ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ J “

DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS NARMADA
TANGGAL 5 OKTOBER 2019

KALA I
Hari/tanggal : Senin, 5 Oktober 2019
Waktu : 21.25 wita
Tempat : Puskesmas Narmada
NO RM :

SUBYEKTIF
1. Biodata Ibu Suami
Nama Ibu : Ny “ J “ Tn “ M “
Umur : 24 tahun 27 tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Sasak Sasak
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Kusir
Alamat : Repok Kenawa

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan dengan keluhan sakit pinggang menjalar ke perut bagian
bawah.

3. Riwayat perjalanan penyakit :

Ibu hamil 9 bulan dengan keluhan sakit pinggang menjalar ke perut sejak tanggal 5
Oktober 2019 pukul 06.00 wita, pengeluaran lendir bercampur darah sejak tanggal 5
Oktober 2019 pukul 17.00 wita, tidak ada pengeluaran air ketuban, gerakan janin masih
dirasakan sampai sekarang.

4. Riwayat kehamilan sekarang

Hamil ke :2
HPHT : 9 Januari 2019 HTP : 16 Oktober 2019
Umur kehamilan : 9 bulan / …. minggu
Periksa kehamilan : 6x di posyandu
TT : lengkap 2 x
Riwayat KB : Pil
Rencana KB : Suntikan 3 bulan
Gerakan janin : lebih dari 10x dalam 12 jam
Tanda bahaya/penyulit dalam kehamilan : tidak ada

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Tempat Jenis Penolong Riwayat penyulit BBL Umur
UK JK
Ke persalinan persalinan Persalinan Hamil Bersalin Nifas (gram) (tahun)
1 PKM Aterm Spontan Bidan - - - P 2800 15
2 PKM Aterm Spontan Bidan - - - L 3200 10
3 PKM Aterm Spontan Bidan - - - P 3000 4
 ini

6. Riwayat kesehatan / penyakit yang pernah diderita atau yang sedang diderita
a. Jantung : tidak ada
b. Hipertensi : tidak ada
c. Diabetes : tidak ada
d. Malaria : tidak ada
e. Hepatitis : tidak ada
f. Campak : tidak ada
g. TBC : tidak ada
h. Anemia berat : tidak ada
i. Penyakit ginjal : tidak ada
j. Gangguan mental : tidak ada
k. Penyakit asma : tidak ada
l. Riwayat kembar : tidak ada
m. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
n. Penyakit kelamin/HIV AIDS : tidak ada

7. Riwayat kebutuhan biopsikososial

a. Status perkawinan : Nikah 1x, selama 6,5 tahun
b. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
c. Dukungan keluarga : Keluarga senang dengan kehamilan ibu saat ini
d. Respon ibu : Ibu merasa cemas dalam menghadapi persalinan
e. Kebiasaan gaya hidup : Ibu tidak minum-minuman keras, tidak merokok dan tidak
minum obat-obatan terlarang. Namun suami ibu merokok.
f. Nutrisi
 Komposisi : Nasi, sayur, tempe, ikan, air
 Makan terakhir : Pukul 20.00 wita
 Minum terakhir : Pukul 21.00 wita
g. Eliminasi
 BAB terkahir : Pukul 08.00 wita
 BAK terakhir : Pukul 21.00 wita
h. Istirahat terakhir : Pukul 15.00 wita selama 1 jam

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Emosi : Stabil
TB/BB : 158cm / BB 70kg
LILA : 25cm

2. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5oC
3. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : tidak ada kelainan ( benjolan/lesi ), rambut hitam normal.
b. Wajah : tidak ada kelainan, tidak oedema, tidak ada kloasma gravidarum,
konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, mulut dan gigi bersih, karies tidak ada.
c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, dan tidak ada bendungan vena jugularis.
d. Payudara : bentuk simetris, puting susu menonjol, pengeluaran kolostrum (-/-),
tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi atau
dimpling.
e. Abdomen :
 Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, pembesaran sesuai dengan usia
kehamilan, linea nigra, strie gravidarum (+).
 Palpasi Leopold : TFU 33cm (PBBJ: 3410 gram) teraba bokong pada fundus,
punggung teraba sebelah kanan, presentasi kepala, kepala masuk PAP 3/5
HIS kuat 4x dalam 10 menit selama 45 detik.
 Auskultasi : DJJ (+), irama 12-12-12 teratur, frekuensi 144x/menit
f. Genetalia : (Periksa Dalam tanggal 5 Oktober 2019 pukul 21.30 wita)
 Inspeksi : pengeluaran lendir campur darah, tidak ada oedema, tidak ada
varises
 Palpasi : VT Ø 4cm, eff 50%, kulit ket (+), teraba kepala, sutura sagitalis
melintang, penurunan kepala HII, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.
g. Ekstremitas :

ANALISA
1. Diagnosa :
G4 P3 A0 H3, hamil 38-39 minggu, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala,
keadaan umum ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif.
2. Masalah : Ketidaknyamanan
3. Kebutuhan :
Menjelaskan pada ibu penyebab sakit pinggang yang dialaminya dan cara menanganinya
4. Diagnosa Dan Masalah Potensial : tidak ada
5. Kebutuhan Untuk Tindakan Segera
 Mandiri : tidak ada
 Kolaborasi : tidak ada
 Rujukan : tidak ada

PENATALAKSANAAN (Tanggal 5 Oktober 2019 pukul 21.40 wita)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu secara keseluruhan normal yaitu TD 120/80
mmHg, pembukaan 4 cm, kepala sudah masuk panggul, teraba kepala, Keadaan janin ibu
baik, denyut jantungnya normal, PBBJ sekitar 3410 gr. Ibu mengerti penjelasan yang
diberikan.
2. Memberikan dukungan moril kepada ibu dengan meyakinkan ibu, memberikan pujian
dan tidak mengkritik ibu. Memberikan informasi proses persalinan, mendengarkan
keluhan ibu, menghadirkan orang terdekat bagi ibu yaitu suami atau keluarga lainnya.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang manis seperti teh hangat, air gula dll
disaat tidak ada HIS. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
 4. Menjelaskan pada ibu cara mengurangi rasa sakit yang timbul yaitu ibu bisa menarik
nafas dalam-dalam lewat hidung dan menghembuskannya pelan-pelan lewat mulut.
Selain itu ibu bisa memillih posisi yang nyaman misalnya berjalan-jalan, duduk,
berjongkok, berlutut atau berbaring miring. Ibu sebaiknya menghindari tidur terlentang
karena rahim akan menekan pembuluh darah yang ada dipunggung ibu sehingga bisa
menyebabkan janin ibu kekurangan udara. Ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan.
5. Memberi tahu ibu agar tidak mengedan dulu karena pembukaannya belum lengkap atau
belum saatnya untuk mengedan, apabila ibu mengedan maka akan menyebabkan jalan
lahir menjadi bengkak. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menyiapkan tempat persalinan, alat dan obat-obatan, persiapan ibu dan bayi.
7. Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin setiap 30 menit dan kemajuan persalinan
setiap 4 jam kemudian menulis hasilnya dalam partograf.

TABEL HASIL OBSERVASI

HIS DJJ Tanda vital
Tgl/
frek L inten +/- fre TD N S Pengeluaran Keluhan Urine Keterangan
jam
k
05/10/09
21.30 4x 45 kuat + 144 120/ 88 36,5 Blood slym Sakit kosong VT Ø 4 cm, eff
80 pinggang 50%, KK (+),
menjalar teraba kepala,
ke perut ss melintang,
bagian kep ↓H II, ttb
bawah bag. Kecil
janin/ tali
pusat
22.00 4x 45 kuat + 136 84 Blood slym Sakit kosong
pinggang
22.30 5x 50 Kuat + 140 82 Blood slym Sakit 200 ml
pinggang
23.00 5x 55 Kuat + 136 84 Blood slym Sakit kosong
pinggang
23.30 5x 55 kuat + 136 84 Cairan Sakit Kosong VT Ø 10cm,
Ketuban pinggang KK (-), teraba
(jernih) menjalar kepala,UUK di
ke perut depan, kep ↓
bagian H III+, ttb bag.
bawah Kecil janin/tali
dan ibu pusat
ingin
mengeda
n

