Nama NIM Tmpt Praktik Pembimbing Tanggal

: Ermina V : PO 722311011 : BPS :Hj.Nurlaila :05-10-2012

POLTEKKES KEMENKES KALTIM I KEBIDANAN SAMARINDA

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I DENGAN INERSIA HIPRRTONIK DI BPS ERMINA KEC. LOAKULU TAHUN 2012
LANGKAH I PENGKAJIAN Identitas Nama klien Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rawamakmur Anamnesa Tanggal Oleh :05 Oktober 2012 :Bidan E Pukul : 04.00 Wita : NY , Y :35 tahun :Jawa :Islam :SMP :Ibu RT :Jln, Rawamakmur Nama suami Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat :Tn.S :38 tahun :Jawa :Islam :SMA :Buruh :Jln

Keluhan utama : Perut mules mules dan kencang yang amat kuat dan terus menerus, Alasan Utama masuk kamar bersalin :Ibu hamil anak pertama datang ke BPS, mengeluh merasa sakit yang amat sangat karena perutnya mules mules dan kencang terus menerus , serta nyeri punggung menjalar keperut bagian bawah dan keluar lendir darah sejak pukul 24.00 Wita. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :Ibu merasa takut dan cemas dengan persalinannya , karena perutnya terasa mules dan kencang yang amat kuat dan terus

menerus 4.Tanda tanda Bersalin : Kontraksi Frekuensi Lamanya :sangat kuat : 8 kali dalam 10 menit : 50 55 detik

Lokasi ketidaknyamanan : pada daerah punggung, dan perut Pengeluaran Pervaginam : Darah lendir Air ketuban Darah : sejak jam12.00 Wita : tidak ada air ketuban : tidak ada keluar darah cair atau bergumpal

Masalah masalah khusus :tidak ada masalah khusus Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT Haid bulan sebelumnya Keluhan lain :23-12-2011 :21-11-2012 : tidak ada TP :30-9- 2012 Lamanya : 7 hari

Riwayat Imunisasi :Imunisasi TT lengkap 2 Kali Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu :
NO Tgl Lahir Tempat Lahir Masa Gestasi Jenis Persalinan Penolong Penyakit Jenis Anak BB PB Keadaan

Hamil ini Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : bergerak 12 kali Makan/minum terakhir dan jenis makanan/minuman : minum teh manis, dan nasi goreng BAB terakhir BAK terakhir Istirahat / tidur Psikologis :pukul 03.00 Wita : pukul 03.00 Wita :Siang 3 jam, malam 6- 7 jam : Nampak takut dan cemas, tidak stabil

Keluhan lain C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Status emosional Tanda tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan Suhu Muka Oedema Konjungtiva Sclera Pinggang Ekstremitas

: tidak ada

:baik

BB : 65 kg TB : 1

:compos mentis :ibu takut dan cemas, ibu menangis kesakitan :90 /70mm hg :98 x/ menit :24x/menit : 37 C

: tidak nampak oedema, berkeringat, :tidak nampak pucat :tidak nampak kuning :lordosis gravidarum : kanan :tidak odema : kanan :tidak oedema : tidak ada varices :positif kiri :tidak oedema kiri :tidak oedema

Oedema tangan/jari Oedema tibia/kaki Varices Tungkai Refleks patella kiri Abdomen Luka operasi Pembesaran perut Bentuk perut Oedema Acites Palpasi uterus

Refleks patella kanan :positif

:tidak nampak luka operasi :sesuai usia kehamilan :memanjang :tidak ada oedema :tidak nampak asites

Tinggi fundus uteri : 34 cm TBJ : 3565 gram Letak Presentasi :memanjang :kepala 3

Posisi janin Kontraksi Kekuatan Auskultasi

:punggung kanan :kuat :50-55 detik

Palpasi kandung kemih :kosong Denyut jantung janin: + 174 x/menit Genetalia Inspeksi, Vulva, Vagina Varices Kemerahan Nyeri Lain lain Perineum, luka perut Menonjol Pemeriksaan khusus Pemeriksaan dalam Vulva / uretra Vagina Dinding vagina Porsio Pendataran Pembukaan Selaput ketuban Bagian terendah Penurunan Tali pusat Bidang hodge Pelvimetri klinik/panggul dalam Promontorium Linea inominata Spina ischiadica Dinding samping :tidak teraba : tidak teraba sebagian atau seluruhnya : tidak teraba menonjol kedalam : lurus, :pukul 04.15Wita :tidak odema : tidak teraba massa abnormal :teraba rugae, tidak teraba massa abnormal :teraba kaku :30 % :2 cm :positif : kepala :4/5 :tidak teraba tali pusat :H I :tidak menonjol, perenium utuh : tidak nampak varises :tidak nampak kemerahan :tidak nampak nyeri :tidak ada

