Analisa Data

Tgl DATA Masalah Keperawatan

DS: Kelebihan volume cairan
- Pasien mengeluhkan kaki dan tangannya yang bengkak sejak 5 bulan yang lalu, menetap dan
bertambah parah
- Pasien mengatakan pada kelopak matanya juga mengalami pembengkakan terutama pada
pagi hari
- Pasien juga mengatakan bahwa perutnya pernah bengkak dan terasa berisi cairan sekitar 2
bulan yang lalu.
- Pasien juga merasa frekuensi berkemihnya menurun dibandingkan sebelumnya, dari yang
awalnya 5-6 kali sehari menjadi 2-3 kali sehari dengan urine yang sedikit dan keruh.
- Pasien mengatakan badannya lemas sehingga membuatnya sulit beraktivitas
- Pasien mengaku menderita diabetes mellitus dan berobat rutin selama lebih dari 10 tahun ke
belakang.
- Pasien juga mengaku memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahuinya 8 bulan yang lalu

DO:
- Terdapat edema pada kaki, tangan,
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi 96 x/menit
- Pernapasan 24 x/menit
- Suhu 36,60C
- konjungtiva anemis +/+
- inspeksi abdomen didapatkan perut cembung, auskultasi didapatkan bising usus +
sebanyak 8x/menit, pada palpasi tidak ditemukan nyeri tekan pada seluruh regio
abdomen serta tidak ditemukan pembesaran hepar dan limpa, pada perkusi
didapatkan shifting dullness +.
- Hasil Pemeriksaan Lab:
Ureum: 242 mg/dl
Creatinine: 15,97 mg/dl
DS:
- Pasien mengaku menderita diabetes mellitus dan berobat rutin selama lebih dari 10 tahun ke
belakang
- Pasien mengeluhkan luka koreng pada kaki kanannya yang tidak kunjung sembuh
walaupun sudah dirawat selama satu bulan. Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
DO:
- GDS: 260 mg/dl

DS:
- Klien mengatakan sering pusing
- Klien mengatakan bengkak dikaki dan tangan sudah sejak 5 bulan yang lalu
DO: Ketidakefektifan perfusi
- Edema kaki dan tangan jaringan perifer
- CRT >2 detik
- Terdapat pitting kaki dan tangan

DS:
- Pasien mengatakan badannya lemas sehingga membuatnya sulit beraktivitas

Keletihan
DO:
- Hb: 7,7 gr/dl
- Ht: 22 %
 Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

1
Kelebihan volume cairan b.d. edema, oliguria, penurunan Hb
2
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d. pemantauan glukosa darah tidak adekuat, populasi
beresiko: gangguan status kesehatan fisik.
3
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. edema, CRT >2 detik
4 Keletihan b.d. kelelahan

A. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d. edema, oliguria, penurunan Hb
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. edema, CRT >2 detik
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d. pemantauan glukosa darah tidak adekuat, populasi beresiko: gangguan
status kesehatan fisik.
4. Keletihan b.d. kelelahan.
 B. Rencana Asuhan Keperawatan

Dx Kep NOC NIC

Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
cairan b.d. edema, 3x24 jam volume cairan seimbang dengan kriteria (4170)Manajemen Hipervolemia
oliguria, penurunan hasil : 1. Monitor edema perifer
Hb 2. Monitor hasil laboratorium yang mendukung
Fluid Balance hemokonsentrasi
1. Terbebas dari edema 3. Monitor TTV pasien
2. Intake output cairan seimbang 4. Monitor intake output
3. Tekanan darah dalam batas normal 5. Monitor integritas kulit pada pasien
6. Timbang berat badan setiap hari
4. Nadi pasien dalam batas normal
7. Berikan infus secara perlahan untuk untuk
5. Pernafasan pasien dalam batas normal (20-30x mencegah peningkatan preload yang cepat
permernit) 8. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait nutrisi yang
6. Turgor kulit elastis dibutuhkan oleh pasien.
9. Kolaborasi dokter pemberian obat untuk
mengurangi preload (mis. furosemida)
10. Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian obat antihipertensi

