SOAP ANC

IDENTITAS

S : Nama : Ny. Novi /Tn.Deni

Umur : 28 Tahun / 29 Tahun

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / STM

Alamat : jl.kecapi 05/01/ jl.kecapi 05/01

Keluhan : ibu mengatakan sering BAK.

Ny I Umur 27 Tahun datang ke Bps tanggal 22 Juni 2013 G3P2A0 hamil 37 minggu 1
hari HPHT 6 Oktober 2012, TP 13 juli 2013. Pergerakan janin aktif(sering) kira-kira 12 kali
dalam 24jam. Keluhan yang di derita tidak ada seperti rasa lelah, sakit kepala yang hebat,
penglihatan kabur, keluar cairan pervaginam, nyeri pada epigastrium, gatal pada vulva dan
oedema. Riwayat penyakit keturunan tidak ada seperti jantung, asma, diabetes melitus dll.

Riwayat persalinan lalu : Anak I lahir th 2007 diBPS, UK aterm, dengan bidan, tidak ada
penyulit, JK laki-laki, B 4100 gram, PB 49 cm, sehat,, Pola makan ibu sehari 2 kali dengan
mengkonsumsi nasi, lauk pauk, sayur, dan buah. Pola istirahat ibu tidur malam 7 jam/hari dan
tidur siang 2 jam /hari. Pola eliminasi BAK : 8 kali sehari dan BAB : 1 kali sehari. Ibu tidak
mempunyai kebiasaan spt mengkonsumsi alkohol, minum jamu-jamuan, merokok dll. Imunisasi
TT sudah lengkap. Kepercayaan pada kehamilan, persalinan, dan nifas tidak ada. Pemeriksaan
penunjang HB telah dlakukan di puskesmas dengan hasil 11,2 gr%.

O: KU : baik KE : stabil Kes : Compos mentis

TB : 151 cm BB : 57kg

TTV : TD : 120/80 mm/hg S : 36,5°C

N : 78 x/menit R : 20 x/menit

Pemeriksaan fisik
Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe

Dahi : Tidak oedema

Mata : Kelopak : Tidak oedema

Konjungtiva : Tidak pucat

 Sklera : Tidak ikterik

Hidung : Tidak ada polip, tidak ada serumen

Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi

Telinga : Tidak ada serumen

Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening & Kelenjar Thyroid

Dada : Simetris

Payudara : Simetris, putting susu bersih & menonjol

Perut : Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi

Palpasi (pemeriksaan leopold) :

TFU : 29 cm (MC Donald)

Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, lunak, tidak melenting

Leopold II : Kiri : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan

Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, keras, tidak melenting

Leopold IV : Konvergen

DJJ : 138 x/menit TBBJ : 29-12 x (155) = 2635 gram

Ekstremitas Atas: Kuku tidak pucat, tidak syanosis, tidak oedema

Ekstremitas Bawah: Kuku tidak pucat, tidak syanosis, tidak ada varices

CVAT : Tidak nyeri

Reflek patella : Ya, Ka/ki (+) positif

Pemeriksaan Anogenital : Tidak dilakukan

A : G2P1A0 Hamil 37 minggu > 1 hari

Janin tunggal, hidup, intrauterine, presKep

P : - Membina hub. Baik antara ibu dengan bidan, hub. Baik tlah terbina.

- Menjelaskan hasil pemeriksaan kpd ibu bahwa ibu dan janin saat ini dalam keadaan
sehat dgn hasil TD : 120/80 mm/hg, N : 78 x/menit, Rr : 20 x/menit, UK 37 minggu > 1
hari, TP : 13 juli 2013,DJJ : 138 x/menit, pergerakan janin akyif dan semua hasil
pemeriksaan ibu normal, Ibu sdh mengetahuinya dan merasa senang dg hasil
pemeriksaan.

- Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan spt sakit kepala yg hebat, penglihatan

kabur, oedema pd wajah, tangan, dan kaki, pergerakan janin berkurang, nyeri pd
epigastrium, keluar air-air/lendir bercampur darah pervaginam, bila ibu mengalami salah
satunya sesegera mungkin datang ke petugas kesehatan, Ibu mengerti.

- Menjelaskan ttg kebutuhan nutrisi yaitu tetap mengkonsumsi makanan gizi seimbang
spt nasi, lauk pauk, sayur, buah dan susu, Ibu mengerti.

- Menjelaskan ttg personal hygiene (kebersihan diri) yaitu dg mengganti pakaian dalam
bila terasa lembab min. 2 x/sehari, Ibu mengerti.

: - Menjelaskan ttg pola istirahat yaitu istirahat secukupnya dg tidur malam 8 jam dan
tidur siang 2 jam dan jangan melakukan pekerjaan yg berat-berat, Ibu mengerti.

- menganjurkan ibu untuk konsultasi pada dokter spesialis kulit untuk memeriksakan
ruam kulit yang terjadi pada ibu,ibu mengerti.

- Menjelaskan ttg tanda-tanda persalinan yaitu mules yang semakin sering, keluar air-air
dan lendir bercampur darah dari kemaluan, Ibu mengerti.

- Menjelaskan ttg persiapan persalinan persiapan pakaian ibu dan bayi, tempat persalinan,
penolong persalinan, transportasi, donor darah, dan pendamping persalinan, Ibu mengerti.

- Memberikan vitamin ibu yaitu Tablet FE (1x1) sehari bila terasa mual di minum pd
malam hari dan menjelaskan cara meminumnya yaitu meminumnya dengan air putih / air
jeruk hangat, Ibu mengerti.

- Memberitahu kunjungan ulang ibu yaitu 1 minggu kemudian atau pada tanggal 29 juni
2013 / bila ada keluhan, Ibu sudah mengetahuinya dan bersedia kembali/bila ada keluhan.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksan, hasil telah di dokumentasikan.

SOAP INC

SOAP KALA 1 (pukul 13.00 WIB)

S : Ny. G datang ke BPS pada jam 13.00 WIB dg keluhan mules yg semakin sering,
keluar lendir bercampur darah, belum keluar air-air. Ibu mengatakan ini kehamilan yg
kedua, sudah melahirkan 1 kali, belum pernah keguguran. HPHT : 06 oktober 2012, TP :
13 juli 2013 UK : 37 minggu > 6 hari dan pergerakan janin aktif (sering). Riwayat
persalinan yg lalu : Anak pertama lahir di BPS, pd th 2007, ditolong dg bidan, UK aterm,
tdk ada penyulit, JK laki-laki, BB 4100 gram, PB 49 cm, dan semua dlm keadaan sehat.

Keluhan yg pernah diderita tidak ada spt rasa lelah, sakit kepala, penglihatan
kabur, nyeri epigastrium, keluar cairan pervaginam, gatal pd vulva dan oedema. Riwayat
penyakit keturunan tidak ada spt jantung, asma, diabetes melitus dll. Pola makan terakhir
makan & minum 11.00 WIB. Pola istirahat tidur terakhir 21.00 WIB. Pola eliminasi BAK
12.30 WIB & BAB 20.00 WIB. Ibu tlah periksa HB 11 gr%.

O :

TTV Ku : Baik Kes : Cm Ke : Stabil

Td : 120/80 mmHg R : 20x/menit

N : 78x/menit S : 36,7 C

- Pemeriksaan fisik :

- Wajah : Tidak oedema

- Mata : Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak ikterik

- Perut : Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi

- Palpasi (pemeriksaan leopold) :

