A.

ANALISA DATA
No Data focus Etiologi Problem
1 DS: Gangguan mekanisme Kelebihan volume cairan
1. Pasien mengeluhkan tidak nyaman dengan seluruh badannya yang regulasi.
bengkak.
2. Pasien mengatakan terjadi perubahan bengkak pada badan yang cepat
dalam beberapa minggu terakhir ini.
3. Pasien mengatakan terjadi penambahan berat badan dalam waktu yang
sangat singkat
DO:
1. Pasien terlihat bengkak (edema) di seluruh tubuh.
2. Kulit pasien tampak mengkilat karena adanya cairan.
3. Adanya piting edema saat dilakukan penekanan di daerah ekstremitas.
4. Distensi vena jugularis (nilai 13 cmH2O, nilai normal < 8 cmH2O)
5. Kongesti pulmonal
6. Pasien tampak sesak, pola nafas tidak efektif.
7. Bunyi nafas weezing dan ronkhi
8. Penambahan berat badan dalam waktu yang sangat singkat
9. Bunyi jantung S3 (gallop)

2 DS: Imobilisasi fisik Kerusakan integritas kulit

1. Pasien mengeluhkan tidak nyaman pada bagian gluteal dengan adanya
luka decubitus.
2. Pasien mengatakan luka terjadi sejak dirawat beberapa bulan lalu.
3. Pasien mengatakan selama sakit hanya berada di bed.
DO:
1. Terdapat luka decubitus pada bagian gluteal dengan kriteria luka sebagai
berikut:
- Tipe luka : decubitus derajat II
- lokasi : gluteal
- ukuran :10 x 10 x 0,3 cm
- penyembuhan : lambat
- nyeri :6
- penampilan : merah (granulasi)
 - kulit sekitar : edema
- kedalaman : 3 mm
- bau : amis (positif)

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi.
2. Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik

C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1 Kelebihan NOC: NIC
volume cairan - Electrolit and acid base balance - Fluid management
b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan catatan intake dan output 1. Mengetahui keakuratan intake
mekanisme selama 2 x 24 jam status elektrolit dan yang akurat. dan output yang tepat bagi
regulasi, asam basa pasien kembali normal 2. Pasang urin kateter jika diperlukan. pasien
dengan kriteria hasil sebagai berikut ini. 3. Monitor hasil LAb yang sesuai dengan 2. Adanya indikasi
Batasan retensi cairan (BUN , Hmt, inkontinensia/ retensi urin
karakteristik: Kriteria Hasil: osmolalitas urin) 3. Mengetahui hasil LAB yang
Distensi vena Indicator Awal Akhir 4. Monitor vital sign. sesuai dengan inkontinensia/
jugularis Serum albumin 2 4 5. Monitor indikasi retensi/kelebihan retensi cairan
Serum creatinine 2 4 cairan (cracles, CVP , edema, distensi 4. Mengetahui satus
Kongesti Serum bicarbonate 2 4 vena leher, asites). perkembangan tanda vital
pulmonal 6. Kaji lokasi dan luas edema. pasien
7. Berikan diuretik sesuai interuksi. 5. Mengetahui adanya indikasi
Penambahan 8. Batasi masukan cairan pada keadaan retensi/kelebihan cairan
berat badan hiponatrermi dilusi dengan serum Na (cracles, CVP , edema,
dalam waktu Keterangan: < 130 mEq/l. distensi vena leher, asites).
yang sangat 1. Sangat membahayakan 9. Kolaborasi dokter jika tanda cairan 6. Mengetahui lokasi dan luas
singkat 2. Membahayakan berlebih muncul memburuk edema untuk menentukan
3. Sedang - Fluid Monitoring terapi yang tepat untuk pasien
Bunyi jantung 4. Baik 1. Tentukan kemungkinan faktor resiko 7. Mencegah pasien kelebihan
S3 (gallop) 5. Sangat baik dari ketidak seimbangan cairan volume cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
 Penurunan - Fluid balance renal, gagal jantung, diaporesis, 8. Mengeluarkan cairan untuk
hematocrit Setelah dilakukan tindakan keperawatan disfungsi hati, dll ) mengurangi kelebihan volume
(nilai 29, selama 2 x 24 jam status keseimbangan 2. Monitor serum dan osmilalitas urine. cairan dalam tubuh pasien
normal 38-50) cairan pasien kembali normal dengan 3. Monitor adanya distensi leher, eodema 9. Pemberian terapi furosemide
kriteria hasil sebagai berikut ini. perifer dan penambahan BB. 10. Mengetahui kemungkinan
4. Monitor tanda dan gejala dari odema faktor resiko dari ketidak
Kriteria Hasil: seimbangan cairan
Indicator Awal Akhir (Hipertermia, terapi diuretik,
Blood pressure 2 4 kelainan renal, gagal jantung,
Radial pulse rate 2 4 diaporesis, disfungsi hati, dll)
Mean arterial 2 4 11. Mengetahui adanya kelainan
pressure dalam serum dan osmilalitas
Central venous 2 4 urine.
pressure 12. Mengetahui adanya distensi
Peripheral pulse 2 4 leher, eodema perifer dan
Keterangan: penambahan BB.
1. Sangat membahayakan 13. Mengetahui tanda dan gejala
2. Membahayakan dari odema
3. Sedang
4. Baik
5. Sangat baik
2 Kerusakan NOC NIC
integritas kulit Tissue Integrity : Skin and Muccous Pressure Management
b.d imobilisasi Membrane 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan 1. Supaya sirkulasi udara lancar.
fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan pakian yang longgar 2. Mencegah terjadinya luka
selama 3 x 24 jam keusakan integritas 2. Hindari kerutan pada tempat tidur decubitus meluas.
Batasan kulit pasien bisa ditangani dan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih 3. Menjaga kebersihan kulit
Krakeristik: berkurang dengan kriteria hasil sebagai 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) pasien.
Kerusakan berikut ini. setiap dua jam sekali 4. Mencegah terjadinya luka
lapisan kulit 5. Monitor kulit adanya luka decubitus/ decubitus
(dermis) kemerahan 5. Mengetahui adanya luka
Kriteria Hasil: 6. Oleskan lotion atau minyak pada daerah decubitus/ kemerahan
Gangguan Indicator Awal Akhir yang tertekan 6. Melemaskan area kulit yang
permukaan Skin temperatur 2 4 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien tertekan.
 kulit Elasticity 2 4 8. Monitor status nutrisi pasien 7. Mencegah terjadinya luka
(epidermis) Texture 2 4 decubitus
thickness 2 4 Pressure ulcer prevention wound care 8. Mengetahui status nutrisi
Luka decubitus Tissue perfussion 2 4 1. Observasi luka: lokasi, dimensi, pasien.
Skin integrity 2 4 kedalaman luka, jaringan nekrotik, 9. Mengetahui karakteristik luka
tanda infeksi local, formasi traktus. decubitus: lokasi, dimensi,
Keterangan: 2. Ajarkan keluarga tentang luka dan kedalaman luka, jaringan
1. Sangat parah perawatan luka nekrotik, tanda infeksi local,
2. Parah 3. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet formasi traktus.
3. Sedang TKTP 10. Mengajari keluarga tentang
4. Baik luka dan perawatan luka,
5. Sangat baik supaya keluarga bisa mandiri
dalam merawat luka pasien
11. Menentukan pemberian diet
TKTP untuk menunjang
penyembuhan luka decubitus.

