FORMAT REFLEKSI KASUS

APLIKASI PEMBELAJARAN DI RUANGAN

STASE KEPERAWATAN ANAK

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : SRI WAHYUNI
NIM : 20150105

IDENTITAS PEMBIMBING
Pembimbing Klinik : Ns. Ulin Niam
Pembimbing Akademik : Ns. Biyanti Dwi W., M.Kep

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien
Pasien An. MAR, No. CM 721902. Usia 12 tahun 7 bulan ,
beralamat di desa Kandang Mas 02/02 Dawe Kudus.
Merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara, beragama
Islam, bersuku Jawa dan berbangsa Indonesia.

1.2 Penanggung Jawab

Penanggung Jawab pasien adalah ayah kandungnya yang
bernama Ny.R. beragama Islam, tingkat pendidikan terakhir
SMP, yang bekerja sebagai petani.

2. Anamnesa
Pasien mengalami demam sejak tanggal 27 Nopember 2015,
pasien mengeluh pusing panas naik turun, lalu keluarga
membawanya berobat ke klinik setempat dan diberi obat, namun
pada tanggal 30 Oktober pasien masih demam oleh keluarga di

1
 bawa berobat ke puskesmas Rejo Sari dan Opname selama 3
hari, selama perawatan tidak ada perbaikan dan di tes
laboratorium pasien dicurigai terkena DHF, kemudian pasien di
rujuk ke RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
Saat di bawa di IGD tanggal 02/12/2015 jam 09 30 WIB keadaan
umum pasien compos mentis, TTV: N:127x/menit, S: 400 C,
SPO2: 98%, tidak ada tanda perdarahan, mual, dan muntah, BAK
sedikit, turgor turun. Mendapatkan terapi medis Infus RL 20 tpm,
Ceftriaxon 2x500 mg, inj. Dexamethason 3x 2,5 mg, Injeksi
ondansentron 2x 4 mg, pamol sirup 3x250 mg.
Saat ini, tanggal 02/12/2015 jam 14 30 WIB pasien di rawat di
ruang Bougenville 2, dan mendapatkan terapi Infus RL 15x tpm,
pamol sirup 3x250 mg, inj. Dexamethason 3x 2,5 mg.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien terlihat lemah, kesadaran kompos mentis,
TTV; TD 90/60 MmHg S:400 C, N:122,RR:28. BB:26 kg, terdapat
nyeri tekan pada epigastrium sampai perut kanan atas, turgor kulit
turun, tanda perdarahan pada kulit ( - ).

4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 02/12/ 2015 di dapatkan hasil :
Trombosit 148 10^3/ui, Leukosit 5,2 10^3/ui, Hemoglobin 11,9
Hematokrit 34,1 %, Limfosit 20,8 %
Tanggal 03/12/ 2015 di dapatkan hasil :
Trombosit 78 10^3/ui, Leukosit 2,1 10^3/ui, Hemoglobin 12,1
Hematokrit 33,6 %, Limfosit 53,8 %
Tanggal 04/12/ 2015 di dapatkan hasil :
Trombosit 81 10^3/ui, Leukosit 1,5 10^3/ui, Hemoglobin 12,2
Hematokrit 34,1 %, Limfosit 39,7 %
Tanggal 05/12/ 2015 di dapatkan hasil :

2
 Trombosit 78 10^3/ui, Leukosit 2,1 10^3/ui, Hemoglobin 12,1
Hematokrit 33,6 %, Limfosit 53,8 %

5. Program diet maupun pengobatan terkait

Terapi Medis yang dilakukan saat ini adalah Infus RL 20 tpm,
Ceftriaxon 2x500 mg, inj. Dexamethason 3x 2,5 mg, Injeksi
ondansentron 2x 4 mg, pamol sirup 3x250 mg, Program diet yang
didapatkan pasien yaitu bubur nasi.

B. ANALISA DATA
n Data focus Etiologi Problem
r
DS : Ibu 1pasien mengatakan Peningkatan Kekurangan volume
lemes, muntah BAK sedikit permeabilitas, cairan
DO : - klien tampak lemah muntah dan
- Turgor kulit turun demam
- Tampak muntah 2x
- TD : 100/70 mmhg,
N:122 x/net
-
2

DS : ibu klien mengatakan Proses Inflamasi Hipertermi

badannya panas
DO : - Badan tampak lemas
- Suhu 38,30 C
- Trombosit 116 10^3/ul
Lekosit 16.2 10^3/ul

C. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler, muntah, dan demam.

