ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Kekurangan volume cairan

1. Klien mengeluh keluar darah dari kemaluan
2. Klien mengatakan darah yang keluar itu banyak
dan berbentuk bongkahan
3. Klien mengatakan bahwa darah keluar semenjak
seminggu yang lalu
4. Klien mengatakan mengganti pembalut 3-4 kali
dalam sehari
5. Kien mengatakan bahwa badan terasa lemah
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Tampak keluar darah dari kemaluan klien
3. Hb : 5,5 g/dl
2. DS : Gangguan perfusi jaringan perifer
Klien mengatakan akral terasa dingin tidak efektif
DO :
1. Wajah tampak pucat
2. Kulit tampak pucat
3. Nadi : 65 kali / menit
4. Suhu : 35,7 oC
5. Hb : 5,5 g/dl
3. DS : Ansietas
1. Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas
terhadap kondisi kesehatannya saat ini,
2. klien bertanya-tanya mengenai penyakit dan
kondisi kesehatannya.
3. Klien mengatakan bahwa ia hanya ingin cepat
sembuh dan kembali ke rumah dan berkumpul
dengan keluarganya
DO :
1. Klien tampak cemas

1
2. Klien tampak gelisah
3. Klien tampak bertanya-tanya mengenai kondisi
kesehatannya

2
 NANDA, NOC, dan NIC

NO NANDA NOC NIC

1. Kekurangan Volume Cairan Keseimbangan cairan Manajemen Cairan
b.d perdarahan aktif 1. Kesimbangan intake & output (24jam) 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Perubahan suara napas (-)
2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
3. Kestabilan berat badan
4. Asites (-) adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
5. Edema Perifer (-)
3. Monitor vital sign
6. Mata yang cekung (-)
7. Konfusi yang tidak tampak 4. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
8. Rasa haus abnormal (-)
harian
9. Hidrasi kulit
10. Kelembaban mukosa kulit 5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
6. Monitor status nutrisi
Hidrasi
1. Turgor kulit 7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
2. Kelembaban membran mukosa
8. Dorong masukan oral
3. Asupan cairan
4. Perfusi jaringan 9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
5. Urin gelap
10. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
6. Penurunan tekanan darah
7. Peningkatan suhu tubuh 11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi

3
 Pengurangan Perdarahan
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Memantau pasien secara ketat untuk perdarahan
3. Memantau jumlah dan sifat kehilangan darah
4. Pantau adanya tanda dan gejala perdarahan persisten
5. Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi
6. Mengevaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan
7. Instruksikan pasien dan keluarga tanda dan gejala serta
tindakan yang tepat
8. Instruksikan klien dan keluarga pada beratnya kehilangan
darah dan tindakan yang tepat untuk dilakukan
2. Gangguan perfusi jaringan Status sirkulasi Perawatan Sirkulasi
perifer tidak efektif b.d 1. Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer,
1. Tekanan darah sistolik dbn
penurunan konsentrasi hb 2. Tekanan darah diastolik dbn edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas)
dalam darah 3. Kekuatan nadi dbn Evaluasi nadi perifer dan edema
4. Rata-rata tekanan darah dbn 2. Inpseksi kulit adanya luka
5. Nadi dbn 3. Kaji tingkat nyeri
6. Tekanan vena sentral dbn 4. Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
7. Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal 5. Tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return Ubah
8. Tidak ada angina
posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

4
 9. AGD dbn
10. Kesimbangan intake dan output 24 jam 6. Monitor status cairan masuk dan keluar
11. Perfusi jaringan perifer 7. Gunakan therapeutic bed
12. Kekuatan pulsasi perifer 8. Dorong latihan ROM selama bedrest
13. Tidak ada pelebaran vena 9. Dorong pasien latihan sesuai kemampuan
14. Tidak ada distensi vena jugularis 10. Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan
15. Tidak ada edema perifer viskositas darah kolaborasi pemberian antiplatelet atau
16. Tidak ada asites
antikoagulan monitor laboratorium Hb, Hmt

Perfusi jaringan perifer indikator:

