ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY N

P6A1 PARTURIENT ATERM DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUANG BERSALIN RS HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusunoleh :
IisNurhayati

220112140527

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2015

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitasklien

Nama

: Ny. N

Umur

: 34tahun

Status pernikahan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Suku Bangsa

: Sunda- Indonesia

Alamat

: Neglasari selatan Rt 07/ Rw 04 Cibeunying

Kidul Padasuka Bandung

No Medrek

: 0001442922

TanggalPengkajian

: 08 April 2015

2. Identitaspenanggungjawab

Nama

: Tn. D

Umur

: 34tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku Bangsa

: Sunda -Indonesia

Alamat

: Neglasari selatan Rt 07/ Rw 04 Cibeunying

Kidul Padasuka Bandung

Hubungandenganklien

: Suami

B. Data Kehamilan dan Persalinan

- G7P5A1
- Kehamilan sekarang adalah kehamilan yang direncanakan
- HPHT
: 03-08-2014
- Taksiran Partus : 10-05-2015
- Jumlah anak sekarang :

No

Jenis kelamin

Cara lahir

BB lahir

Keadaan

Umur

Laki-laki

Normal/sponta

2800 gram

Hidup

16 tahun

3500 gram

Hidup

14 tahun

2800 gram

Hidup

11 tahun

2900 gram

Hidup

8 tahun

n
2

Perempuan

Normal/sponta
n

Laki-laki

Normal/sponta
n

Laki-laki

Normal/sponta
n

Perempuan

Secsio caesarea

2900 gram

Hidup

3 tahun

Riwayat ANC pada kehamilan sekarang adalah di puskesmas padasuka

sebanyak 8x selama kehamilan

Jenis kontrasepsi yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan

sekarang adalah KB suntik.

Kondisi kehamilan ibu sekarang normal
Riwayat kehamilan ibu yang lalu tidak ada komplikasi
Ibu ingin segera pulang setelah melahirkan, tetapi setelah dijelaskan

untuk di observasi selama minimal 24 jam, ibu bersedia.

Informasi yang ingin ibu ketahui adalah mengenai metoda KB yang

cocok buat ibu.

Masalah dalam persalinan yang lalu:
Untuk persalinan pertama sampai persalinan ke 4 ibu tidak ada
masalah, kehamilan ke 5 mengalami abortus pada usia 6 bulan
kehamilan dan dilakukan curretage di RS St Yusuf, persalinan ke 5
dilakukan SC di RS Bungsu karena ketuban Pecah Dini dan tidak ada

kemajuan pembukaan setelah di rangsang.

C. Riwayat Persalinan Sekarang
Klien merasakan ada cairan keluar dari vagina pada tanggal
08/04/2015 jam 01.00, kemudian di bawa ke Puskesmas Padasuka, dan
dirujuk ke RSHS pada jam 03.30 tiba di UGD RSHS, kemudian diberikan
obat melalui infus untuk merangsang mules. Jam 08.30 klien dibawa ke
ruang USG untuk pemeriksaan, tetapi tidak jadi dilakukan pemeriksaan
USG karena ada tanda-tanda segera melahirkan. Selanjutnya klien dibawa
ke ruang bersalin. Tiba di ruang bersalin jam 08.50. kontraksi (+) 5x dalam
10 menit dengan durasi 45-50 detik. DJJ 136x/menit. Kemudian dilakukan
pemeriksaan dalam pada jam 09.05 oleh dokter, hasilnya pembukaan
lengkap dan segera disiapkan untuk persalinan.
Pemeriksaan Fisik

Kenaikan berat badan selama hamil 15 kg

TTV

Tekanan Darah

110/70 mmHg

Nadi

88x/menit

Respirasi

24x/menit

Temperatur

360 C

Pemeriksaan dalam pertama dilakukan oleh bidan di puskesmas pada

jam 01.30, hasil pembukaan 1-2 cm, ketuban sudah pecah

Ketuban pecah pada jam 01.00 warna jernih

Hasil Laboratorium :
Tanggal 08 April 2015 Jam

D. Data Psikososial
- Penghasilan keluarga setiap bulan Rp 4.000.000
- Pengalaman melahirkan yang lalu meskipun dinyatakan tidak ada
resiko komplikasi tetapi ada beberapa anak yang direncanakan lahir di
rumah sakit karena takut terjadi komplikasi. Pada kelahiran ke 5 ibu
melahirkan dengan cara operasi seksio cesarea.

Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat bahagia, karena

direncanakan untuk mempunyai seorang anak lagi.

Tanggapan suami dan saudara terdekat mengenai kehamilan sekarang

sangat mendukung dan sama-sama bahagia dengan kehamilannya.

Pengalaman yang tidak menyenangkan bagi ibu adalah masalah
perceraian dengan suami yang pertama dan ketiga anaknya dibawa
oleh mantan suaminya tersebut.

