BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 12 Februari 2017
Ruang/Kelas : Ruang VII
No. Register : 16852821
Diagnosa Medis : P1A0 post partum 1 hari dengan suspek sisa
plasenta + anemia sedang
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2017
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Usia : 23 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cilembang Kota Tasikmalaya
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Cilembang Kota Tasikmalaya
Hubungan dg klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perineum
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. T partus pada tanggal 12 februari 2017 pukul 07.30 WIB dengan
P1A0 di tolong oleh bidan, By jenis Laki-laki BB 3000gr, PB 50cm
plasenta lahir sepontan tidak lengkap,perdarahan agak banyak,terdapat

16
 luka efisiotomi grade III B, klien di rujuk ke RSUD dr.soekardjo untuk
mendapatkan perawatan.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 februari 2017 pukul 10.00
WIB klien mengeluh nyeri pada daerah perineum, nyeri dirasakan pada
saat klien bergerak dan nyeri berkurang apabila klien diam, nyeri seperti
disayat-sayat di bagian perineum dengan skala 6 (0-10) nyeri sering
timbul sewaktu waktu pada saat bergerak, klien terpasang cateter.
3. Riwayat Kehamilan
Kehamilan Ny. T merupakan kehamilan yang ke 1 dengan P1A0, selama
kehamilanya sering memeriksakan kandunganya dengan teratur ke
bidan/dokter kandungan. HPHT 04-05-2016. Pada usia kehamilan
trimester pertama ibu bayi hanya merasakan mual dan muntah serta
demam,selama itu ibu hanya mengkonsumsi susu ibu hamil, Ny. T
mendapatkan imunisasi TT 2x pada trimester pertama dan kedua
4. Riwayat Persalinan
Tanggal : 12 februari 2017
Jenis partus : spontan
Perdarahan : ± 200cc
Penyulit persalinan : plasenta
Jenis kelamin bayi : Laki-laki
BB lahir : 3000gr
PB Lahir : 50 cm
5. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 30 Hari
Lama haid : 7 Hari
Ganti pembalut : 3x/Hari
Jumlah darah : ±50cc
b. Riwayat KB
Ny. T mengatakan belum pernah memakai KB

17
 c. Riwayat penyakit ginekologi
Ny. T mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit seperti tumor,
kanker, mioma ataupun gangguan menstruasi

C. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Psikososial
Taking in : Klien masih pasif dan tergantung pada keluarganya
b. Spiritual
Klien dan keluarganya beragama islam, pasien selalu berdoa untuk
kesembuhanya.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis GCS (15)
3. Tanda – tanda vital : T : 100/70 mmHg
P : 72 x / menit
R : 20 x / menit
S : 37º C
BB 65 Kg PB 155 cm
4. Head to toe
a. Kepala
Bentuk mesocepal, warna rambut hitam,kulit kepala agak
berminyak,tidak ada ketombe,tidak ada kelainan, tidak ada lesi dikulit
kepala, tidak ada benjolan /nyeri tekan
b. Mata
Bentuk simetris, pergerakan bola mata baik, tidak ada sekret,reflek
pupil isokor, warna sclera putih, konjungtiva pucat
c. Hidung
Tidak ada secret, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak ada
polif, tidak ada nyeri tekan
d. Telinga

18
 Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan, daun telinga
lunak, pendengaran baik
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, keadaan bersih, jumlah gigi lengkap,ada karies
gigi, tidak ada pendarahan digusi
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran JVP,
pergerakan bebas
g. Dada
Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi jantung
vesikuler, bunyi nafas vesikuler, pengembangan paru kiri dan kanan
sama, tidak ada bunyi tambahan
Payudara: bentuk simetris, puting menonjol, colostrum keluar, aerola
hiper pigmentasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
h. Abdomen
Tidak ada lesi, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak
ada nyeri tekan, peristaltik usus 7 x/menit, tidak ada pembesaran
organ lain (hati dan ginjal), suara timpani, kantung kemih kosong
i. Ekstremitas
 Atas
Bentuk simetris, pergerakan bebas, jari lengkap, CRT >3
detik,terpasang infus : futrolit 20 tpm
 Bawah
Bentuk simetris, pergerakan bebas, jari lengkap tidak ada lesi dan
edema
j. Genetalia dan anus
Ada luka efisiotomi grade III B, lokhea rubra, ada nyeri perinium,
terpasang kateter, tidak ada hemoroid
k. Kulit
Agak lembab, warna sawo matang, tidak ada lesi, suhu tubuh 37oC