Tfu : 38 cm

Leopold I : Teraba 1 bagian bulat,lunak tidak melenting

Leopold II Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin

Kanan : Teraba 1 bagian keras memanjang seperti papan

Leopold III : Teraba 1 bagian bulat,keras tidak melenting

Leopold IV : Divergen 2/5

TBBJ : 38-12 X (155) = 4030 gram

Letak : Memanjang Presentasi : Kepala

Djj : = + 138x/menit, teratur

His : 4 x 10 “45”,kekutan kuat,ada relaksasi

Vt : Dinding vagina tidak ada kelainan,portio tipis lunak,arah

antefleksi,pembukaan 8 cm,ketuban +, presentasi kepala, posisi uk kanan
depan,penurunan HIII+

A : G2P1A0 Hamil 37 minggu > 6 hari Inpartu Kala 1 Fase Aktif

Janin tunggal, hidup, intrauterine, preskep dengan makrosomia

MASALAH POTENSIAL : Distosia Bahu

P :-1.Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu sudah memasuki

proses persalinan pembukaan 8 cm, TD 120/80 mmHg, saat ini ibu dan janin
dalam keadaan baik, ibu mengerti.

2.Menganjurkan ibu untuk tehnik relaksasi, tarik nafas panjang melalui hidung
dan keluarkan lewat mulut, ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

3. menganjurkan ibu untuk makan dan minum, untuk menambah tenaga ibu dalam
proes persalinan, ibu mau minum 1 gelas teh manis.

4. menanyakan kepada untuk memilih pendamping persalinan, ibu meminta suami

untuk mendampinginya.

5. memberi tahu ibu untuk tidak menahan BAB/BAK, ibu ingin BAK

6. mempersiapkan alat, ruang bersalin, obat-obatan, perlengkapan ibu dan bayi,

semua perlengkapan sudah disiapkan .

KALA II (pukul 11.00 WIB)

S : Ibu mengatakan perutnya semakin mules, ingin meneran spt ingin BAB.

O : Ku : baik kesadaran : Cm Ke : stabil

TD :120/80 mmHg R : 21x/menit

N : 82x/menit S : 36,7 C

His : 5 x 10 “50” kekuatan kuat, ada relaksasi

Djj : 140x/menit,teratur

Kandung kemih : Kosong

Inspeksi : terlihat tanda-tanda kalla II

 PERINEUM MENONJOL

Vulva membuka

VT : Dinding vulva dan vagina tidak ada kelainan,portio tidak teraba, pembukaan
lengkap,ketuban +, presentase kepala, posisi uuk kanan depan.

A : G2P1A0 Hamil 37 minggu > 6 hari Partus kala II dengan Distosia bahu

Janin tunggal, hidup, intrauterine, preskep

Masalah Distosia bahu, mules semakin sering, kuat dan dorongan ingin meneran.

Kebutuhan pimpin persalinan, melakukan episiotomi, melakukan manuver mc Robert.

P : - Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu akan segera
melahirkan.

- Mengajarkan tehnik meneran yaitu tangan merangkul ke pergelangan kaki, dagu menempel ke
dada, mata melihat ke perut dan meneran ketika ada his.

- Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

- Memberi support mental yaitu berupa dukungan pd saat proses persalinan.

- Mendekatkan alat-alat persalinan.

- Memimpin ibu meneran setelah kepala bayi lahir terdapat distosia bahu yaitu yaitu bahu
anterior tertahan pada tulang symphisis.

- Melakukan episiotomi secara mediolateral.

- Melakukan manuver mc Robert yaitu  Dengan posisi ibu berbaring pada punggungnya, minta
ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya.Minta suami atau anggota
keluarga untuk membantu ibu.Tekan kepala bayi mantap secara dan terus-menerus ke arah
bawah (ke arah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior dibawah symphisis pubis. Lalu
lahirkan bahu belakang, bahu depan dan tubuh bayi seluruhnya.