E .IMPLEMENTASI

NO HARI/TANGGAL JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 Senin, 16 Mei 07.00 – 14.00 1 - Mengkaji tanda vital S:
2016 - Mengkaji lokasi dan - klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi edema
luas edema. yang dialami saat ini.
- Berkolaborasi dengan - klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan edema
medis memberikan diseluruh tubuh.
diuretik. O:
- Monitor hasil Lab -
Suhu : 360
TD : 160/90mmHg
N : 84x/menit
RR : 12x/menit
- seluruh badan pasien tampak edema
- injeksi furosemide 2x1 amp
2 - Menganjurkan pasien S:
untuk menggunakan - pasien mengatakan perlu bantuan untuk menggunakan
pakian yang longgar pakian yang longgar
- Memobilisasi pasien - pasien mengeluh sulit untuk bergerak mengubah posisi.
(mengubah posisi - pasien mengeluh tidak nyaman dengan luka di bagian
pasien) setiap dua jam gluteal.
sekali - keluarga mengatakan belum tau tentang luka dan
- mengobservasi luka: perawatan luka
lokasi, dimensi,
kedalaman luka, O:
jaringan nekrotik, tanda - pasien mengganti pakian dengan yang longgar dengan
infeksi local, formasi bantuan keluarga dan perawat
traktus. - pasien bergerak berubah posisi dengan bantuan perawat
- Mengajarkan keluarga dan keluarga.
tentang luka dan - Terdapat luka decubitus pada bagian gluteal dengan
perawatan luka kriteria luka: Tipe luka decubitus derajat IV, lokasi di
gluteal dengan ukuran 10 x 10 x 0,3 cm, penyembuhan
luka lambat, nyeri dalam rentang 6, penampilan luka
merah (granulasi), kulit sekitar luka edema, bau luka
amis
- keluarga berpartisipasi aktif saat dijelaskan tentang
perawatn luka yang di contohkan oleh perawat.
2 Selasa, 17 Mei 08.00 – 14.00 1 - Pemberian terapi S:
2016 WIB medis sesuai interuksi - pasien mengatakan kurang nyaman dengan seluruh badan
- Mengkaji tanda vital yang masih bengkak
pasien - Pasien mengatakan sekarang rasa sesak berkurang
- Mengkaji lokasi dan
luas edema O:
- keadaan seluruh badan pasien masih edema.
- TD : 140/90,
- N: 80x/menit,
- RR: 16x/menit,
- S:360C
- Inj. Ranitidine 2x1, Mp 6x25
2 - Menjaga kebersihan S:
kulit - Pasien mengatakan tidak nyaman dengan luka decubitus
- Mobilisasi pasien yang dideritanya
setiap 2 jam sekali - Pasien mengatakan saat ini tubuhnya tidak sekaku
- Mengkaji lanjutan kemarin
luka decubitus klien
- Pendidikan perawatn O:
luka kepada keluarga - Dilakukan pembersihan dan penggantian balutan pada
pasien luka decubitus pasien
- Pasien bisa melakukan gerakan ringan untuk
meminimalisir tekanan
- Karakteristik luka decubitus : tipe luka decubitus derajat
IV, lokasi di gluteal, ukuran 10x10x0,3cm, penyembhan
luka lambat, nyeri dalam rentang skala 5, penampilan
luka merah berdarah, kulit disekitar bergranulasi, bau
amis.
- Keluarga pasien berpartisipasi aktif saat diajari
perawatan luka decubitus oleh perawat.
D. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL DX EVALUASI (SOAP)
1 Senin, 16 Mei 2016 1 S : Pasian mengatakan tidak nyaman dengan bengkak diseluruh tubuh yang saat ini di
alaminya.
O: saat dilakukan tindakan pasien kooperatif dan tersenyum kepada perawat
A: masalah edema pada pasien belum teratasi.
Kriteria Hasil:
Indikator Awal Sekarang Akhir
Blood pressure 2 2 4
Radial pulse rate 2 2 4
Mean arterial pressure 2 2 4
Central venous pressure 2 2 4
Peripheral pulse 2 2 4