19
E. Pola aktivitas sehari-hari
No Aktivitas Sebelum sakit (RM) Sesudah sakit (RS)
1 Nutrisi
-frekuensi 3x/hari 3x/hari
-jenis Nasi,lauk,pauk Nutrisi TKTP
-porsi 1 porsi 1 porsi
-gangguan Tidak ada Tidak ada
2 Cairan
-frekuensi 6-8 gelas 2 : 3 gelas/hari
-jenis Susu,air putih Air putih
3 Eliminasi
-BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari

Konsistensi Lembek Lembek

-BAK
Frekuensi 3-4x/hari Terpasang DC
Input 2000-2500cc
Output 600-800cc
Konsistensi
Kuning jernih Kuning jernih
Warna

4 Istirahat tidur
-waktu
Siang ± 1 jam ± 1 jam

Malam 6-7 jam 6-7 jam

-gangguan Tidak ada Tidak ada

5 Personal hygine
-mandi 2x/hari 2x/hari (wash lap)
-keramas 2x/minggu Belum
-gosok gigi 2x/hari 2x/hari

20
 6 Akttivitas / mobilisasi Memasak dll -berbaring
fisik -istirahat di tempat
tidur

F. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Tanggal 12 Februari 2017
Jenis
No Hasil Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan
1 Hematologi
Hemoglobin 7,1 P 12 – 16 g / dl
Hematokrit 24 P 35 – 45 %
Leukosit 20.900 5000 – 10000 / mm3
Trombosit 205.000 150000 - 350000 / mm3

G. Therapy

Cefotaxime 2x1 gr/iv

Asam mefenamat 3x1 tablet
Methylergometrin 3x1 tablet

H. Analisa Data

21
 No Data Etiologi Masalah
1 Ds : klien mengeluh nyeri Post Partum Nyeri Akut
pd bagian perineum bila
bergerak Involusi Uterus
Do :
- Ekspresi wajah klien Kontraksi Uterus
meringis bila bergerak lambat
- Klien tampak gelisah
- TTV Atonia Uteri
T:100/70 mmHg
P :72x/mnt Robekan Jalan Lahir
R:20x?mnt
S : 37oC Nyeri
Skala nyeri : 6
Ada luka efisiotomi
grade III B

2 Ds : Perdarahan Ketidakefektifan
Do : Perfusi Jaringan
- CRT >3 detik Volume cairan Perifer
- Konjungtiva pucat menurun
- Warna kulit pucat
- HB: 7,1 g/dl Ketidakefektifan
- TTV Perfusi Jaringan
T:100/70 mmHg Perifer
P :72x/mnt
R:20x?mnt
S : 37oC

3 Ds: Pendarahan Resiko infeksi

Do :
-Ada luka efisiotomi Anemia akut
grade III B
-HB : 7,1 g/dl HB turun
-Jumlah leukosit :
24000/mm3
-TTV Daya tahan tubuh
T:100/70 mmHg menurun
P :72x/mnt
R:20x?mnt Kuman mudah masuk
S : 37oC
Resiko infeksi

I. Diagnosa Keperawatan

22
 No Hari / Tanggal Diagnosa keperawatan
1 Selasa, Nyeri akut b.d trauma/terputusnya kontinutas
14/02/2017 jaringan, ditandai dengan:
Pukul 10:00 Ds : klien mengeluh nyeri pd bagian perineum bila
WIB bergerak
Do :

- Ekspresi wajah klien meringis bila bergerak

- Klien tampak gelisah
- TTV
T:100/70 mmHg
P :72x/mnt
R:20x?mnt
S : 37oC
- Skala nyeri : 6
- Ada luka efis grade III B
2 Selasa, Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
14/02/2017 penurunan perfusi darah keperifer ,ditandai dengan:
Pukul 10:10 Ds :
WIB Do :
- CRT >3 detik
- Konjungtiva pucat
- Warna kulit pucat
- HB: 7,1 g/dl
- TTV
T:100/70 mmHg
P :72x/mnt
R:20x?mnt
S : 37oC

3 Selasa, Resiko infeksi b.d adanya luka perineum ,ditandai

14/02/2017 dengan:
Pukul 10:05 Ds :
WIB Do :
- Tampak hecting pd perineum
- HB: 7,1 g/dl
- Jumlah leukosit :20.400/mm
- TTV
T:100/70 mmHg
P :72x/mnt
R:20x?mnt
S : 37oC
-Ada luka efisiotomi grade III B

