Contoh kasus

1. Bapak tono (65 tahun), suku jawa, agama islam, pendidikan SMP,
pekerjaan petani, diagnose medis gagal ginjal akkut (GGA), klien
merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dan merupakan kakek dari 15
cucu. Bapak T memiliki 4 orang anak dan merupakan keluarga yang
berpengaruh di lingkungannya. Sejak pagi klien jatuh, kesadaran apatis,
GCS 11, RR 32x/menit, TD 200/90 mmHg, suhu 37 C. klien mengalami
oedem anasarca. Klien sebelumnya rutin memeriksakan tekanan darah di
puskesmas setempat. Klien pernah 2x mondok di RSUD Moewardi dengan
diagnosa hipertensi. Pagi itu keluarga membawa air dalam botol, salah
satu keluarga menjelaskan bahwa air tersebut sudah diberi doa dan akan
diminumkan pada pasien.

ASUHAN KEPERAWATAN TRANSCULTURAL NURSING

A. PENGKAJIAN
1) Faktor teknologi
- Klien sebelumnya rutin memeriksakan tekanan darah di puskesmas
setempat.
- Klien pernah 2x mondok di RSUD Moewardi dengan diagnosa
hipertensi
2) Faktor agama dan falsafat hidup
- Agama yang dianut klien adalah agama islam
- Bapak T memiliki 4 orang anak dan merupakan keluarga yang
berpengaruh di lingkungannya
- Pagi itu keluarga membawa air dalam botol, salah satu keluarga
menjelaskan bahwa air tersebut sudah diberi doa dan akan
diminumkan pada pasien.
3) Faktor sosial dan kekeluargaan
a. Nama : Tn T
b. Usia : 65 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
 e. Status : Sudah menikah
4) Faktor nilai-nilai budaya dan gaya hidup
Bapak T memiliki 4 orang anak dan merupakan keluarga yang
berpengaruh di lingkungannya
5) Faktor ekonomi
Klien bekerja sebagai petani
6) Faktor politik
a. Alasan mereka datang ke RS
Klien jatuh sejak pagi, kesadaran apatis, GCS 11, RR 32x/menit,
TD 200/90 mmHg, suhu 37 C
7) Faktor Pendidikan
- Pasien berpendidikan terakhir SMP
- Setelah di diagnosa medis gagal ginjal akut (GGA), pasien diberi
air dalam botol yang sudah diberi doa yang akan diminumkan
kepada pasien

B. ANALISA DATA
No Data Masalah (P) Etiologi
1. Ds : Hipervolemia Gangguan mekanisme
regulasi
o Pasien
mengatakan sejak
pagi jatuh

o Klien pernah di
diagnosa
hipertensi
sebelumnya

o Klien rutin
memeriksakan
tekanan darah di
puskesmas
 setempat

Do :

o Klien mengalami
edema anasarka.

o Kesadaran apatis

o GCS 11

o RR 32x/menit

o TD 200/90 mmHg

o Suhu 37 C

2. Ds : Manajemen Kompleksitas program

kesehatan perawatan/pengobatan
o Salah satu
keluarga tidak
keluarga
efektif
menjelaskan
bahwa air dalam
botol tersebut
sudah diberi doa
dan akan
diminumkan pada
pasien yang
dipercaya dapat
menyembuhkan
pasien

Do :

o Keluarga klien
membawa air
 dalam botol yang
sudah diberi doa

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d edema anasarka
2. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif b.d kompleksitas program
perawatan/pengobatan d.d aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah
kesehatan tidak tepat

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Dx hasil
1. Setelah dilakukan Manajemen 1. Untuk
tindakan keperawatan hipervolemia (SIKI) mengetahui ada
2x24 jam, diharapkan atau tidaknya
(I.03114)
masalah penyakit
hypervolemia dengan Observasi hipervolemia
kriteria hasil : 1. Periksa tanda pada klien

Keseimbangan cairan dan gejala 2. untuk mengetahui

(L.03020) hipervolemia penyebab klien
(mis. mengalami
● Edema
Ortopnea, hipervolemia
menurun
dispnea,
3. untuk mengetahui
● Tekanan darah edema,
jumlah cairan
dalam batas JVP/CVP
yang masuk dan
normal meningkat,
cairan yang
refleks
● Denyut nadi keluar pada klien
hepatojugular
radial dalam
positif, suara 4. untuk melakukan
batas normal
napas tindakan segera
tambahan) apabila terjadi
efek samping
2. Identifikasi
 penyebab diuretic pada
hipervolemia klien

