CONTOH KASUS PASIEN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Ny. A berusia 44 tahun datang ke UGD dengan keluhan buang air besar 10 x sehari dengan konsistensi cair tanpa ampas. Hasil pengkajian perawat
yaitu keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, mata cekung, bibir kering, berat badan turun 1 kg, TD 90/60 mmHg, frekuensi nadi 105
x/menit, frekuensi pernapasan 21 x/menit, suhu 37,9 °C.
a. Sebutkan pemeriksaan diagnostik apa saja yang perlu dilakukan pada kasus di atas!!!
b. Buatlah asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pada kasus tersebut!!! (minimal 2 diagnosa
keperawatan) hipovolemia dan penurunan curah jantung

Jawaban :

a. - Pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya ketidakseimbangan elektrolit, fungsi ginjal dan hati.
- Echocardiogram untuk memeriksa bagian jantung
- Elektrokardiogram untuk memeriksa irama atau detak jantung

b. I. PENGKAJIAN
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan BAB 10 kali sehari dengan konsistensi cair tanpa ampas
Data Objektif :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- Mata cekung
- Bibir kering
- Berat badan turun 1 kg
- TTV : TD = 90/60 mmHg
N = 105x/menit
RR = 21x/menit
S = 37,9oC
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas
o
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
1. 02-03-2021 03-03-2021 Dafa Dhilla Nova Riyanti
cairan aktif

2. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi 03-03-2021 03-03-2021 Dafa Dhilla Nova Riyanti

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Rencana Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rasional
DK Keperawatan
1 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri 1. Mengetahui keseimbangan cairan
berhubungan dengan kehilangan selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Monitor intake dan output cairan 2. Untuk memperlancar peredaran darah ke
cairan aktif kekurangan volume cairan dapat teratasi 2. Berikan posisi modified otak
DS : dengan kriteria hasil : trendelenburg 3. Mengetahui keseimbangan cairan
- BAB 10x sehari tanpa ampas - BAB 3x sehari atau 3x seminggu dengan 3. Hitung kebutuhan cairan 4. Menghindari asam lambung
DO : konsistensi lunak 4. Berikan asupan cairan oral 5. Untuk memenuhi kebutuhan cairan yang
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum membaik 5. Anjurkan memperbanyak asupan terbuang
- Kesadaran compos mentis - Kesadaran compos mentis cairan oral 6. Perubahan TTV sebagai indikator
- Mata cekung - Mata kembali normal 6. Observasi TTV dehidrasi.
- Bibir kering - Membran mukosa lembab Kolaborasi 7. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
- Berat badang turun 1 kg - TTV : TD = 100-130/70-80 mmHg 7. Kolaborasi pemberian cairan IV 8. Untuk memenuhi kenutuhan cairan
- TTV : TD = 90/60 mmHg N = 60-100x/menit isotonis
N = 105x/menit RR = 16-20x/menit 8. Kolaborasi pemberian cairan IV
RR = 21x/menit S = 36,5-37,5oC hipotonis
S = 37,9oC

2 Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri 1. Mengetahui penyebab hipertermia
dehidrasi selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Identifikasi penyebab hipertermia 2. Memantau perubahan suhu tubuh
DS : - hipertermia dapat teratasi dengan kriteria hasil 2. monitor TTV 3. Memantau kadar elektrolik
 DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- TTV : TD = 90/60 mmHg
N = 105x/menit
RR = 21x/menit
S = 37,9oC
: 3. monitor kadar elektrolit 4. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
- Keadaan umum membaik
- Kesadaran compos mentis
- TTV : TD = 100-130/70-80 mmHg Kolaborasi
N = 60-100x/menit Kolaborasi pemberian cairan dan
RR = 16-20x/menit elektrolit IV
S = 36,5-37,5oC

IV. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tanggal &
No. Diagnosa Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf & Nama Jelas
Waktu
02–02–2021 1 Memonitor intake dan output cairan Dafa Dhilla Nova
08.00 Hasil : Pasien masih mengalami kekurangan cairan Riyanti