J. PROSES KEPERAWATAN

23
 N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Obsevasi TTV
trauma/terputusnya keperawatan selama 3x24 jam, 2. Kaji nyeri secara
kontinutas jaringan diharapkan nyeri akut dapat konferhensip
berkurang dengan 3. Ajarkan tehnik
Kriteria hasil : relaksasi napas dalam
 Mampu mengontrol nyeri 4. Ciptakan suasana
 Skala nyeri berkurang lingkungan yang
 TTV dalam batas normal nyaman
 Klien mengatakan 5. Lakukan perawatan
nyaman stelah nyeri luka
berkurang
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam daerah tertentu yang
perifer b.d Ketidakefektifan perfusi peka terhadap
penurunan perfusi jaringan perifer dapat teratasi panas/dingin/tajam/tu
darah keperifer dengan mpul
Kriteria hasil : 2. Monitor adanya
 TTV dalam batas normal paretese
 Tidak ada tanda-tanda 3. Gunakan sarung
tekanan intracranial tangan untuk proteksi
4. Monitor kemampuan
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
6. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensai
7. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan sebelum
adanya luka keperawatan selama 3x24 jam, dan sesudah tindakan
perineum diharapkan Resiko infeksi keperawatan
dapat terkontrol dengan 2. Tingkatkan intake
Kriteria hasil : nutrisi
 Klien bebas dari tanda 3. Berikan terapi
dan gejala infeksi antibiotik
 Jumlah leukosit dalam 4. Monitor tanda dan
batas normal (5.000- gejala infeksi
10.000mm) 5. Insfeksi kondisi luka
 Menunjukan prilaku 6. Dorong masukan
hidup sehat nutrisi dan cairan yang
cukup
7. Laporkan kecurigaan
infeksi
8. Lakukan perawatan

24
 luka

25
 K. IMPLEMENTASI
Dx Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal/
Jam
1 Selasa, Pukul 10:00 Pukul 14.00 WIB (ade,
14/02/17 1. Mengobsevasi TTV S :Klien mengatakan nyeri lukman,
Pukul 10:00 Hasil: T; 110/70 mmHg berkurang erik,
WIB P; 70 x/mnt O: rizky)
R; 21 x/mnt - Klien tampak tenang
S; 37oC - Skala nyeri berkurang
(ade, lukman, erik, rizky) dari 6 menjadi 4 (0-
Pukul 10:05 10)
2. Mengkaji nyeri secara - TTV
komperhensif T; 110/70 mmHg
Hasil : klien tampak P; 70 x/mnt
meringis ketika R; 21 x/mnt
bergerak S; 37oC
(ade, lukman, erik, A :Nyeri akut teratasi
rizky) sebagian
Pukul 10:10 P:
3. Mengajarkan tehnik Lanjutkan intervensi
relaksasi napas dalam 1, 2, dan 3
Hasil : klien tampak
tenang setelah
melakukan napas dalam
(ade, lukman, erik,
rizky)
Pukul 10:15
4. Menciptakan suasana
lingkungan yang
nyaman
Hasil : suasana ruangan
tenang dan kondusif
(ade, lukman, erik,
rizky)
Pukul 10.20
5. Melakukan
perawatan luka
Hasil: perawatan
luka dilakukan

2 Selasa, Pukul 10:25 Pukul 14.00 WIB (ade,

14/02/17 1. Memonitor adanya S: lukman,
Pukul 10:25 daerah tertentu yang Klien mengatakan lemas erik,
WIB peka terhadap O: rizky)
panas/dingin/tajam/tum - Pasien tampak lesu