Ujung sacrum Arcus pubis Adneksa Ukuran Posisi Ukuran panggul luar Distansia spinarum Distansia kristarum Conjugata eksterna Lingkar panggul Kesan panggul

: konkap ke belakang : luas : tidak ada peradangan atau massa : tidak dilakukan : tidak dilakukan

:tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium Darah , Hb Golongan darah Lain lain Urine, Protein Albumin Reduksi Lain lain USG X Ray Lain lain :O :tidak dilakukan tanggal :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan :tidak dilakukan tanggal :11 Gr % :25 september 2012

Ht :tidsak dilakukan

Pemeriksaan penunjang , tanggal : tidak dilakukan

LANGKAH II KALA I INTERPRESTASI DATA DASAR Diagosa G1 P0 A01 , Hamil 41 Minggu, Janin Tunggal Hidup, Kala 1, Fase Laten dengan Inersia Uteri Hipertonik Ibu hamil anak pertama datang ke BPS, mengeluh merasa sakit yang amat sangat karena perutnya mules mules dan kencang terus menerus , serta nyeri punggung menjalar keperut bagian bawah dan keluar lendir darah sejak pukul 12.00 Wita. HPHT :23-12-2012 DO: Keadaan umum :lemah TP : 30-9-2012 Kesadaran :compos mentis Status emosional :ibu takut dan cemas,nampak tidak stabil , merintih kesakitan Tanda tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan Suhu Palpasi uterus Tinggi fundus uteri : 34 cm TBJ : 3565 gram Letak Presentasi Posisi janin Kontraksi :memanjang :kepala :punggung kanan :kuat :90 /70mm hg :98 x/ menit :24x/menit : 37 C DS : Dasar

Kekuatan Auskultasi:

:50-55 detik

Palpasi kandung kemih :kosong Denyut jantung janin : + 174 x/menit Pemeriksaan dalam Vulva / uretra Vagina : abnormal Dinding vagina Porsio :teraba rugae, tidak teraba massa abnormal :teraba kaku Pendataran : 30 % Pembukaan: 2 cm Selaput ketuban :positif Bagian terendah Penurunan : 4/5 Tali pusat :tidak teraba tali pusat Bidang hodge :H I : kepala :pukul 04.15Wita :tidak odema tidak teraba massa

Pemeriksaan laboratorium Darah , tanggal 1-10- 2012 Hb Golongan darah :11 Gr % :O

Masalah

Dasar 7

Takut dan cemas

DS : Ibu merasa takut dan cemas dengan persalinannya , karena perutnya terasa mules dan kencang yang amat kuat dan terus menerus DO: Ekspresi wajah : Tampak cemas dan takut, Ibu merintih kesakitan Keadaan Emosional : tampak cemas dan takut, Nampak tidak stabil

, LANGKAH III KALA I MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Pada ibu : Potensial terjadi Dasar : : - Kelelahan, dehidrasi, asidosis - Inersia hipertonik - Primi tua Pada janin : Potensial terjadi : Dasar Antisipasi : : - Gawat janin ,IUFD - Inersia hipertonik, DJJ 174 x /menit - Anjurkan relaksasi, tidur miring kiri

LANGKAH IV KALA I MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA Observasi his dan DJJ tiap 15 menit Pasang oksigen Pasang cairan infus Kolaborasi dgn dokter pkm dalam pemberian terapi Rujuk segera ke RS