KALA II
Tanggal 05 Oktober 2019 pukul 23.30 wita

SUBYEKTIF
 Ibu mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan rasa sakitnya yang makin sering dan
tambah kuat
 Ibu mengatakan ada rasa ingin BAB dan mengedan
 Ibu mengatakan ada keluar air
OBYEKTIF
 Keadaan ibu dan janin baik
 HIS kuat, frekuensi 5x dalam 10 menit, lamanya 50 detik
 DJJ (+), frekuensi 136x/menit, irama 11-12-11 teratur
 Pengeluaran cairan ketuban, lendir bercampur darah semakin banyak
 VTØ 10 cm, KK (-), presentasi kepala, UUK di depan, kep↓ H III, tidak teraba bagian kecil
janin atau tali pusat.

ANALISA
1. Diagnosa : Inpartu kala II
2. Masalah : Ketidaknyamanan rasa nyeri
3. Kebutuhan :
 Informasi mengenai proses persalinan kala II
 Cara mengedan yang baik dan posisi yang nyaman
 Motivasi dari keluarga dan bidan
4. Diagnosa Dan Masalah Potensial : tidak ada
5. Kebutuhan Untuk Tindakan Segera
 Mandiri : tidak ada
 Kolaborasi : tidak ada
 Rujukan : tidak ada

PENATALAKSANAAN (Tanggal 05 Oktober 209, pukul 23.30 wita)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum ibu dan janin baik, pembukaan
sudah lengkap. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan.
2. Memberikan dukungan moril untuk membesarkan hati seperti menyakinkan ibu,
memberikan pujian dan tidak mengkritik.
3. Menolong persalinan sesuai APN
4. Melihat tanda gejala kala II yaitu dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol,
vulva membuka
5. Memastikan bahwa kandung kemih sudah kosong
6. Memakai celemek, mencuci tangan pada air yang mengalir selanjutnya dikeringkan
memakai handuk dan memakai sarung tangan
7. Menyedot oxytocin dengan spuit 3 cc
8. Membersihkan vulva dengan kapas DTT dan memastikan pembukaan lengkap
9. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu boleh mengedan bila
hisnya datang
10. Mengatur posisi ibu saat mengedan sesuai dengan kenyamanan ibu dan penolong
11. Menganjurkan ibu untuk mengedan pada saat HIS semakin kuat dan istirahat bila HIS
hilang serta ibu diberi makan dan minum. Selain itu juga memantau DJJ saat HIS tidak
ada.
12. Penolong melahirkan bayi :
 Lahirkan kepala : setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, memasang
handuk di atas perut ibu dan kain di bawah bokong ibu. saat suboksiput bregmatika
tampak di bawah simpisis lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi
dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk tidak
terjadi defleksi yang terlalu cepat dan membantu lahirnya kepala. Setelah kepala
lahir menganjurkan ibu untuk mengedan perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
 Periksa adanya lilitan tali pusat. Tunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar
secara spontan.
 Lahirkan bahu : setelah mengadakan putaran paksi luar, penolong menarik kepala
kebawah secara hati-hati sampai bahu anterior lahir dan ditarik keatas untuk
melahirkan bahu posterior. setelah bahu lahir, tangan kanan penolong menyangga
kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher dan
keempat jari lainya pada bahu dan punggung anterior. Setelah bayi lahir tangan kiri
menelusuri pungung, bokong, dan tungkai bayi serta menyelipkan telunjuk tangan
kiri diantara kedua kaki bayi. setelah badan bayi lahir, pegang bayi pada tangan
sedemikian rupa sehingga bayi menghadap kearah penolong, kemudian dilakukan
penilaian awal bayi.
 pukul 23.45 wita Bayi lahir spontan, langsung menangis, hidup, jenis kelamin laki-laki.
 Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan,
keringkan bayi dan mengganti handuk dengan kain kering. periksa adanya bayi
kedua, suntikkan oxytocin 10 IU IM pada 1/3 atas bagian luar. kemudian penolong
mengklem tali pusat 3 cm dari pangkal dan klem kedua 2 cm dari klem pertama,
setelah itu potong tali pusat diantara kedua klem dengan tetap melindungi perut bayi
dengan tangan agar tidak terkena oleh gunting. Selanjutnya mengikat tali pusat
dengan kuat.
 Melakukan IMD.