- Pukul 15.15 WIB Bayi lahir spontan Menangis kuat, tonus otot baik, letak belakang kepala,
A/S: 9/10, jenis kelamin laki-laki, BB : 420000 gram, PB : 49 cm,LK 34 cm, LD : 33 cm, anus
(+) dan cacat(-)

Mengikat tali pusat. Melakukan IMD. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. KALA III

S : Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

O : Ku : baik Kes : Cm Ke : Stabil

 TD : 110/70 mmHg R : 20x/menit

N : 78x/menit S : 36,8

Palpasi : TFU : 2 jari diatas pusat

kontraksi baik

uterus globuler

tali pusat di vulva

ada semburan darah

kandung kemih kosong Perdarahan 100 cc

A : P2A0 Partus Kala III

Pukul 15.25 WIB plasenta lahir spontan lengkap, panjang : 19 cm, lebar 15 cm, tebal 2cm, berat
1/6 BB bayi ±800 gr, insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat 48 cm

- Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik secara sirkuler, observasi pendarahan kurang
lebih 100cc.

- Adanya laserasi grade II,

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil telah di dokumentasikan.

P :- Memberitahu ibu prosedur yang akan dilakukan, melakukan palpasi ulang uterus untuk
memastikan apakah ada janin kedua, atau

- Melakukan manajemen aktif kala III, yaitu memberikan suntik oksitosin 10 IU secara
intra muskular, melakukan pemotongan tali pusat, memastikan pelepasan plasenta, yaitu
dengan tangan kanan menarik tali pusat, tangan kiri mendorong uterus kearah dorso
kranial, kemudian melakukan peregangan tali pusat terkendali.

- Melahirkan placenta secara Brand Andrew, yaitu placenta digerakan ke bawah dan ke
atas sesuai searah jarum jam.

KALA IV (pukul 11.30 WIB)

S : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, masih merasa mules dan terasa lelah.

O : KU : baik KE : Stabil KE : Compos Mentis

- TTV TD : 110/70 mm/hg S : 36,7°C

N : 78 x/menit Rr : 20 x/menit
 - Palpasi TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi : Baik, Kandung
Kemih : Kosong, Pendarahan : kurang lebih
100 cc.

A : P2A0 Partus Kala IV

Masalah : Nyeri luka pada perineum

Kebutuhan : Penjahitan luka perineum, observasi Kala IV (TTV, TFU, Kontraksi,

Kandung kemih, pendarahan).

P :- Memeriksa robekan jalan lahir.

-Melakukan vulva hygiene selanjutnya melakukan hecting dg benang cromic 0,2 dg cara
jelujur.

- Membersihkan ibu dan merapikan alat beserta ruangan.

- Mengajarkan ibu untuk masase fundus dengan cara mengusap perut searah jarum jam
ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand, ibu mengerti.

- Menganjurkan ibu untuk makan & minum yang mengandung gizi seimbang, ibu
mengerti.

- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu dg miring kekiri & kekanan, ibu
mengerti.

- Memberikan theraphy obat amoxcylin (3x1) fe (3x1) dan memberitahu cara utk
mengkonsumsinya yaitu setelah makan dan meminumnya sesuai anjuran, ibu mengerti.

- Memantau TTV, TFU, Kontraksi uterus, Kandung kemih dan pendarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.

- Memberikan selamat atas kelahiran bayinya.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan tlah didokumentasikan dan

mencatat persalinan ke dalam patograf.

SOAP BBL

S : Ibu mengatakan Bayi menyusu kuat

O : KU : baik

Berat badan : 4200 gram, PB : 49cm,

 N : 144 x/menit, R : 44 x/menit,

S : 36,8°C LK : 33 cm, LD : 32cm LP : 33cm

-Pemeriksaan fisik :

-Kepala : Normal, tidak ada caput succedenum, tidak ada cepal hematom, UUB datar tidak
cekung/cembung, tidak ada molase.

