ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An Ds Nama Mahasiswa : Doddy Yumam Prasetyo

Ruang : ICU NIM : 090206109
No. RM : 423321
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Defisit volume cairan Setelah dilakukan a. Monitor vital sign 1/02/2010 1/02/2010
b/d peningkatan tindakan keperawatan b. Monitor tanda-tanda 08.00 WIB 13.50 WIB
permeabilitas selama 3 x 24 jam perdarahan
- melakukan monitor vital S: klien menyatakan masih
pembuluh darah keseimbangan cairan c. Monitor tanda dan gejala
sign agak lemes
DS: dapat terjaga, dengan retensi urin
- Memonitor tanda tanda O : klien terlihat KU
Keluarga mengatakan kriteria hasil: d. Monitor tanda dan gejala
perdarahan spontan cukup,CM, tanda-tanda
klien minum hanya 3  Tekanan darah syok
- Memonitor tanda dan gejala syok dan perdarahan
gelas sehari, klien DBN e. Kolaborasi pemberian
syok tidak ada, T :
mengatakan lemes,  Intake sesuai cairan kristaloid/koloid
← Doddy 110/60mmHg, s:
DO: post operasi kebutuhan tubuh f. Kolaborasi pemberian
09.00 WIB 37,10C, N: 104 x/mnt,
debridement ec (1500cc/hari) tranfusi
- memberikan minum 50 cc balance cairan + 20 cc
combustion derajat 3  Urin output g. Tingkatan oral intake bila
- memberikan cairan infus RL A : keseimbangan cairan
luas 80 %, anemis , minimal 1 cc/kg BB memungkinkan
20 tpm teratasi sebagian
luka seluruh tubuh,  Tidak gelisah h. Penuhi intake cairan
Doddy P : pertahankan infus 20
terpasang infus  Mata tidak parenteral 1500 CC /hr 11.00 WIB tpm, rencana tranfusi
cekung i. Jaga dan catat intake dan  Memotivasi klien PRC 200CC
 Hb : 8,0; Hmt : 30  Turgor kulit output untuk banyak minum Doddy
%; AT: 310; baik j. Monitor laboratorium :  Memberikan
albumin 4,1;  Tidak ada sura HB, HMT, Ureum, Kreat reinforcement klien sudah
globulin : 2,3 nafas tambahan k. Jelaskan keluarga mau minum
 TD: 110/70 mmHg  Hb, Hmt DBN pentingnya asupan cairan, Doddy
 N: 100 x/menit tanda dan gejala kurang 12.00WIB
 S: 37 C cairan dan akibat yang - memonitor vital sign
ditimbulkan - memonitor cairan infus yang
masuk
- menjelaskan pentingnya
cairan, tanda dan gejala kurang
cairan & akibat yang
ditimbulkan
Doddy
13.00 WIB
-mencatat intake dan output
- melakukan balance cairan
- melakukan persiapan untuk
 tranfusi darah
Doddy
2 Nyeri akut b/d Luka Setelah dilakukan a. Kaji karakteristik nyeri: 1/02/2010 1/02/2010 jam 13.50
bakar derajat 3 tindakan keperawatan lokasi, durasi, intensitas 08.00 WIB S :klien menyatakan masih
DS: selama 3 x 24 jam nyeri nyeri dengan nyeri pada luka
 Mengkaji karakteristik
Keluarga mengatakan klien berkurang atau menggunakan skala nyeri O:
nyeri: lokasi, durasi,
anaknya sering rewel, hilang, dengan kriteria (0-10)  TD: 110/70
intensitas nyeri dengan
menangis, klien hasil: b. Pertahankan immobilisasi mmHg
menggunakan skala nyeri
mengatakan nyeri pada  Nyeri c. Ajarkan teknik relaksasi  N : 100 x/mnt
(0-10)
daerah luka bakar. berkurang atau hilang d. Jelaskan seluruh prosedur  S : 36,5 C
 Memotivasi klien dan
Skala nyeri 6  Skala nyeri 1-3 di atas  Pengkajian nyeri
keluarga untuk
DO:  Klien tampak e. Kolaborasi tentang - P: luka
mempertahankan
Ekspresi  menahan tenang pemberian obat-obatan debridement
immobilisasi
nyeri, gelisah, rewel, analgesik - Q: nyeri menetap
Doddy
merintih - R: Seluruh badan
08.00 WIB
RR:30x/m, - S: skala 5-6
 Memberikan terapi
TD:110/70, - T: ketika aktivitas
torasic 10 mg iv
N:100x/m,  dan istirahat terasa
 Mengkaji respon klien
S: 37 0C nyeri
terhadap analgetik yang
 Klien tampak
diberikan
berhati-hati dalam
 Doddy bergerak
10.00 WIB  Ekspresi wajah
 Mengajarkan teknik menahan nyeri
relaksasi (napas dalam) A: Masalah nyeri akut
untuk mengurangi nyeri belum teratasi
klien P: Lanjutkan intervensi
Doddy  Kaji
11.30WIB karakteristik nyeri
- memotivasi keluarga untuk  Pertahankan
mengajak cerita klien untuk immobilisasi
mengalihkan rasa nyeri  Kolaborasi
Doddy tentang pemberian
obat-obatan
analgesik
Doddy