E. Laporan Persalinan
- Pengkajian awal
Tanggal 08 April 2015, Jam
Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi

: 24x/menit

Temperatur

: 360 C

Pemeriksaan Leopold :

Kontraksi uterus

Status Janin

Kontraksi 5x selama 10 Janin

menit dengan durasi 45-50

tunggal,

DJJ
hidup 136x

detik

dengan presentasi kepala

Hasil Pemeriksaan dalam

Pembukaan

: 10cm

Pendataran

: Tipis lunak

Hodge

: IV (kepala)

Selaput ketuban

: Sudah pecah

Pengeluaran pervaginam

: Cairan bercampur sedikit darah

Pengkajian Kala I

Mulai Persalinan

: Tanggal 08-04-2015

Jam 01.00

Tanda dan gejala

: Klien merasakan ada pengeluaran cairan pervaginam,

cairan jernih.

Tanda-tanda Vital

Lama kala I

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi

: 24x/menit

Temperatur

: 360 C

: 8 jam

Keadaan Psikologis : Klien merasa cemas karena, sudah ada keluaran cairan

pervaginam, sedangkan taksiran kelahiran masih 2

minggu. Ibu merasa takut dan cemas jika terjadi sesuatu
pada bayinya.
Kebutuhan khusus

: Relaksasi nafas dalam saat ada dorongan meneran

Persiapkan tehnik meneran

Tindakan

: Motivasi ibu
Kosongkan kandung kemih

Pengobatan

: Drip oxitocyn 1 amp dalam 500cc dektrose 5%

Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/ Jam

Kontraksi Uterus

DJJ

Ket

Pengkajian Kala II

Mulai Persalinan

: Tanggal 08-04-2015

Tanda dan gejala

: Pembukaan lengkap 10cm, dan ibu ingin meneran

Tanda-tanda Vital

Lama kala II

Jam 09.05

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi

: 24x/menit

Temperatur

: 360C

: 20 menit

Upaya meneran

: Ibu meneran dengan baik sesuai arahan petugas

Keadaan Psikologis : Perasaan malu

Kebutuhan khusus

: Menjaga privacy ibu selama proses persalinan

Tindakan

: Memberikan dukungan pada ibu untuk meneran

Catatan Kelahiran Bayi

Bayi lahir jam

: 09.25

Nilai APGAR

: Menit 1 : 8
Menit 5 : 10

Kondisi perineum

: Terdapat luka robekan, mendapatkan hecting

Bonding ibu dan : Dilakukan segera setelah bayi lahir

bayi
Tanda- tanda vital

: Kesadaran composmentis, ibu tampak kelelahan

Pengobatan

: Vit K 1 ampul IM dan salep mata tetrasiklin pada bayi

Pengkajian Kala III

Tanda dan gejala

: Perubahan bentuk uterus setelah bayi lahir

Tali pusat memanjang
Semburan darah tiba-tiba

Plasenta lahir jam

: 10.00

Cara lahir plasenta

: Placenta lahir secara manual

Karakteristik

Ukuran

Panjang tali pusat

plasenta

Berat plasenta

Jumlah arteri dan vena

Kelainan

Perdarahan

: 100cc

Keadaan

: Ibu merasa cemas karena plasenta tidak cepat lahir, dan

Psikososial

diberitahu kemungkinan akan di curretage

Kebutuhan khusus

: Motivasi ibu untuk tetap tenang

Tindakan

: Massage ringan pada corpus uteri ibu untuk menjaga

kontraksi

Pengobatan

: Oksitosin 1 amp IM
Gastrol 2 tablet melalui rectal

Pengkajian Kala IV

Mulai kala IV

: Tanggal 08-04-2015

Kontraksi uterus

Baik

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi

: 24x/menit

Temperatur

: 360 C

Perdarahan

Jam 10.00

: -

Bonding ibu dan : Dilakukan bonding setelah kelahiran plasenta

bayi
Tindakan

: Memberikan

rasa

nyaman

terhadap

ibu

dan

memberikan minum untuk memulihkan kembali tenaga

ibu
Bayi

Bayi lahir

: Tanggal 08-04-2015 Jam 09.25

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nilai APGAR

: 1 menit : 8
5 menit : 10

BB
PB
LK

: 3150 gram
: 49 cm
: 34 cm

Karakteristik khusus bayi

: Rambut lebat hitam, kulit terang

Kaput

: Tidak ada suksedaneun/cephalhematoma

Suhu

: 36,70C

Anus

: Berlubang

Perawatan tali pusat

: Tali pusat diklem, perawatan terbuka

Perawatan mata

: Menggunakan tetes mata

ANALISA DATA
N
o

Data

Etiologi

Masalah

DS :
Klienmengatakannyeridirasakanpadabagianperuttemb
uskebelakang

Kala I

Gangguan rasa
nyamannyeri

Penurunankadar progesterone
danpeningkatan estrogen

DO :
. Ekspresiwajahtampakmeringis
. Klienselalumerintih
. Gelisah
. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N :88x/menit
R : 24x/menit
S : 360 C