1. Pengisian kapiler Monitor tanda vital
2. Warna kulit normal 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
3. Kekuatan fungsi otot 2. Monitor jumlah dan irama jantung
4. Kekuatan kulit 3. Monitor bunyi jantung
5. Suhu kulit hangat 4. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
6. Tidak ada nyeri ekstremitas

3. Ansietas b.d kurangnya Tingkat Kecemasan Pengurangan Kecemasan

pengetahuan 1. Kegelisahan (tidak ada) 1. Instruksikan pasien untuk memakai teknik relaksasi
2. Tidak sulit berkonsentrasi 2. Nilai tanda verbal dan nonverbal kecamasan
3. Kelemahan tidak ada 3. Dorong pemakaian mekanisme pertahanan yang sesuai
4. Gangguan tidur tidak ada 4. Bantu pasien mengidentifiksi situasi yang mempercepat
5. Perubahan pola makan tidak ada
kecemasan
5. Identifikasi ketika terjadi perubahan level kecemasan
6. Dorong ungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan
Kontrol Kecemasan

5
1. monitor intensitas kecemasan
2. menyingkirkan tanda kecemasan Peningkatan Koping
3. menurunkan stimulus lingkungan 1. Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit
2. Hargai dan diskusikan alternatif respon terhadap situasi
ketika cemas
3. Gunakan pendekatan yang tenang
4. merencanakan strategi koping untuk 4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
situasi penuh stres 5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk
5. menggunakan teknik relaksasi untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup dan
mengurangi cemas perubahan peran
6. tidak ada manifestasi perilaku
kecemasan
7. melaporkan kebutuhan tidur adekuat

Koping
1. Menunjukkan fleksibilitas peran
2. Keluarga menunjukkan fleksibilitas
peran anggotanya
3. Melibatkan keluarga dalam mengambil
keputusan
4. Mengekspresikan perasaan dan
kebebasan emosional
5. Menunjukkan strategi

6
7
Inisial Klien : Ny. R No. RM : 97 76 23
Hari/Tanggal : Kamis / 4 May 2017

NO DIAGNOSA NIC & EVALUASI

IMPLEMENTASI
1 Kekurangan volume cairan b.d Manajemen Cairan S:
perdarahan aktif Aktifitas: Klien mengeluh keluar darah dari kemaluan
1. Pertahankan catatan intake dan output yang Klien mengatakan darah yang keluar itu
akurat banyak dan berbentuk bongkahan
2. Monitor status hidrasi (kelembaban Klien mengatakan bahwa darah keluar
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan semenjak seminggu yang lalu
darah ortostatik ), jika diperlukan Klien mengatakan mengganti pembalut 3-4
3. Monitor vital sign kali dalam sehari
4. Monitor masukan makanan / cairan dan Kien mengatakan bahwa badan terasa
hitung intake kalori harian lemah
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV O:
6. Monitor status nutrisi klien tampak lemah
7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan tampak keluar dara dari kemaluan klien
8. Dorong masukan oral Hb : 5,5
9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai A:
output Masalah nyeri belum teratasi
10. Dorong keluarga untuk membantu klien P:
makan Intervensi dilanjutkan

8
 11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi
2 Gangguan perfusi jaringan Perawatan Sirkulasi S:
perifer tidak efektif b.d 1. Memonitor nadi Klien mengatakan badannya terasa dingin
2. Mengkaji tingkat nyeri Klien mengatakan nyeri pada bahagian
penurunan konsentrasi hb
3. Memonitor status cairan masuk dan perutnya
dalam darah Klien mengatakan badannya lemah
keluar
4. Memonitor hb O:
Klien tampak pucat
Nadi : 65 kali/menit
Suhu : 35,7 oC
Hb : 5,5 g/dl
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

3 Ansietas b.d kurang Kontrol Kecemasan S:

pengetahuan Aktifitas: Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas
1. Mengkaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik terhadap kondisi kesehatannya saat ini,
terhadap tingkat kecemasan Klien bertanya-tanya mengenai penyakit
2. Memberikan informasi tentang kondisi dan kondisi kesehatannya.