3. Resiko infeksi Setelah dilkaukan a. Kaji tanda- 1/02/2010 1/02/2010

berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda infeksi 08.00 WIB 13.50 WIB
prosedur invasif selama 3 x 24 jam infeksi b. Pantau tanda-  Mengkaji tanda-tanda
S:keluarga dan klien
DS: keluarga dan klien tidak terjadi, dengan tanda vital. infeksi
menyatakan ada luka
menyatakan ada c. Lakukan  Memberikan antibiotik
 luka pada sebagian kriteria hasil: perawatan luka dengan ceftriaxon 1 gr iv pada sebagian besar
besar tubuhnya  Tidak ada teknik aseptik. Doddy tubuhnya
akibat terkena air tanda-tanda infeksi d. Lakukan 09.00 WIB O:
panas seperti pus. perawatan terhadap  Memantau tanda-tanda  TD: 110/60 mmHg
DO:  Luka bersih prosedur invasif seperti vital klien  N:104 x/menit
 TD: 110/70 tidak lembab dan tidak infuse, kateter, drainase  S: 37,1 C
mmHg kotor. luka, dll. 10.30 WIB  Hasil lab:
 N: 100 x/menit  Tanda-tanda e. Jika  Melakukan perawatan - Al : 9,1 x 103/L
 S: 37 C vital dalam batas ditemukan tanda infeksi terhadap prosedur invasif - Hb : 8,0 g/dL
 Hasil lab: normal atau dapat kolaborasi untuk (infuse)  Ada luka pada
- Al : 9,1 x ditoleransi pemeriksaan darah, seperti Doddy sebagian tubuhnya dan
103/L Hb dan leukosit. 12.20 WIB masih tampak meraha
- Hb : 8,0 g/dL f. Motivasi klien - Memotivasi klien  Post op hari ke 2
- Hct : 30,4 % untuk meninkatkan intake untuk meningkatkan intake A:
 Ada nutrisi nutrisi  Resiko infeksi
luka post g. Kolaborasi Doddy belum teratasi
debridement ec untuk pemberian 13.00 WIB P: Lanjutkan Intervensi
luka bakar pad antibiotik Mengajarkan kelurga teknik  Kaji tanda-
seluruh tubuh aseptik dan antiseptik untuk tanda infeksi
sekitar 80 % mengurangi resiko infeksi  Pantau
  Terpasa  Melakukan perawtan tanda-tanda vital.
ng infus dengan luka 3 hari sekali dengan  Lakukan
vena seksi dan DC menggunakan NaCl 0,9 % dan perawatan luka
melolin. dengan teknik
Doddy aseptik.
 Lakukan
perawatan terhadap
prosedur invasif
seperti infuse,
kateter, drainase
luka, dll.
Doddy
4. Kerusakan integritas Setelah dilakukan a. Kaji luka dan laporkan 1/02/2010 1/02/2010
jaringan b/d post tindakan keperawatan tanda kesembuhan yang 07.30 WIB 13.50 WIB
debridement ec luka selama 3 x 24 jam, buruk.  Mengkaji luka (luas,
S:
bakar derajat 3 integritas jaringan klien b. Laksanakan perawatan Lokasi, kedalaman)
 Klien
DS: membaik, dengan kriteria luka sesuai dengan  Menganjurkan untuk
mengatakan ada luka
 Klien dan hasil: perskripsi medik menjaga kebersihan balutan
disebagian besar
keluarga  Jaringan secara umum c. Bersihkan luka setiap hari luka
tubuhnya
mengatakan ada tampak utuh dan bebas dengan kassa NaCl Doddy
O:
luka disebagian dari tanda-tanda d. Oleskan preparat
 besar tubuhnya infeksi dan, tekanan antibiotik topikal dan 08.00 WIB  Luka
DO: dan trauma memasng balutan sesuai  Memberikan injeksi - Luas luka sekitar
 Luas luka:  Luka yang terbuka ketentuan medik antibiotik ceftriaxon 1 gr iv 80 %
sekitar 80 % berwarna merah muda e. Anjurkan nutrisi yang  Menganjurkan nutrisi  Laboratorim
 Laboratorim memperlihatkan memadai yang adekuat - Al : 9,1 x 103/L
- Al : 9,1 x reepitelisasi dan bebas f. Anjurkan untuk menjaga Doddy - Hb : 8,0 g/dL
103/L dari infeksi kebersihan balutan luka - Hct : 30,4 %
- Hb : 16 g/dL  Luka yang baru  VS :
- Hct : 31,4 % sembuh teraba lunak - TD : 110/70
 VS : dan licin mmHg
- TD : 110/70 - N: 88 x/mnt
mmHg - S: 37,2 C
- N: 100 x/mnt  Luka kemerahan
- S: 37,2 C  Ada granulasi
Luka kemerahandan  Post op
masih basah debridement hari ke
2
A:
 Kerusakan
integritas jaringan
 belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji
luka/ulkus dan
laporkan tanda
kesembuhan yang
buruk.
 Laksanakan
perawatan luka
sesuai dengan
perskripsi medik
 Bersihkan
luka/ulkus setiap
hari dengan kassa
NaCl
 Oleskan
preparat antibiotik
topikal dan
memasng balutan
sesuai ketentuan
 medik
 Anjurkan
nutrisi yang
memadai
Doddy