Peningkatankadaroksitosin

Kontraksi uterus

Penurunanbagianterendahjanin

Dilatasiserviks

Tekananoksiputpadanervusspin
alis

Impulsditeruskankepusatnyeri
di korteksserebri

DS :
Klienmengatakaningin BAK tetapitidakbisakeluar
DO :
Vesicaurinariaterabapenuh
DS :
Klienselalubertanyatentangkondisinya

Nyeri
Penurunanbagianterendahjanin

Penekananpadavesikourinaria

Perubahaneliminasi
urine

Retensi urine
Kala I

Kecemasan

N
o

Data
Klienmengatakancemas
DO :
Gelisah
Sukaingindidampingiolehkeluarganya
R : 24x/menit
N : 88x/menit

Etiologi

Masalah

Kurangpengalaman

Kuranginformasi

Merupakan stressor

Krisissituasional

Ingin support lebih

DS :
Klienmengatakannyeripadadaerahperutdan rasa ingin
BAB (mengedan)
DO :
o Ekspresiwajahtampakmeringis
o Klienmerintih
o Tampakgelisahdanberkeringat
o Vulva dan perineum menonjolsertatekananpada anus
o Pembukaanlengkap 10 cm
o His semakindekat

Ansietas
Kala II

Pembukaanserviks 10 cm

His adekuat

Kepalajaninteraba di
dasarpanggul

Perineum menonjoldanmelebar

Tekananpadasaraf ganglion
yang mengelilingi uterus dan
vagina

Impulsditerimake thalamus

Gangguan rasa
nyamannyeri

N
o

Data

Etiologi

Masalah

Nyeri dipersepsikan di
korteksserebri

DS :
Klienmengatakanmerasacapek
Klienmengatakanlemah
DO :
Klientampaklemah
Berkeringatdanlelah
Faktorresiko :
Pemeriksaan
vagina
yang
berulangulanguntukmengetahuikemajuanpersalinan
Pemasanganinfus
Episiotomi

Nyeri
Perasaaningin BAB
(mengedan)

Kelelahan

Penggunaanenergi yang
berlebihan

Cadanganenergiberkurang

Kelelahan
Proses persalinan yang lama

Pemeriksaan vagina yang

berulang-ulang

Pembukaanservikslengkap (10
cm)

Kepalajaninberada di
dasarpanggul

Episiotomi (lukarobekan)

Resikotinggiinfeksi maternal

Resikotinggiterjadinyai
nfeksi

N
o
7

Data
Faktorresiko :
Klienmengatakantidakadanapsumakandanmalasminu

m
Klienberkeringatbanyak
Terpasanginfus
Kala pengeluaran placenta
Perdarahan kala III 50 cc
Perdarahanepisiotomi

Etiologi

Masalah

Proses persalinan Kala III

Resikotinggitubuhkeku
rangan volume cairan

Kontraksimiometrium

Mengurangiukuran uterus

Berkurangnyatempat placenta

Placenta
menebaldanmemisahkandiridar
idinding uterus
danturunke SBR

Plasentaterlepas

Miometriumtempat placenta
terbuka

Perdarahan

Intake tidakadekuat

Klienmalasmakan/minum
8 DS :
Klienmengatakannyeripadadaerahperutdansekitarny
a
DO :
Ekspresiwajahklienmeringis

Kala III

Bayilahir

Miometriumberkontraksi

Gangguan rasa
nyamannyeri

N
o

Data
Sesekaliklienmerintihkesakitan

Etiologi

Masalah

Perangsangan padaserabut
ganglion yang mengelilingi
uterus

Rangsangansarafnyeri

Impulsdipersepsikan di
korteksserebridimanalokasi,
intensitasnyeridipersepsikan

Faktorresiko
Perdarahan kala IV 50 cc
Episiotomi
Terpasanginfus

Nyeri
Kala IV

lahirnyabayi

Resikokekurangan
volume cairan

Bekasimplantasi placenta
terbuka

Perdarahan

Robekan perineum

Terputusnyakontinuitasjaringa
n

DS :

Perdarahan
Kala IV

Gangguan rasa

N
o
0

Data
Klien mengatakannyeridankrampadaseluruhbadan
DO :
Klien tampaklemah
Tampakmeringisdanberkeringat
Tanganddan kaki terabadingin

Etiologi

Lahirnyajanindanplacenta

Robekanpada perineum

Membukasaraf ganglion yang

mengelilingi uterus dan vagina

Kortekscerebri

Nyeri

Kelelahanfisik/psikologik

energiberkurang

Metabolismemeningkat

Tahapanpersalinan normal

Masalah
nyamannyeri