9
 keluhan klien dengan baik Klien mengatakan bahwa ia hanya ingin
3. Mampu mengidentifikasi dan cepat sembuh dan kembali ke rumah dan
mengungkapkan gejala cemas berkumpul dengan keluarganya
4. Postur tubuh, ekspresi, wajah menunjukan O:
penurunan kecemasan klien tampak cemas
5. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas klien tampak gelisah
dalam untuk mengurangi kecemasan klien tampak banyak bertanya tentang
penyakitnya
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Ny. R No. RM : 97 76 23

10
Hari/Tanggal : Jumat / 5 May 2017

NO DIAGNOSA NIC & EVALUASI

IMPLEMENTASI
1 Kekurangan volume cairan b.d Manajemen Cairan S:
perdarahan aktif Aktifitas: Klien mengeluh keluar darah dari
1. Pertahankan catatan intake dan output yang kemaluan
akurat Klien mengatakan darah yang keluar itu
2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran banyak dan berbentuk bongkahan
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), Klien mengatakan bahwa darah keluar
jika diperlukan semenjak seminggu yang lalu
3. Monitor vital sign Klien mengatakan mengganti pembalut
4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung 3-4 kali dalam sehari
intake kalori harian Kien mengatakan bahwa badan terasa
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV lemah
6. Monitor status nutrisi O:
7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan klien tampak lemah
8. Dorong masukan oral tampak keluar dara dari kemaluan klien
9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output A:
10. Dorong keluarga untuk membantu klien makan Masalah nyeri belum teratasi
11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) P:
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih Intervensi dilanjutkan
muncul meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi

11
2 Gangguan perfusi jaringan Perawatan Sirkulasi S:
perifer tidak efektif b.d 5. Memonitor nadi Klien mengatakan badannya terasa
6. Mengkaji tingkat nyeri dingin
penurunan konsentrasi hb
7. Memonitor status cairan masuk dan keluar Klien mengatakan nyeri pada bahagian
dalam darah perutnya
8. Memonitor hb
Klien mengatakan badannya lemah
O:
Klien tampak pucat
Nadi : 69 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 Ansietas b.d kurang Kontrol Kecemasan S:
pengetahuan Aktifitas: Klien mengatakan bahwa ia merasa
1. Mengkaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik cemas terhadap kondisi kesehatannya
terhadap tingkat kecemasan saat ini,
2. Memberikan informasi tentang kondisi keluhan Klien bertanya-tanya mengenai
klien dengan baik penyakit dan kondisi kesehatannya.
3. Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan Klien mengatakan bahwa ia hanya ingin
gejala cemas cepat sembuh dan kembali ke rumah
4. Postur tubuh, ekspresi, wajah menunjukan dan berkumpul dengan keluarganya
penurunan kecemasan O:
5. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam klien tampak cemas

12
 untuk mengurangi kecemasan klien tampak gelisah
klien tampak banyak bertanya tentang
penyakitnya
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Ny. R No. RM : 97 76 23

Hari/Tanggal : Sabtu / 6 May 2017

NO DIAGNOSA NIC & EVALUASI

13
 IMPLEMENTASI
1 Kekurangan volume cairan b.d Manajemen Cairan S:
perdarahan aktif Aktifitas: Klien mengeluh keluar darah dari
1. Pertahankan catatan intake dan output yang kemaluan
akurat Klien mengatakan darah yang keluar itu
2. Monitor status hidrasi (kelembaban banyak dan berbentuk bongkahan
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan Klien mengatakan bahwa darah keluar
darah ortostatik ), jika diperlukan semenjak seminggu yang lalu
3. Monitor vital sign Klien mengatakan mengganti pembalut 3-
4. Monitor masukan makanan / cairan dan 4 kali dalam sehari
hitung intake kalori harian Kien mengatakan bahwa badan terasa
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV lemah
6. Monitor status nutrisi O:
7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan klien tampak lemah
8. Dorong masukan oral tampak keluar dara dari kemaluan klien
9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai A:
output Masalah nyeri belum teratasi
10. Dorong keluarga untuk membantu klien P:
makan Intervensi dilanjutkan
11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi
2 Gangguan perfusi jaringan Perawatan Sirkulasi S:

14
 perifer tidak efektif b.d 1. Memonitor nadi Klien mengatakan badannya terasa dingin
penurunan konsentrasi hb 2. Mengkaji tingkat nyeri Klien mengatakan nyeri pada bahagian
3. Memonitor status cairan masuk dan perutnya
dalam darah
keluar Klien mengatakan badannya lemah
4. Memonitor hb O:
Klien tampak pucat
Nadi : 68 kali/menit
Suhu : 36,3 oC
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 Ansietas b.d kurang Kontrol Kecemasan S:
pengetahuan Aktifitas: Klien mengatakan bahwa ia merasa
1. Mengkaji tingkat kecemasan dan reaksi cemas terhadap kondisi kesehatannya saat
fisik terhadap tingkat kecemasan ini,
2. Memberikan informasi tentang kondisi Klien bertanya-tanya mengenai penyakit
keluhan klien dengan baik dan kondisi kesehatannya.
3. Mampu mengidentifikasi dan Klien mengatakan bahwa ia hanya ingin
mengungkapkan gejala cemas cepat sembuh dan kembali ke rumah dan
4. Postur tubuh, ekspresi, wajah berkumpul dengan keluarganya
menunjukan penurunan kecemasan O:
5. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas klien tampak cemas
dalam untuk mengurangi kecemasan klien tampak gelisah
klien tampak banyak bertanya tentang

15
 penyakitnya
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Ny. R No. RM : 97 76 23

Hari/Tanggal : Minggu / 7 May 2017

NO DIAGNOSA NIC & EVALUASI

IMPLEMENTASI
1 Kekurangan volume cairan b.d Manajemen Cairan S:
perdarahan aktif Aktifitas: Klien mengeluh keluar darah dari kemaluan

16
 1. Pertahankan catatan intake dan output yang Klien mengatakan darah yang keluar itu
akurat banyak dan berbentuk bongkahan
2. Monitor status hidrasi (kelembaban Klien mengatakan bahwa darah keluar
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan semenjak seminggu yang lalu
darah ortostatik ), jika diperlukan Klien mengatakan mengganti pembalut 3-4
3. Monitor vital sign kali dalam sehari
4. Monitor masukan makanan / cairan dan Kien mengatakan bahwa badan terasa lemah
hitung intake kalori harian O:
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV klien tampak lemah
6. Monitor status nutrisi tampak keluar dara dari kemaluan klien
7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan A:
8. Dorong masukan oral Masalah nyeri belum teratasi
9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai P:
output Intervensi dilanjutkan
10. Dorong keluarga untuk membantu klien
makan
11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi
2 Gangguan perfusi jaringan Perawatan Sirkulasi S:
perifer tidak efektif b.d 1. Memonitor nadi Klien mengatakan badannya terasa dingin
penurunan konsentrasi hb 2. Mengkaji tingkat nyeri Klien mengatakan nyeri pada bahagian
dalam darah perutnya

17
 3. Memonitor status cairan masuk dan keluar Klien mengatakan badannya lemah
4. Memonitor hb O:
Klien tampak pucat
Nadi : 71 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
Hb : 9,7
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 Ansietas b.d kurang Kontrol Kecemasan S:
pengetahuan Aktifitas: Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas
1. Mengkaji tingkat kecemasan dan reaksi terhadap kondisi kesehatannya saat ini,
fisik terhadap tingkat kecemasan Klien bertanya-tanya mengenai penyakit dan
2. Memberikan informasi tentang kondisi kondisi kesehatannya.
keluhan klien dengan baik Klien mengatakan bahwa ia hanya ingin cepat
3. Mampu mengidentifikasi dan sembuh dan kembali ke rumah dan berkumpul
mengungkapkan gejala cemas dengan keluarganya
4. Postur tubuh, ekspresi, wajah O:
menunjukan penurunan kecemasan klien tampak cemas
5. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas klien tampak gelisah
dalam untuk mengurangi kecemasan klien tampak banyak bertanya tentang
penyakitnya
A:
Masalah belum teratasi

18
P:
Intervensi dilanjutkan

19