3. Monitor status
hemodinamik
(mis.
Frekuensi
jantung,
tekanan darah,
MAP, CVP,
PAP, POMP,
CO, CI), jika
tersedia

4. Monitor intake
dan output
cairan

5. Monitor tanda
peningkatan
tekanan
onkotik plasma
(mis. Kadar
protein dan
albumin
meningkat)

6. Monitor
kecepatan
infus secara
ketat

7. Monitor efek
samping
diuretik (mis.
 Hipotensi,
ortortostatik,
hipovolemia,
hipokalemia,
hyponatremia)

Terapeutik

1. Timbang berat
badan setiap
hari pada
waktu yang
sama

2. Batasi asupan
cairan dan
garam

3. Tinggikan
kepala tempat
tidur 30-40
derajat

Edukasi

1. Anjurkan
untuk melapor
jika haluaran
urin <0,5
mL/kg/jam
dalam 6 jam

2. Anjurkan
melapor jika
BB bertambah
>1 kg dalam
 sehari

3. Ajarkan cara
membatasi
cairan

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
diuretic

2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan
kalium akibat
diuretic

3. Kolaborasi
pemberian
continuous
renal
replacement
therapy
(CRRT) jika
perlu

2. Setelah dilakukan Pendampingan 1. Untuk

tindakan keperawatan keluarga (l.13486) mengetahui
selama 2x24 jam tentang
Observasi
diharapkan kebutuhan
kompleksitas ● Identifikasi keluarga terkait
perawatan/pengobatan kebutuhan dengan masalah
dapat teratasi dengan keluarga Kesehatan
kriteria hasil : terkait masalah keluarga klien
Kesehatan
Manajemen 2. Untuk
Kesehatan keluarga keluarga memberikan
(L.12105) dukungan
● Identifikasi
spiritual yang
● Kemampuan tugas
mungkin untuk
menjelaskan kesehatan
keluarga klien
masalah keluarga yang
Kesehatan terhambat 3. Untuk
yang dialami meyakinkan
● Identifikasi
meningkat seluruh anggota
dukungan
keluarga bahwa
● Aktivitas spiritual yang
klien akan
keluarga mungkin untuk
diberikan
mengatasi keluarga
pelayanan yang
masalah
Terapeutik terbaik
Kesehatan
tepat ● Yakinkan 4. Untuk membina
meningkat keluarga hubungan yang
bahwa anggota saling percaya
● Verbalisasi
keluarganya dengan keluarga
kesulitan
akan diberikan klien
menjalankan
pelayanan
perawatan
terbaik
yang
ditetapkan ● Berikan

menurun harapan yang

realistis

● Bina hubungan
saling percaya
dengan
keluarga

● Dengarkan
keinginan dan
perasaan
 keluarga

● Dukung
mekanisme
koping adaptif
yang
digunakan
keluarga

● Advokasi
keluarga, jika
perlu

Edukasi

● Ajarkan
mekanisme
koping yang
dapat
dijalankan
keluarga

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
O JAM DX
1 17/11/22 1 1. Memeriksa tanda S : Diva
14.30
dan gejala  Pasien mengatakan
hipervolemia (mis. sesak nafas
Ortopnea, dispnea, O :
edema, JVP/CVP  Pasien bicaranya
meningkat, refleks tampa acuh tetapi
hepatojugular masih bias
positif, suara napas dimengerti
 tambahan) keluhanya.
 Pasien tampak
edema
 Kesadaran apatis
dengan GCS 11
 TD 200/90 mmHg
14.35
 RR 32x/menit
2. Meninggikan
kepala tempat tidur S :
30-40 derajat  Pasien mengatakan
sudah nyaman
dengan posisi
sekarang.
O:
15.00
 Posisi kepala tempat
3. Mengajarkan cara tidur 30-40 derajat
membatasi cairan S:
 Pasien dan keluarga
mengatakan paham
apa yang
disampaikan
perawat.
16.00 O:
4. Melakukan  Pasien dan keluarga
Kolaborasi tampak mengerti.
pemberian diuretic S:
 Pasien mengatakan
mau diberikan obat
O:
 Obat Diuretik sudah
diberikan
17/11/22 2 1. Mengidentifikasi S: Diva
16.05
kebutuhan  Keluarga
 keluarga terkait mengatakan bahwa
masalah Kesehatan air dalam yang sudah
keluarga diberikan doa
dipercaya akan
menyembuhkan
pasien
O:
 Botol air masih di
bawa oleh keluarga
2. Meyakinkan
16.15
keluarga bahwa S :
anggota  Kelurga mengatakan
keluarganya akan sudah yakin bahwa
diberikan pasien bisa sembuh
pelayanan terbaik dengan diberikan
pperawatan oleh
dokter dan perawat.
O:
 Keluarga tampak
16.20 3. Membina
lebih tenang
hubungan saling
S:
percaya dengan
 Keluarga
keluarga
mengatakan mau
menceritakan apa
yang dialami pasien
O:
 Keluarga pasien
tampak sedang
16.30 4. Mengajarkan
bercerita.
mekanisme koping
yang dapat
S:
dijalankan
 Keluarga
keluarga
 mengatakan mau
diajarkan cara
mekanisme koping.
O:
 Keluarga tampak
paham mengenai
apa yang sudah
dijelaskan

