa bayi sudah lahir
tetapi plasenta belum lahir dan akan
dilakukan pengeluaran plasenta.
2. Memberikan ibu asupan nutrisi.
3. Melakukan penatalaksanaan kala III Yeye Choiriyah
sesuai dengan APN
a. Pukul 11.21 WIB menyuntikkan
oksitosin 10 IU dengan sebanyak 1cc
secara intramuscular pada 1/3 bagian
paha luar.
b. Melakukan penjepitan tali pusat
dengan menggunakan klem tali pusat
dan mengguntingnya diantara kedua
klem, kemuadian mengikat tali pusat
menggunakan klem umbilikal, dan
lakukan IMD.
c. Melakukan PTT dan dorso cranial,
plasenta lahir spontan, pukul 11.35
WIB.
d. Melakukan massase fundus uteri
sebanyak 15 kali selama 15 detik,
sambil mengecek kelengkapan
plasenta.
e. Mengevaluasi perdarahan serta
kemungkinan laserasi pada vagina dan
perineum, perdarahan ±100 cc, tidak
ada robekan.
4. Mendokumentasikan semua asuhan.
10 Februari P1A0 Subjektif:
2018/Jam Partus kala Ibu mengatakan merasa bersyukur
11.35 WIB IV karena bayi dan plasentanya telah lahir
dengan selamat, ibu mengatakan masih
merasa lemas, lelah, mules, masih keluar
darah, ibu tidak merasa pusing yang hebat,
pandangan kabur ataupun nyeri ulu hati, dan
ibu juga tidak merasa ada demam, ibu
merasa tidak nyaman dengan keadaannya
yang kotor.
Objektif:
KU baik, TD 120/80mmHg, Nadi
84x/menit, Respirasi 22x/menit, Suhu
36,7oC, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari
bawah pusat, kandung kemih kosong.
Inspeksianogenital : perdarahan dalam batas
normal ±145cc, tidak terdapat robekan pada
jalan lahir.
Analisa:
P1A0 partus Kala IV
Penatalaksanaan:
1.Memberitahu semua hasil pemeriksaan
saat ini
2.Membersihkan ibu dari darah dan cairan Yeye Choiriyah
ketuban (dengan mengelap ibu
menggunakan washlap dan air bersih).
3.Menganjurkan ibu untuk mengosongkan
kandung kemih.
4.Melakukan penatalaksanaan kala IV
sesuai dengan APN
a. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital.
b. Melakukan pemantauan 1 jam pertama
setiap 15 menit dan 1 jam keduan
setiap 30 menit.
c. Mendekontaminasikan semua
peralatan kedalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit dan
mendekontaminasikan tempat
persalinan dengan menggunakan
larutan air klorin 0,5%.
d. Melengkapi pertograf.
5. Mendokumentasikan semua hasil asuhan.