KALA III
Tanggal 05 Oktober 2019, pukul 23.45 wita

SUBYEKTIF
 Ibu mengetakan perutnya mules
 Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
 Ibu tampak lelah setelah melahirkan

OBYEKTIF
 TFU sepusat, CUT baik, kandung kemih kosong
 Plasenta belum lahir, Perdarahan ± 25 cc

ANALISA
1. Diagnosa : Kala III
2. Masalah : Plasenta belum lahir
3. Kebutuhan :
 Melahirkan plasenta dengan PTT
 Pencegahan perdarahan
4. Diagnosa Dan Masalah Potensial : tidak ada
5. Kebutuhan Untuk Tindakan Segera
 Mandiri : tidak ada
 Kolaborasi : tidak ada
 Rujukan : tidak ada

PENATALAKSANAAN (Tanggal 05 Oktober 2019, pukul 23.50 wita)

1. Memastikan tidak adanya bayi kedua dengan meraba fundus uteri
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin 10 IU untuk mempercepat
pengeluaran plasenta dan mencegah perdarahan. Menyuntikkannya di 1/3 paha kanan
atas bagian luar
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara meregangkan tali pusat dengan
tangan kanan dan tangan kiri menekan uterus secara lembut kearah dorso cranial.
4. Setelah ada tanda-tanda plasenta lepas, yaitu tali pusat semakin memanjang setelah
dilakukan peregangan tali pusat, adanya semburan darah, perut ibu membundar
(globular). Plasenta dikeluarkan kearah bawah dan selanjutnya keatas sesuai dengan
kurve jalan lahir. Setelah plasenta lahir, kedua tangan menerima plasenta kemudian
melakukan gerakan memutar searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketubannya.Masase fundus uteri selama ± 15 detik dengan cara tangan kiri berada diatas
fundus dengan gerakan memutar.
5. Memeriksa kelengkapan plasenta
6. Pukul 00.00 wita plasenta lahir lengkap secara Schulze dengan diameter 16x18x2cm dan
berat 500gr, panjang tali pusat ± 50 cm.
7. Memeriksa robekan jalan lahir dengan hasil robekan perineum derajat II.

KALA IV
Tanggal 06-10-2009 pukul 23.55 wita

SUBYEKTIF
 Ibu mengeluh perutnya mules
 Ibu mengeluh Lelah setelah melahirkan

OBYEKTIF
 keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, emosi stabil
 TD 120/80 mmHg, N 84x/menit, S 36,50C, R 22x/menit
 TFU 2 jari bawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong, perdarahan ± 150cc.

ANALISA
1. Diagnosa : Kala IV
2. Masalah : ruptur perineum derajat 2
3. Kebutuhan :
 Melakukan penjahitan ruptur
 melakukan pemantauan kala IV
 penjelasan keadaan ibu serta bayinya.
4. Diagnosa Dan Masalah Potensial : tidak ada
5. Kebutuhan Untuk Tindakan Segera
 Mandiri : tidak ada
 Kolaborasi : tidak ada
 Rujukan : tidak ada

PENATALAKSANAAN (Tanggal 05 Oktober 2019 pukul 00.00 wita)