3
 2. Hipertermi berhubungan dengan proses Inflamasi

D. NCP

RENCANA
NO.
TGL/JAM
DP NOC NIC Activity
02/12/2015 1 Setelah dilakukan 1. Fluid - Observasi tanda-tanda syok
asuhan keperawatan Manageme
14.40 (nadi lemah dan cepat,
selama 2 x 24jam nt
diharapkan 2. Fluid tensi menurun akral dingin,
tercapainya NOC Monitoring
kesadaran menurun,
Anak menunjukkan
tanda-tanda gelisah)
terpenuhinya
- Monitor tanda-tanda
kebutuhan cairan dg
kriteria : dehidrasi (turgor kulit turun,
Kriteria hasil :
ubun-ubun cekung produksi
- TTV (nadi, tensi)
dalam batas urin turun).
normal
- Berikan hidrasi peroral
- Turgor kulit
kembali dalam 1 secara adekuat sesuai
detik
dengan kebutuhan tubuh.
- Ubun-ubun datar
- Produksi urine 1 - Kolaborasi pemberian
cc/ kg/ BB/ jam
cairan parenteral

14.45 2 Setelah dilakukan

- Monitor suhu,Nadi berkala
asuhan keperawatan - Regulasi
selama 2 x 24jam suhu - Tingkatkan sirkulasi udara
diharapkan tercapai - Monitor - Monitor suhu warna dan
NOC : 1. vital Sign
Termoregulasi - Terapi kelembapan kulit.
Kriteria hasil : Demam - Beri Kompres hangat
- suhu tubuh dalam
rentan normal ( - Kolaborasi medis
36,50 37,50 C )

4
 - nadi dalam rentan pemberian antipiretik dan
normal (70 120x
antibiotika
/menit)
- RR dalam rentan
normal (18 30x
/menit)

E. Implementasi
Tanggal :
Ja Diagnosa Tindakan Respon
m
02/12/2015
14.40 1,2 Menggantikan cairan DS : -
infuse DO : cairan infus
terpasang, RL 20 tpm

14.45 1,2 Monitor suhu tubuh, DS : -

nadi dan TD DO : S: 37,9O C N :
102x/mn, TD 100/70

15.00 2 Memberikan
Kompres hangat DS: merasa nyaman
DO : anak kooperatif,
kompres hangat (+)

1,2 Memberikan minum

DS : -
DO :An. MAR minum
200cc
15.30 1,2 Menganjurkan ibu
dan pasien untuk DS :
memberikan banyak DO : Ibu klien tampak
minum menganggukkan kepala

16.00
1,2
Monitor Suhu Tubuh,
Nadi dan TD pasien DS : mriang, pusing
DO : DO : S: 37,6O C
17.00 N : 100x/mn, TD 100/70
Memberikan :

5
 Inj. ceftriaxone 400
2 mg
Inj. Ondansentron DS :
kamp DO: obat berhasil
Inj Dexameth 1/2 masuk, reaksi alergi (-)
amp
Paracetamol 250 mg
2 oral

03/12/2015
14.30 1,2 Memberikan
kompres hangat dan DS : klien kooperatif
melatih aktifitas DO : klien tampak
lebih nyaman

Memberikan
15.00 1,2
informasi pentingnya
berikan minum yang DS : -
banyak DO : Ibu klien paham
dengan
menganggukkan
1,2 Monitor Suhu Tubuh,
Nadi dan TD pasien
16.00 DS : klien kooperatif
DO : DO : S: 37,8O C
2 Memberikan : N : 100x/mn, TD 100/70
Inj. ceftriaxone 400
mg
17 00 1,2 Inj. Ondansentron DS : -
kamp DO : klien mau minum
Inj Dexameth 1/2 obat
amp
Paracetamol 250 mg
1,2 oral

Memberikan
04/12/2015 kompres hangat DS : klien kooperatif
14.30 DO : klien tampak
Mengganti cairan RL lebih nyaman
1,2
15.00 DS : -
DO : cairan infus

6
 terpasang, RL 20 tpm
Memberikan validasi lancar
informasi pentingnya
15 15 1,2 berikan minum yang DS : -
banyak DO : Ibu klien masih
ingat dan
melaksanakan saran

Monitor Suhu Tubuh,

Nadi dan TD pasien
16.00 DS : klien kooperatif
DO : DO : S: 37,5 O C
N : 100x/mn, TD 110/70
Memberikan :
Inj. ceftriaxone 400
17 10 mg DS :
Inj. Ondansentron DO: obat berhasil
kamp masuk, reaksi alergi (-)
Inj Dexameth 1/2
amp
Paracetamol 250 mg
oral
DS : -
DO : klien mau minum
obat

F. Progres Report
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi
04/12/2015 Kekurangan volume cairan S :-
Jam 16.00 O : pasien tampak sudah mulai
berhubungan dengan
nyaman, TD 110/70 MmHg, Nadi
peningkatan permeabilitas 92 x/mn, Haluaran urine 1000cc
Extermitas sudah mulai hangat
kapiler, perdarahan,
A : Masalah teratasi sebagian
muntah, dan demam. P : Lanjutkan intervensi
- Awasi Ku pasien
- Pertahankan patenitas cairan
parenteral
- Banyak minum
- Monitor vital sign pasien
TD,N, pasien
04/12/2015 Hipertermi berhubungan
Jam 16.00 dengan proses infeksi S :-
virus O : pasien tampak sudah mulai

7
 nyaman
Suhu : 37,5O C N 92 x/mn
Extermitas sudah mulai hangat
dan panas sudah tidak terjadi
lagi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Awasi Ku pasien
- Banyak minum
- Monitor vital sign pasien
TD,N,RR dan Suhu pasien
- Kompres dengan air hangat
bila panas

Pembimbing Klinik

Tanda tangan Mahasiswa

( Ulin Niam S.Kep Ns )

Pembimbing Akademik
( Sri Wahyuni, S.Kep )

( Biyanti Dwi W, S.Kep.Ns. M.Kep )