26
 pul A:
(ade, lukman, erik, Ketidakefektifan perfusi
rizky) jaringan belum teratasi
Pukul 10:30 P:
2. Memonitor adanya Lanjutkan intervensi
paretese 1,2,3,dan 4
(ade, lukman, erik,
rizky)
Pukul 10:35
3. Kolaborasi pemberian
analgetik
(ade, lukman, erik,
rizky)
Pukul 10:40
4. Kolaborasi pemberian
tranfusi
(ade, lukman, erik,
rizky)
3 Selasa, Pukul 10:45 Pukul 14:00 WIB (ade,
14/02/17 1. Mencuci tangan S: lukman,
Pukul 10:45 sebelum dan sesudah O : erik,
WIB tindakan keperawatan - Luka tampak kering rizky)
Hasil : perawat cuci - Tidak ada tanda dan
tangan sebelum dan gejala infeksi
sesudah tindakan - Jumlah leukosit
(ade, lukman, erik, 20.400/mm3
rizky) - TTV
Pukul 10:50 T : 100/70 mmHg
2. Tingkatkan intake P : 79x/menit
nutrisi R : 21x/menit
Hasil : diet TKTP S : 370C
(ade, lukman, erik, A:
rizky) Resiko infeksiteratasi
Pukul 10:55 sebagian
3. Memberikan terapy
antibiotic P:
Hasil : cepotaxime Lanjutkan intervensi
1gram 2, 3, 4 & 5
(ade, lukman, erik,
rizky)
Pukul 11:00
4. Monitor tanda dan
gejala infeksi
Hasil : luka perineum
kering
(ade, lukman, erik,

27
 rizky)
Pukul 11:05
5. Laporkan kecurigaan
infeksi
Hasil : tidak ada tanda
tanda infeksi
(ade, lukman, erik,
rizky)

L. CATATAN PERKEMBANGAN
1 Selasa, 1. Mengobservasi TTV Pukul 14.00 WIB (ade,
14/02/17 Hasil : S: lukman,
Pukul 09:00 T : 100/70 mmHg Klien mengatakan nyeri erik,
WIB P : 70x/menit berkurang rizky)
R : 21x/menit O:
S : 370C - Klien tampak tenang
(ade, lukman, erik, - TTV
rizky) T : 110/70 mmHg
P : 76x/menit
2. Mengkaji nyeri secara R : 21x/menit
komprehensip S : 37,10C
Hasil : - Skala nyeri
Klien tampak berkurang dari 6
meringgis saat bergerak menjadi 4 (0-10)
(ade, lukman, erik, A:
rizky) Nyeri akut teratasi
sebagian
3. Mengajarkan tekhnik P:
relaksasi nafas dalam Lanjutkan intervensi
Hasil : 1, 2, & 5
Klien tampak tenang
setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
(ade, lukman, erik,
rizky)

4. Menciptakan suasana
lingkungan yang
nyaman
Hasil :
Suasana ruangan
tenang dan kondusif
(ade, lukman, erik,
rizky)
5. Memberikan analgetik

28
 untuk mengurangi
nyeri
Hasil : Klien diberikan
therapy analgetik sesuai
kebutuhan
(ade, lukman, erik,
rizky)

2 Selasa, 1. Memonitor adanya Pukul 14.00 WIB (ade,

14/02/17 daerah tertentu yang S: lukman,
Pukul 09:15 peka terhadap Klien mengeluh lemas erik,
WIB panas/dingin/tajam/t O: rizky)
umpul Pasien tampak lesu
2. Memonitor adanya A:
paretese Ketidakefektifan perfusi
3. Kolaborasi pemberian jaringan belum teratasi
analgetik P:
Hasil; Klien diberikan Lanjutkan intervensi
therapy analgetik sesuai
kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian
tranfusi
Hasil: terpasang
tranfusi PRC
3 Selasa, 1. Mencuci tangan Pukul 14.00 WIB (ade,
14/02/17 sebelum dan sesudah S: lukman,
Pukul 09:30 tindakan keperawatan O: erik,
WIB Hasil : - Luka tampak kering rizky)
Perawat cuci tangan - Tidak ada tanda an
sebelum dan sesudah gejala infeksi
tindakan - Jumlah leukosit
(ade, lukman, erik, 20.400/mm3
rizky) - TTV
T : 100/70 mmHg
2. Tingkatkan intake P : 79x/menit
nutrisi R : 21x/menit
Hasil : S : 370C
Diet TKTP A:
(ade, lukman, erik, Resiko infeksi teratasi
rizky) sebagian
P:
3. Memberikan therapy Lanjutkan intervensi
anti biotik 2, 3, 4 & 5
Hasil :
-Cefotaxime 1 gram
(ade, lukman, erik,

29
 rizky)

4. Memonitor tanda dan

gejala infeksi
Hasil :
Luka perineum kering
(ade, lukman, erik,
rizky)
5. Laporkan kecurigaan
infeksi
Hasil :
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
(ade, lukman, erik, rizky)

30