1. Menjelaskan pada ibu hasi pemeriksaan bahwa keadaannya baik dan perdarahan
normal, TD 110/70 mmHg, kontraksi rahim ibu baik dan badan ibu tidak terasa panas. Ibu
mengerti penjelasan yang diberikan.
2. Melakukan penjahitan perineum.
3. Mengajarkan ibu cara masase yang baik, yaitu menggosok fundus uteri secara sirkuler
menggunakan bagian-bagian palmar jari ibu agar kontraksi baik dan tidak terjadi
perdarahan. Merangsang putting susu dengan memilin kedua putting susu dengan jari
telunjuk atau ibu jari atau meminta kepada ibu untuk menyusui bayinya, selain untuk
merangsang pengeluaran ASI juga unutk mencegah perdarahan. Ibu mengerti penjelasan
yang diberikan.
4. Membersihkan ibu, melakukan vulva higyene, membersihkan badan ibu , tempat bersalin
dari bekas darah dan memasangkan ibu pembalut, mengganti baju dan menggunakan
kain yang bersih untuk memberi kenyamanan pada ibu serta mengucapkan selamat atas
kelahiran bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak, serta istirahat yang cukup,
menjelaskan bahwa perut mules yang dirasakan ibu akibat adanya kontraksi untuk
mencegah perdarahan.
6. Memberikan ibu penyuluhan :
 Mempertahankan kehangatan bayinya dengan cara : bungkus bayi dengan kain yang
kering, bersih dan hangat, kepala , bayi harus ditutup karena permukaan kulit kepala
paling besar dibandingkan bagian tubuh yang lain, sehingga ditakutkan akan terjadi
kehilangan kehangatan yang bias menyebabkan bayi menggigil kedinginan.
 Hindari memandikan bayi sebelum 6 jam setelah lahir
 Tidak membiarkan bayi ditempat yang terlalu dingin atau terlalu panas, agar kondisi
tubuh bayi tetap terjaga.
7. Menganjurkan pada ibu agar tetap memberikan bayi ASI tanpa diberikan makanan lain
seperti susu formula, bubur, papah dan lain-lain sampai usia 6 bulan. Ibu harus menyusui
bayinya setiap kali bayi merasa lapar atau setiap 2 jam selama 10-15 menit atau sampai
payudara kosong dengan cara bergantian.
8. Menjelaskan pada ibu bagaimana cara merawat bayinya agar tetap bersih dan merawat
tali pusat agar tidak terjadi infeksi yaitu :
 Perawatan bayi misalnya dengan memandikan secara teratur, setiap pagi dan sore
hari menggunakan air hangat ( tidak terlalu panas atau dingin), membersihkan
rambut, setelah mandi segera mengeringkan bayi dengan handuk, ibu bisa
memberikan minyak kayu putih atau bedak dengan sapuan tipis. Ibu juga harus
mengganti popok bayi setiap kali basah dan mengganti pakaian bayi.
 Perawatan tali pusat : agar tidak terrjadi infeksi, maka tali pusat bayi harus tetap
dijaga kekeringan dan kebersihannya yaitu dengan merawatnya 2x/hari. Sebelum
membersihkan atau merawat tali pusat, ibu harus cuci tangan dulu dengan sabun,
kemudian tali pusat dibersihkan dengan air sabun, tidak perlu menggunakan apa-apa
seperti obat merah, bedak, abu serta kunyahan sirih dan lain-lain karena kan
menyebabkan tali pusat infeksi. Setiap kali kencing ibu harus segera mengganti
popok agar tidak terkena tali pusat.
9. Menganjurkan ibu mandi 2-3x sehari dan mengganti pembalut 2x atau jika ibu merasa
tidak nyaman.
10. Menjelaskan pada ibu perlunya melakukan gerakan-gerakan kecil setelah melahirkan
dimulai dari bangun tidur, turun dari temapt tidur, berdiri, perpegangan dan berjalan bila
ibu merasa tidak kuat maka istirahat.
11. Menjelaskan pada ibu untuk menggunakan KB dan jangan lupa untuk imunisasi anak
secara teratur.
12. Melakukan pemantauan kala IV
 TABEL HASIL PEMANTAUAN KALA IV
Ja
Kandung
m Waktu TD N S TFU CUT Perdarahan
kemih
ke
I 00.00 110/80 84 36,6 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±40cc
00.15 110/80 82 2 jari bawah pusat Baik Kosong
00.30 110/80 82 2 jari bawah pusat Baik Kosong
00.45 110/80 80 2 jari bawah pusat Baik kosong
II 01.15 110/80 84 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong ±10cc
01.45 120/80 84 2 jari bawah pusat Baik Kosong