.LANGKAH V KALA I MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH 1. Jelaskan Pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi saat ini 2. Pasang oksigen 6 liter/menit 3. Pasang infuse RL 40 tetes/ menit 4. Lakukan informed konsent, dan siapkan rujukan BAKSOKU 5 .Observasi KU, TTV, kemajuan persalinan, HIS dan keadaan janin. 6.Berikan KIE tentang teknik relaksasi , anjurkan miring kiri 7. Berikan ibu dan keluarga dukungan psikologis dan suport mental 8. lakukan kolaborasi dengan dr, PKM untuk pemberian terapi 9.Siapkan transportasi rujukan 10. Dampingi ibu sampai kerumah sakit LANGKAH VI KALA I PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi saat ini , bahwa jantung bayi sudah mulai tidak normal, karena ibu mengalami kelainan his hipertonik, dan ibu akan segera dirujuk kerumah sakit. Memasang oksigen 6 liter, menit Memasang infuse RL 40 tetes/menit Melakukan informed konsent persetujuan untuk dirujuk kerumah sakit Mengobservasi KU ibu, TTV , His, kemajuan persalinan dan keaadan janin. KU : lemah Kesadaran CM, TTV : TD 90/60 mmhg, Nadi 98x/menit, RR 24x/menit,suhu37,5; Kontraksi uterus: 8-9 x dalam 10 menit lamanya 45-55 detik detik, DJJ :173x/menit. VT :Vulva tidak oedema, , porsio kaku ,pembukaan 2 cm, selaput ketuban positif, bagian terendah teraba, kepala, penurunan 345, Hodge : I Memberikan KIE tentang teknik relaksasi dengan mengajarkan pada ibu untuk menarik napas panjang pada saat HIS, dan menganjurkan ibu tidur posisi miring ke kiri. Memberikan ibu dukungan psikologis dengan menenangkan ibu dan keluarga Melakukan kolaborasi dengan dr.PKM untuk pemberian terapi : Inj petidin 50 mg IM Menyiapkan transportasi rujukan dengan BAKSOKU Mendampingi ibu samapai ke rumah sakit rujukan 9

LANGKAH VII KALA I EVALUASI tgl 05 Oktober 2012 pukul 04.30 Wita Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan Ibu dan keluarga bersedia untuk dirujuk kerumah sakit Ibu sudah ditidurkan miring kekiri dan dipasang oksigen KU danTTV : KU lemah , TTV TD 90/60 mmhg, Resp 24/m ,Temp 37 C, pols 98 x/m Pukul 05.00 Wita, ibu diberangkatkan ke RS dengan didampingi bidan

DOKUMENTASI KEBIDANAN KALA I S :

Ibu hamil anak pertama datang ke BPS, mengeluh merasa sakit yang amat sangat karena perutnya mules mules dan kencang terus menerus , serta nyeri punggung menjalar keperut bagian bawah dan keluar lendir darah sejak pukul 12.00 Wita. HPHT :23-12-2012

O:
Keadaan umum :lemah TP : 30-9-2012 Kesadaran :compos mentis Status emosional :ibu takut dan cemas,nampak tidak stabil , merintih kesakitan Tanda tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan Suhu Palpasi uterus Tinggi fundus uteri : 34 cm TBJ : 3565 gram Letak Presentasi Posisi janin Kontraksi Kekuatan Auskultasi: Denyut jantung janin : + 174 x/menit Pemeriksaan dalam Vulva / uretra Vagina Porsio : Dinding vagina Pendataran : 30 % Pembukaan: 2 cm :pukul 04.15Wita abnormal :tidak odema tidak teraba massa :teraba rugae, tidak teraba massa abnormal :memanjang :kepala :punggung kanan :kuat :50-55 detik :90 /70mm hg :98 x/ menit :24x/menit : 37 C

Palpasi kandung kemih :kosong

:teraba kaku

11

Selaput ketuban :positif Bagian terendah Penurunan : 4/5 Tali pusat :tidak teraba tali pusat Bidang hodge :H I : kepala

Pemeriksaan laboratorium Darah , tanggal 1-10- 2012 Hb Golongan darah :11 Gr % :O

A:
G1 P0 A01 , Hamil 41 Minggu, Janin Tunggal Hidup, Kala 1, Fase Laten dengan Inersia Uteri Hipertonik Pada ibu : Potensial terjadi Dasar : : - Kelelahan, dehidrasi, asidosis - Inersia hipertonik - Primi tua Pada janin : Potensial terjadi : Dasar Antisipasi P: LANGKAH V KALA I MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH . Jelaskan Pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi saat ini 2. Pasang oksigen 6 liter/menit 3. Pasang infuse RL 40 tetes/ menit 4. Lakukan informed konsent, dan siapkan rujukan BAKSOKU 5 .Observasi KU, TTV, kemajuan persalinan, HIS dan keadaan janin. 6.Berikan KIE tentang teknik relaksasi , anjurkan miring kiri 7. Berikan ibu dan keluarga dukungan psikologis dan suport mental 8. lakukan kolaborasi dengan dr, PKM untuk pemberian terapi 9.Siapkan transportasi rujukan 10. Dampingi ibu sampai kerumah sakit : : - Gawat janin ,IUFD - Inersia hipertonik, DJJ 174 x /menit - Anjurkan relaksasi, tidur miring kiri

13