09.00 1 Memberikan posisi modified trendelenburg

Hasil : pasien merasa nyaman

10.00 1 Menghitung kebutuhan cairan

Hasil : Pasien masih kekurangan cairan

12.00 1 Memberikan asupan cairan oral

Hasil : Pasien menerima dengan baik cairan oral yang diberikan dan tidak ada refleks
muntah
15.00 1
Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Hasil : Pasien mengikuti anjuran dengan baik
18.00 1,2
Mengobervasi TTV (Sebelum diberikan obat)
 TTV : TD = 90/60 mmHg
N = 104x/menit
RR = 21x/menit
1,2 S = 37,9C
20.00
Mengobservasi TTV (setelah diberikan obat)
TTV : TD = 90/70 mmHg
N = 102x/menit
RR = 21x/menit
2 S = 37,9 C
21.00
Memonitor kadar elektrolit
1 Hasil : Kadar elektrolit pasien masih rendah
03–02 – 2021
08.00 Memonitor intake dan output cairan
1 Hasil : Pasien masih mengalami kekurangan cairan
09.00
Memberikan posisi modified trendelenburg
1 Hasil : pasien merasa nyaman
10.00
Menghitung kebutuhan cairan
1 Hasil : Pasien masih kekurangan cairan
12.00
Memberikan asupan cairan oral
1 Hasil : Pasien menerima dengan baik cairan oral yang diberikan dan tidak ada refleks
15.00 muntah

1,2 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral

18.00 Hasil : Pasien mengikuti anjuran dengan baik
 Mengobervasi TTV (Sebelum diberikan obat)
TTV : TD = 90/100 mmHg
N = 90x/menit
1,2 RR = 20x/menit
20.00 S = 37,5C

Mengobservasi TTV (setelah diberikan obat)

TTV : TD = 90/110 mmHg
N = 80x/menit
2 RR = 20x/menit
21.00 S = 36,8 C

Memonitor kadar elektrolit

Hasil : Kadar elektrolit pasien normal

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal &
No. Diagnosa Evaluasi Hasil Paraf & Nama Jelas
Waktu
02-03-2021 1, 2 S : Tidak ada Dafa Dhilla Nova
O : Keadaan umum lemah Riyanti
- Kesadaran compos mentis
- Mata cekung
- Bibir kering
- Berat badang turun 1 kg
- TTV : TD = 90/60 mmHg
N = 105x/menit
 RR = 21x/menit
S = 37,9oC
A : Masalah keperawatan kekurangan volume cairan dan hipertermia belum teratasi
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan

03-03-2021 1,2 S : Tidak ada

O : Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- Mata cekung
- Bibir kering
- Berat badang turun 1 kg
- TTV : TD = 90/110 mmHg
N = 80x/menit
RR = 20x/menit
S = 37,9C
A : Masalah keperawatan kekurangan volume cairan dan hipertermia sudah teratasi
P : Tindakan keperawatan dihentikan

2. Tn. B berusia 68 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan penyakit gagal jantung. Hasil pengkajian perawat yaitu pasien mengeluh sesak di
dada kiri, keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, selama 24 jam pasien minum 250 ml, infus masuk 500 ml, urin 100 ml, berat badan 60
kg, TD 90/60 mmHg, frekuensi nadi 60 x/menit, frekuensi pernapasan 23 x/menit, suhu 36,1 0C, ada edema di kedua kaki, terlihat napas cuping
hidung, berkeringat, capillary refill time >3 detik, akral dingin, bibir pucat.
Hitunglah balance cairan pasien dalam 24 jam!!!
Buatlah asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pada kasus tersebut!!! (minimal 2 diagnosa
keperawatan)
 INTAKE OUTPUT

 Minum : 250 ml
 Urin : 100 ml
 Infus : 500 ml
 IWL
 Air Metabolisme (AM)
60 kg x 15 : 900 ml
60 kg x 5 : 300 ml
 Jumlah : 1000 ml
 Jumlah : 1050 ml

a. Balance cairan : Intake – Output

1050 ml – 1000 ml = -50 ml (Kekurangan cairan)

 b. I. PENGKAJIAN
Data Subjektif :
- Pasien pasien mengeluh sesak di dada kiri
Data Objektif :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- Terdapat edema di kedua kaki
- Terlihat napas cuping hidung
- Berkeringat
- Capillary refill time >3 detik
- Akral dingin
- Bibir pucat
- TTV : TD = 90/60 mmHg
N = 60x/menit
RR = 23x/menit
S = 36,1oC

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas
o
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
1. 04-03-2021 05-03-2021 Dafa Dhilla Nova
kebutuhan metabolisme tubuh b.d Perubahan irama jantung
 Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
2. 04-03-2021 05-03-2021 Dafa Dhilla Nova
mengganggu metabolisme tubuh b.d Kekurangan volume cairan