-Mata : Simetris, Ada dua bola mata, tidak ikterik

-Hidung : Normal, septum (+), tidak ada pernafasan cuping hidung

-Telinga : Simetris sejajar dg mata, ada daun telinga, tdk ada pengeluaran serumen

-Mulut : Simetris, tdk ada labioskisis, tdk ada pabiopalatoskisis

Refleks : Rooting (+),

Sucking (+),

Slowling (+)

-Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening & kelenjar thyroid

Refleks : Tonick neck (+)

-Bahu : Tidak ada fraktur klavikula

-Dada : Simetris, tdk ada retraksi dinding dada, tidak ada hernia diafragma

-Abdomen :Tidak ada hernia umbilikalis, tdk ada pendarahan tali pusat dan tidak onfalokel.

-Punggung : Tidak ada spina bifida dan tidak skeliosis.

-Ekstremitas Atas : Normal, tdk ada polidaktili, andaktili, sindaktili, dan amelia

Refleks Graps (+), Refleks Moro (+)

-Ekstremitas Bawah : Normal, tdk ada polidaktili, andaktili, sindaktili,dan amelia.

Refleks Babysky (+)

-Genitalia : testis sudah turun ke skrotum,skrotum sama besar tidak epispadia dan
hipospadia

-Anus : Positif(+), ada pengeluaran mekonium

A : NCB-SMK 1 jam
P :- Menginformasikan hasil pemeriksaan kpd ibu, ibu tlah mengetahuinya.

- Mempertahankan suhu tubuh bayi dg kain bersih dan kering, suhu tlah dpertahankan.

- Melakukan perawatan tali pusat dgn menggunakan kassa steril kering, telah dilakukan.

- Melakukan bonding attachment & Menganjurkan ibu ttg pemberian ASI eksklusif yaitu
tanpa memberkan makanan tambahan apapun selama 6 bulan, Ibu mengerti.

- Memberikan therapy salep mata oxytetracyline 1% pd mata dari dalam keluar, inject
Vit. K 1 mg IM di 1/3 paha kanan bagian luar & inject Hepatitis Hb0 1 jam kemudian.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil tlah didokumentasikan.

SOAP NIFAS

NIFAS 2 JAM

S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan lelah

O : KU : baik KE : stabil Kes : Compos mentis

- TTV TD : 110/70 mm/hg S : 36,5°C

N : 80 x/menit Rr : 20 x/menit

-Pemeriksaan fisik :

-Mata : Konjungtiva : tidak pucat

Sklera : tidak ikterik

-Payudara : Simetris, putting susu menonjol, bersih, pengeluaran colostrum

-TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung kemih : kosong

-Genatalia : pemeriksaan luka jalan, pendarahan : kira-kira 1 softex

A : P3A0 Nifas 2 jam

P :- Menginformasikan hasil pemeriksaan kpd ibu bahwa ibu & bayi dlm keadaan baik-baik
saja, ibu sudah mengetahuinya.

-Menganjurkan ibu untuk makan & minum agar tenaga ibu kembali pulih pasca
persalinan, ibu bersedia.

-Menganjurkan ibu utk tdk menahan BAK / BAB, ibu mengerti. Menjelaskan ibu tentang
personal hygiene yaitu dg mengganti pembalut minimal 2 x sehari dan membersihkan
kemaluan bila sehabis BAK/BAB dengan sabun dengan cara dari bagian depan ke bagian
belakang, ibu mengerti.

- Menganjurkan ibu untuk melakukan ASI eksklusif yaitu memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun, ibu mengerti. Menganjurkan ibu untuk
mobilisasi dini yaitu miring kekiri / miring ke kanan, ibu mengerti.

- Mengajarkan kpd ibu ttg cara masase fundus yaitu bila perut terasa lembek lakukan
masase dgn cara menruh tangan diperut dan memutarnya searah jarum jam selama 15
detik, ibu mengerti dan bersedian melakukannya.

- Memberikan therapy yaitu tablet FE (1x1) sehari, antibiotik amoxcylin (1x1) dan Vit A
(200.000 unit) (1x1) sehari, obat sudah diberikan.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil tlah didokumentasikan.