P: - Memberitahu tentang kontrak untuk pengkajian edema lanjutan kepada pasien

- Mengintruksikan pasien untuk membatasi konsumsi cairan
2 S: Pasien mengatakan tidak nyaman dengan adanya luka luka decubitus di daerah gluteal
O: Terdapat luka decubitus pada bagian gluteal dengan kriteria luka: Tipe luka decubitus
derajat IV, lokasi di gluteal dengan ukuran 10 x 10 x 0,3 cm, penyembuhan luka lambat,
nyeri dalam rentang 6, penampilan luka merah (granulasi), kulit sekitar luka edema, bau luka
amis.
A: masalah luka decubitus teratasi sebagian
Kriteria Hasil:
Indicator Awal Sekarang Akhir
Skin temperatur 2 2 4
Elasticity 2 2 4
Texture 2 2 4
thickness 2 2 4
Tissue perfussion 2 2 4
Skin integrity 2 2 4

P: - Mengajarkan pasien aktivitas kecil yang bisa mengurangi tekanan saat bed rest
- Mengajarkan perawatan luka kepada keluarga pasien
2 Selasa, 17 Mei 2016 1 S: Pasien mengatakan masih tidak nyaman dengan keadaan edema di seluruh tubuhnya,
namun saat ini lebih baik dari hari sebelumnya.
O: pasien masih tampak edema, pasien tampak tersenyum lebih bersemangat dari
sebelumnya
A: masalah edema pada pasien belum teratasi.
Kriteria Hasil:
Indikator Awal Sekarang Akhir
Blood pressure 2 3 4
Radial pulse rate 2 3 4
Mean arterial pressure 2 3 4
Central venous pressure 2 3 4
Peripheral pulse 2 3 4
P: - Mengintruksikan pasien untuk membatasi konsumsi cairan
- Menginformasikan bahwa pasien akan di rujuk ke Rumah Sakit Margono Soekardjo
2 S: Pasien mengatakan masih tidak nyaman dengan luka decubitus yang dideritanya, namun
hari ini perasaannya lebih baik dari sebelumnya.
O: Tampak luka decubitus
Karakteristik: tipe luka decubitus derajat IV, lokasi di gluteal, ukuran 10x10x0,3cm,
penyembuhan luka lambat, nyeri dalam rentang skala 5, penampilan luka tampak bersih
merah berdarah, kulit disekitar bergranulasi, bau amis.
A: Masalah luka decubitus belum teratasi sepenuhnya
Kriteria Hasil:
Indicator Awal Sekarang Akhir
Skin temperatur 2 3 4
Elasticity 2 3 4
Texture 2 3 4
thickness 2 3 4
Tissue perfussion 2 3 4
Skin integrity 2 3 4
P: - Pendidikan lebih lanjut kepada pasien dan keluarga pasien tentang luka dan perawatan
luka decubitus.
- Menginformasikan persiapan pasien untuk di rujuk ke Rumah Sakit Margono
Soekardjo