2 18/11/22 1 1. Memeriksa tanda S : Diva

14.30
dan gejala  Pasien mengatakan
hipervolemia (mis. sesak nafas
Ortopnea, dispnea, berkurang
edema, JVP/CVP O :
meningkat, refleks  Pasien tampak masih
hepatojugular edema
positif, suara napas  Kesadaran apatis
tambahan) dengan GCS 12
 TD 180/90 mmHg
14.35
 RR 28 x/menit
2. Mengajarkan cara
S:
membatasi cairan
 Pasien dan keluarga
mengatakan sudah
membatasi cairan
sesua yang
dianjurkan.
O:

16.00  Pasien dan keluarga

3. Melakukan tampak mengerti.
Kolaborasi S:
pemberian diuretic  Pasien mengatakan
mau diberikan obat
 O:
 Obat Diuretik sudah
diberikan
18/11/22 2 1. Mengidentifikasi S: Diva
16.30
kebutuhan  Keluarga
keluarga terkait mengatakan bahwa
masalah Kesehatan botol air minum
keluarga yang berisi doa tidak
diberikan kepada
pasien
O:
 Botol air minum
sudah tidak dibawa
oleh keluarga
16.35
2. Mengajarkan
mekanisme koping S :
yang dapat  Keluarga
dijalankan mengatakan sudah
keluarga mempraktikan cara
mekanisme koping
yang telah diajarkan.
O:
 Keluarga tampak
lebih tenang

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/ JAM NO DX EVALUASI TTD
1 17/11/2022 1 S: Diva
17.00
 Pasien mengatakan masih sesak
nafas
 Pasien mengatakakan berusaha
 membatasi cairan yang masuk.
O:
 Pasien tampak masih edema pada
seluruh tubuh
 Bicara pasien masih kacau tetapi
bisa dimengerti
 Kesadaran apatis dengan GCS 11
 TD 200/90 mmHg
 RR 32 x/menit
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis. Ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular
positif, suara napas tambahan)
2. Ajarkan cara membatasi cairan
3. Kolaborasi pemberian diuretic

17/11/2022 2 S: Diva
17.15
 Keluarga pasien mengatakan
percaya bahwa dengan botol air
minum yang berisi doa bisa
menyembuhkan pasien.
O:
 Keluarga tampak masih membawa
botol yang berisi air minum
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Identifikasi kebutuhan keluarga
terkait masalah Kesehatan keluarga
2. Ajarkan mekanisme koping yang
 dapat dijalankan keluarga

2 18/11/2022 1 S: Diva
17.15
 Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
 Pasien mengatakan sudah
membatasi cairan yang masuk
sesuai yang diajurkan
O:
 Pasien tampak masih edema pada
seluruh tubuh
 Kesadaran apatis dengan GCS 11
 TD 180/90 mmHg
 RR 28 x/menit
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis. Ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular
positif, suara napas tambahan)
2. Ajarkan cara membatasi cairan
3. Kolaborasi pemberian diuretic
18/11/2022 2 S: Diva
17.30
 Keluarga pasien mengatakan
dengan diberikan perawatan oleh
dokter dan perawat, pasien bisa
sembuh dan disertai berdoa
O:
 Botol air minum yang berisi doa
tida diberikan kepada pasien
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan