ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

MASALAH RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

Tugas mata kuliah Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh:

ARDHIKA PUTRI UTAMI

J230215032

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2021
 TAHAP KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : ARDHIKA PUTRI UTAMI

NIM : J230215032

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. X
Tempat/tanggal lahir :-
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan dirawat:
Pasien dirawat dengan post operasi secsio cesaria hari ke 5.
2. Keluhan utama:
Pasien mengatakan takut bergerak/merubah posisi karena terasa nyeri pada bagian
abdomen.
3. Faktor pencetus
Luka post operasi secsio cesaria..
4. Lama keluhan :
Nyeri dirasakan setelah dilakukan post op sejak lima hari yang lalu.
5. Diagnosa Medik : -
III. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya pernah operasi secsio caesaria saat melahirkan anak pertama.
IV. Data Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis
1. Pemeriksaan Penunjang : -
2. Terapi medis : infus RL 20 tpm, obat injeksi Antrain 1 ampul per 8 jam
V. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TTV
1) Tekanan darah : 130/90 mmHg
2) Nadi : 90x/menit
 3) Suhu : 38° C
4) RR : 28x/menit
c. BB : 65 kg
2. Pemeriksaan Abdomen
Terlihat luka post opp yang ditutup perban.
3. Pemeriksaan Ekstermitas
a. Ekstermitas atas
Tangan kanan : pergerakan bebas
Tangan kiri : terpasang infus
b. Ekstermitas bawah
Kaki kanan : terdapat edema
Kaki kiri : terdapat edema

VI. Data Fokus

1. Data Subyektif :
a. Pasien mengatakan minum sehari sekitar 8 gelas belimbing.
b. Pasien mengatakan tidak menghabiskan nasi yang disediakan RS.
c. Pasien mengatakan 24 jam terakhir BAB satu kali dengan konsistensi biasa.

2. Data Obyektif :
a. BB = 65kg
b. Tekanan Darah = 130/90 mmHg
c. Nadi = 90 x/menit
d. Pernafasan = 28 x/menit
e. Suhu = 38 0C
f. Terpasang drainage berisi 100 cc
g. Terpasang kateter urine berisi 1300 cc
h. Hasil perhitungan balance cairan didapatkan +1045
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : SDKI
a. Pasien mengatakan minum Prosedur Resiko
sehari sekitar 8 gelas pembedahan mayor Ketidakseimbangan
belimbing. Cairan
b. Pasien mengatakan tidak (D.0036)
menghabiskan nasi yang
disediakan RS NANDA
b. Pasien mengatakan 24 jam Menejemen diri Resiko
terakhir BAB satu kali pengobatan yang Ketidakseimbangan
dengan konsistensi biasa tidak efektif Volume Cairan
DO : (00028)
a. BB = 65kg
b. Tekanan Darah = 130/90
mmHg
c. Nadi = 90 x/menit
d. Pernafasan = 28 x/menit
e. Suhu = 38 0C
f. Terpasang drainage berisi
100 cc
g. Terpasang kateter urine
berisi 1300 cc
h. Hasil perhitungan balance
cairan didapatkan +1045

NURSING CARE PLAN

Berdarkan 3S:

NO Diagnosa Luaran Perencanaan Keperawatan

Keperawatan SLKI SIKI
1 Resiko Setelah dilakukan asuhan (I.08238)
ketidakseimbangan keperawatan selama 2x24 Intervensi Utama :
cairan berhubungan jam, diharapkan Manajemen Cairan
dengan prosedur keseimbangan cairan pasien (I.03098)
pembedahan mayor meningkat (L.05020) dengan Observasi
(D.0036) kriteria hasil : 1. Monitor status hidrasi
1. Edema menurun (missal frekuensi nadi,
2. Keluaran urine kekuatan nadi, akral,
meningkat pengisian kapiler,
3. Berat badan kelembaban mukosa,
menurun turgor kulit, tekanan
darah)
Setelah dilakukan asuhan 2. Monitor BB harian
keperawatan selama 2x24 3. Monitor pemeriksaan
jam, diharapkan status cairan laboratorium (mis.
pasien membaik (L.03028) Hematocrit, Na, K, Cl,
dengan kriteria hasil : berat jenis urine,
1. Output urine BUN)
meningkat Terapeutik
2. Edema perifer 1. Catat intake-output
menurun dan balance cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan
intravena, jika perlu

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
 deuretik, jika perlu

Pemantauan Cairan
(I.03121)
Observasi

1. Monitor frekuensi dan

kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi
nafas
3. Monitor tekanan
darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor elastisitas
atau turgor kulit
6. Monitor jumlah,
waktu dan berat jenis
urine
7. Identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
mis. Dyspnea, edema
perifer, edema
anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojogular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
8. Identifikasi factor
resiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
 luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik

1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Berdasarkan 3N:
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan & KH (NOC) Intervensi (NIC)
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidakseimba keperawatan 2x24 jam
1. Monitor tanda-tanda vital
ngan volume diharapkan keseimbangan
pasien
cairan cairan pasien meningkat
2. Monitor BB pasien
berhubungan dengan kriteria hasil :
3. Monitor indikasi kelebihan
dengan
1. Keseimbangan intake cairan/retensi (missal
menejemen
dan output dalam 24 creckles, edema, asites)
diri
jam tidak terganggu 4. Monitor makanan/cairan
pengobatan
2. Tidak ada edema yang dikonsumsi
yang tidak
perifer
efektif Nursing
3. Berat badan stabil
(00028) 1. Berikan cairan dengan
tepat
2. Kaji lokasi dan luasnya
edema
3. Jaga intake/asupan yang
akurat dan catat output
pasien

Edukasi

1. Dukung pasien dan

keluarga untuk membantu
dalam pemberian
makan/cairan yang tepat

Kolaborasi

1. Berikan deuretik yang

diresepkan
2. Konsultasikan dengan
dokter jika jika tanda
tanda dan gejala kelebihan
volume cairanan menetap
atau memburuk