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Rencana Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rasional
DK Keperawatan
1 Ketidakadekuatan jantung memompa Tujuan : Mandiri :
darah untuk memenuhi kebutuhan Setelah di lakukan Asuhan Keperawatan - Bantu pasien dengan posisi semi
metabolisme tubuh b.d Perubahan selama 1x24 jam Ketidakadekuatan jantung fowler
irama jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan - Bantu pasien untuk melakukan
Data Subjektif : metabolisme tubuh b.d Perubahan irama relaksasi nafas dalam
- Pasien pasien mengeluh sesak di jantung di harapkan pasien sudah tidak sesak
- Lakukan TTV
dada kiri nafas lagi
Kolaborasi :
Data Objektif :
Kolab dengan dokter untuk
- Keadaan umum lemah KH :
menganalisis laju penyakitnya dan
- Kesadaran compos mentis Pasien sudah dapat bernafas dengan irama
memberikan obat
- Terdapat edema di kedua kaki yang teratur
- Terlihat napas cuping hidung
- Berkeringat
- Capillary refill time >3 detik
- Akral dingin
- Bibir pucat
- TTV : TD = 90/60 mmHg
N = 60x/menit
RR = 23x/menit
S = 36,1oC

2 Penurunan sirkulasi darah pada level Tujuan : Mandiri :

kapiler yang dapat mengganggu Setelah di lakukan Asuhan Keperawatan - Anjurkan pasien untuk banyak
metabolisme tubuh b.d Kekurangan selama 1x24 jam Penurunan sirkulasi darah minum air putih
volume cairan pada level kapiler yang dapat mengganggu
Data Subjektif : metabolisme tubuh b.d Kekurangan volume - Anjurkan pasien untuk banyak
 - Pasien pasien mengeluh sesak di cairan sudah dapat teratasi seutuhnya istirahat
dada kiri - Anjurkan pasien untuk makan-
Data Objektif : K.H :
makanan yang mengandung
- Keadaan umum lemah Pasien sudah dapat memenuhi kebutuhan
- Kesadaran compos mentis metabolisme tubuhnya seperti tidak ada vitamin C
- Terdapat edema di kedua kaki edema di kedua kaki,keringat sudah dapat
Kolaborasi :
- Terlihat napas cuping hidung terattasi,CRT >3 detik,akral normal(hangat),
- Berkeringat mukosa bibir licin dan berwarna pink - Kolab dengan dokter untuk
- Capillary refill time >3 detik pemantauan pernafasan pasien
- Akral dingin - Kolab dengan tim Lab untuk
- Bibir pucat melakukan pemeriksaan Analisis
- TTV : TD = 90/60 mmHg Gas Darah sesuai perintah dokter
N = 60x/menit
RR = 23x/menit
S = 36,1oC

IV. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

 No. Tanggal/ Jam Diagnosa Kep Implementasi Paraf/nama perawat
1. 4-maret-2021 Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk 09: 45 WIB Dafa Dhilla Nova Riyanti
A. memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh b.d Perubahan
Membantu pasien dengan posisi semi fowler
irama jantung
09 : 30 WIB S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi yang
di berikan
O : pasien dapat mengatur nafas dengan posisi tersebut
11 : 30 WIB
Membantu pasien untuk melakaukan relaksasi nafas
dalam
S : pasien mengatakan bahwa dirinya sudah lebih
membaik setelah di bantu untuk melakukan relakssasi
nafas dalam
O : pasien dapat melakukan relaksasi nafas dalam
dengan tuntunan perawat
12 : 15
Melakukan TTV :
S:-
O:
ST 36,5*C
HR 88x/menit
HR 19x/menit
TD 120/80 mmHg
12 : 45 WIB
Mengkolaborasi dengan dokter untuk menganalisis laju
penyakitnya dan memberikan obat
S:-
O : obat telah di berikan pasien dengan harapan dapat
lebih membaik
 Implementasi Keperawatan

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal &
No. Diagnosa Evaluasi Hasil Paraf & Nama Jelas
Waktu
04-03-2021 1, 2 S : pasien mengatakan bahwa dirinya sudah merasa tidak sesak lagi,dada sebelah kiri juga Dafa Dhilla Nova
tidak merasa sakit Riyanti
O : irama jantung pernafasan pasien sudah membaik dilihat dari hasil pemeriksaan TTV :
ST 36,5*C
HR 88x/menit
HR 19x/menit
TD 120/80 mmHg
A : masalah teratasi sepenuhnya
P:

S : pasien mengatakan bahwa dirinya sudah membaik dan merasa bahwa dirinya sudah
05-03-2021 1,2 sembuh
O : pasien tampak lebih segar daripada sebelumnya karena metabolisme cairannya sudah
mencukupi
A : masalah teratasi sepenuhnya
P : kaji TTV