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. DX IMPLEMENTASI SOAP

2 2/02/2010 2/02/2010
07.30 WIB 10.30 WIB
 Mengkaji karakteristik nyeri S: klien menyatakan nyeri pada luka berkurang
Doddy O:
08.00 WIB  TD: 110/70 mmHg
 Memberikan terapi novalgin 250  N : 98 x/mnt
mg/ml  S : 37,3 C
Doddy  Pengkajian nyeri
 09.15 WIB - P: luka debridement
 Mendemonstrasikan teknik relaksasi yang - Q: nyeri menetap
telah diajarkan - R: 80 % permukaan tubuh
Doddy - S: skala 4-5
- T: ketika aktivitas terasa nyeri
 Klien tampak berhati-hati dalam bergerak
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Kaji karakteristik nyeri
 Pertahankan immobilisasi
 Kolaborasi tentang pemberian obat-obatan
analgesik
Doddy

1. 2/02/2010
2/02/2010 10.30 WIB
08.00 WIB
S:
- melakukan monitor vital sign
 Klien mengatakan lemes berkurang
- Memonitor tanda tanda perdarahan
O:
spontan
 Tanda –tanda perdarahan dan syok tidak
- Memonitor tanda dan gejala syok ada
← Doddy  Laboratorim
09.00 WIB - Al : 9,1 x 103/L
- memberikan minum susu 100 cc - Hb : 8,0 g/dL
- memberikan cairan infus kaen Mg3 20 tpm - Hct : 30,4 %
10.00 WIB  VS :
 Memberikan transfusi PRC 150 CC - TD : 110/70 mmHg
 Memotivasi klien untuk banyak - N: 98 x/mnt
minum - S: 37,3 C
 memonitor vital sign  Luka kemerahan
 memonitor cairan infus yang  Ada granulasi +
masuk  Post op debridement hari ke 3
Doddy A:
10.30 WIB  Kerusakankeseimbangan cairan teratasi sebagian
-mencatat intake dan output
 Menganjurkan untuk menjaga P: Lanjutkan Intervensi
kebersihan balutan luka  Kaji tanda-tanda syok hipovolemik
Doddy  Monitor balance cairan
 Monitor laboratorium : Hb, HMT
 Pertahankan pemberian cairan parenteral
 Doddy
3.

2/02/2010
10.30 WIB
2/02/2010 S: klien menyatakan ada luka pada sebagian tubuhnya
08.00 WIB sekitar 80 %
 Mengganti linen yg kotor O:
 Memotivasi perawatan ADL  TD: 110/70 mmHg

 Menganjurkan keluarga untuk menjaga  N: 98 x/menit

kebersihan balutan luka  S: 37,3 C

 Memantau tanda-tanda infeksi  Hasil lab:

 Memberikan terapi injeksi ceftriaxon 1gr - Al : 9,1 x 103/L

- Hb : 8,0 g/dL
 Ada luka sebagian besar tubuh klien, tampak
masih basah
 A:
 Resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji tanda-tanda infeksi
 Pantau tanda-tanda vital.
 Lakukan perawatan luka dengan teknik
 aseptik.
 Lakukan perawatan terhadap prosedur
invasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.
Doddy
4. 2/2/2010 2/2/2010 jam : 10.30
Jam : 07.30 WIB S : klien dan keluarga mengatakan luka masih merah dan
 Mengkaji luka (luas, Lokasi, basah
kedalaman) O : luka terlihat masih basah, TD : 110/70 mmHg, S :
 Menganjurkan keluarga untuk 37,3 0C, N : 100 x/mnt
menjaga kebersihan balutan luka A : masalah kerusakan jaringan blm teratasi
Doddy P : lanjutkan renpra
08.00 WIB - Memonitor nutrisi yang adekuat
 Memberikan injeksi antibiotik - Perawatan luka 3 hari sekali dengan NaCl 0,9 %
ceftriaxon 1 gr iv dan melolin

 Memberikan infus Kaen MG3 20 - Menjaga kebersihan luka

tpm - Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral dan

Doddy antibiotik
Doddy