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Circulatory Care

perfusi jaringan perifer 3x24 jam perfusi jaringan adekuat dengan kriteria 1. Lakukan penilaian secara komprehensif
b.d. edema, CRT >2 hasil : fungsi sirkulasi periper. (cek nadi
detik priper,oedema, kapiler refil, temperatur
Circulation Status
ekstremitas).
1. Membran mukosa merah muda
2. Inspeksi kulit
2. Conjunctiva tidak anemis
3. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih
3. Akral hangat
rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
4. TTV dalam batas normal.
4. Monitor status cairan intake dan output
 5. Tidak ada edema 5. Evaluasi edema
6. Warna kulit normal 6. Kaji CRT

Resiko ketidakstabilan (2111) Keparahan Hiperglikemia (2120) Manajemen Hiperglikemi

kadar glukosa darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 1. Monitor kadar glukosa darah
b.d. pemantauan x 24 jam keparahan hiperglikemia dapat teratasi 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
glukosa darah tidak dengan kriteria hasil : 3. Monitor status cairan (input dan output)
adekuat, populasi 1. Peningkatan urin output 4. Identifikasi penyebab hiperglikemi
beresiko: gangguan 2. Tidak mengalami kelelahan 5. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
status kesehatan fisik. 3. Glukosa darah dalam batas normal pencegahan, pengenalan tanda-tanda
hiperglikemi dan manajemen hiperglikemi
6. Kolaborasi pemberian obat antbiabetik baik
oral maupun injeksi sesuai kebutuhan
7. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai
kebutuhan
 C. Catatan Perkembangan

Dx.Kep Tang Tgl Implementasi Evaluasi TTD

gal dan Nama
Jam jelas
Kelebihan 25/03 08.15 Monitor tanda-tanda vital pasien S: Miraa
volume /2020 - Klien mengatakan masih sedikit
cairan b.d. 08.30 Mengkaji status cairan ; timbang berat badan, keluar bak
edema, keseimbangan intake dan output, turgor kulit dan - Klien mengatakan sering
oliguria, adanya edema mengkonsumsi makanan dari luar
penurunan
Hb rumah sakit
08.45 Kolaborasi dengan ahli gizi terkait nutrisi yang
dibutuhkan oleh pasien. - Klien mengatakan tidak paham
(Karbohidrat dari gula harus dibatasi kurang dari 10% harus makan teratur dan apa saja
dari asupan energy, pembatasan natrium per hari dari yang harus dihindari
1,5 - 2,3 g / hari, merekomendasikan asupan protein O:
yaitu 0,8 g / kg berat badan / hari). - Turgor kulit baik
09.00 Monitor hasil laboratorium yang mendukung - Tampak edema di mata sebelah
hemokonsentrasi kiri , dan kaki kanan kiri
- Tanda vital :
10.00 Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat
antihipertensi, furosemide Td : 140/90
S : 37
Kolaborasi Rr : 20
N : 86
26/03 08.45 Mengkaji status cairan ; timbang berat badan, A: Miraa
/2020 keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan Kelebihan volume cairan belum teratasi
adanya edema
P:
09.30 Memberikan terapi Captopril 12,5 mg, furosemid - Monitor intake dan output pasien
(injeksi), asam folat 1 mg, Glimepiride 2 mg - Hitung balance cairan pasien
 27/03 16.00 Monitor hasil laboratorium yang mendukung - Edukasi pada pasien dan keluarga Miraa
/2020 hemokonsentrasi terkait rasional pembatasan cairan

16.10 Monitor edema perifer

16.20 Monitor intake output

16.35 Monitor integritas kulit pada pasien

Ketidakefe 25/3/ 12.30 Melakukan penilaian secara komprehensif fungsi S : Miraa

ktifan 2020 sirkulasi periper. (cek nadi priper, oedema, kapiler refil, - Klien mengatakan sering pusing
perfusi temperatur ekstremitas). - Klien lebih suka tidur dengan
jaringan 13.45 Memeriksa turgor kulit dan monitor status cairan intake posisi semi fowler
perifer dan output
O:
14.00 Mengatur posisi pasien - CRT <2 detik
- Terdapat pitting kaki
26/3/ 12.55 Melakukan penilaian secara komprehensif fungsi - Suhu ekstremitas hangat Miraa
2020 sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil,
- Tanda vital :
temperatur ekstremitas).
Td : 140/90
13.00 Evaluasi edema S : 37
Rr : 20
27/3/ 16.35 Melakukan penilaian secara komprehensif fungsi N : 86 Miraa
2020 sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, A :
temperatur ekstremitas). Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
belum teratasi
16.45 Evaluasi edema
P:
Ajarkan ROM secara perlahan,
kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian obat.