PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Samsul Bahri

NPM
: 201320206025
Tanggal Pengkajian : 11- 11 - 2014
Ruang/ RS : VK/ RSUD WATES
A; DATA UMUM

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaaan
Suku Bangsa
Nama Suami
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Dx Medis

: Ny. K
: 25 tahun
: Perempuan
: Islam
: SMA
: IRT
: Jawa/ Indonesia
: Bp. R
: Salamrejo, Sentolo, Kulon Progo
: 11 11- 2014
: 11- 11- 2014
: G2P1A0 dengan UK 40+2 minggu inpartu kala 1 fase aktif

B; DATA UMUM KESEHATAN

1; TB/BB: 158/75 CM/Kg
2; BB sebelum hamil: 65 kg
3; Masalah kesehatan khusus: tidak ada
4; Obat-obatan: tidak ada
5; Alergi: tidak ada alergi obat, makanan dan bahan tertentu
6; Diet khusus: tidak ada
7; Alat bantu yang digunakan: tidak ada
8; Lain-lain, sebutkan: ibu mengatakan ingin mengejan, terasa ingin BAB, Kenceng-

kenceng dan sakit.

9; Frekwensi BAK, masalah: 3-4 kali/hari, Warna: khas urin kuning jernih, Masalah

tidak ada masalah

10; Frekwensi BAB, masalah: 1 kali/hari. Warna: khas feces kuning
Masalah : tidak ada masalah
11; Kebiasaan waktu tidur: ibu mengatakan tidur malam 8 jam dan siang hari 2 jam.
C; DATA UMUM KEHAMILAN
1;
2;

Kehamilan sekarang direncanakan ya/tidak : ya,

direncanakan.
Status Obstetrik
: G2P1A0
Usia Kehamilan
: 40+2 minggu
HPHT
: 26- September- 2013

klien mengatakan kehamilan

Tafsiran hari kelahiran : 14-11-2014

Jumlah anak dirumah:
No Jenis Kelamin
1
2

Laki-laki
Hamil ini

Cara
Lahir
Spontan
-

Tempat

BB Komplikasi selama Keadaan

persalinan lahir
Dokter
-

persalinan

saat ini

3200 Tidak ada masalah

-

Hidup
-

Umur
7 tahun
-

3; Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak): Ya

4; Jumlah kunjungan ANC selama kehamilan ini : Klien mengatakan 5

kali selama

kehamilan.
5; Masalah Kehamilan yang lalu:

Trimester 1 : Mual dan muntah

Trimester 2 : Tidak ada masalah

Trimester 3 : Tidak ada masalah

Masalah kehamilan sekarang : sudah ada tanda-tanda kelahiran dengan UK 40+2 minggu.
Rencana KB : Suntik 3 bulan
6; Makanan bayi sebelumnya : ASI, Pelajaran yang diinginkan saat ini : Makanan bayi

sebelumnya: ASI Pelajaran yang diinginkan saat ini: Manfaat ASI karena ibu ingin
anaknya tumbuh sehat sesuai dengan perkembangannya dan ingin memberikan ASI
eksklusif.
7; Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami karena orang terdekat Ny. K
dan orang tua.
8; Masalah persalinan yang lalu: klien mengatakan tidak ada masalah.

D;

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1; Mulai persalinan (kontraksi, pengeluaran pervaginaan): Tgl: 10- 11 - 2014 jam 03.00
darah keluar, kontraksi jarang.
2; Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10, lamanya, kekuatan): dalam 10 menit 2-3 kali,
lamanya : 10-15detik kekuatan : sedang.
3; Frekwensi,kualitas dan keteraturan denyut janin: jam 15.00 DJJ 140x/mnt, 15.45 DJJ
134x/mnt, 16.30 DJJ 146x/mnt, 17. 20 DJJ 134x/mnt,
4; Kenaikan BB selama hamil :
Terjadi kenaikan BB 10 kg
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 363oC, RR : 18 x/menit
Kepala

; Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.

; Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,

; Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret.

; Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis
Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena

Leher

Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris
P = tidak ada massa
Dada

P = suara paru sonor

A = suara nafas vesikuler
Jantung :
I = tidak tampak Iktus cordis
P= tidak ada nyeri tekan
P = suara jantung redup

Mamae
Abdomen

A = suara jantung S1 dan S2, irama irregular

Tidak ada tumor, puting susu menonjol, berwarna gelap.
; Striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU 34 cm, DJJ: 140
x/menit, punggung kiri.
; Leopold I: sebelah atas teraba bulat lunak, TFU : 34 cm.
; Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung)
; Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)

Genetalia
Ekstremitas

Integumen

; Leopold IV : kepala masuk panggul

; Vagina tidak oedema, tidak ada varises
; Kekuatan otot =
5
5
5
5
Edema =
Tidak tampak luka/ lesi,

Pemeriksaan Dalam
Jam Pemeriksaan
15. 00

Oleh
Bidan

Hasil
KU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak,
pembukaan 4 cm, presentasi kepala, sarung tangan

16.00

Bidan

lendir darah (+), selaput ketuban (+), air ketuban (+).

KU: tenang, His kuat, DJJ (+) , portio lunak,
pembukaan 6, selaput ketuban (+), presentasi kepala,

17.00

Bidan

lender darah (+), air ketuban (-).

KU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak,
pembukaan lengkap, presentasi kepala, keluar lendir
darah, air ketuban (+), anus membuka.

Ketuban pecah Jam 15.00 tgl 11-11-2014, Warna putih jernih

Hasil Laboratorium

5;

Hb: 12,7 gr/dl

Seg:66 %

AE:3,50 rb/mmk

Al:13,5 rb

Limp:22 %

Gol: A

Eos:2 %

Mon:8 %

GDS:89 gr/dl

Stab:0 %

At: 250 rb/mmk

HbsAg: negatif

Bas:0 %

Hmt:39,2

DATA PSIKOSOSIAL
1; Penghasilan keluarga
: Penghasilan keluarga klien tergolong menengah
2; Perasaan klien terhadap kehamilan : Klien Senang
Perasaan suami terhadap kehamilan : Suami mengatakan Senang
3; Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: senang mempunyai adik dibuktikan
dengan anak dari klien menjenguk setelah bayi lahir.

LAPORAN PERSALINAN
1; Pengkajian Awal
1; Tanggal : 11 - 11- 2014
Tanda vital: TD : 110/80 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 37 C
2; Pemeriksaan palpasi abdomen: vagina licin, portio tebal, lunak, pembukaan 4, STLD +
Leopold I: sebelah atas teraba bulat lunak, TFU : 30 cm.
Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung)
Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)
Leopold IV: kepala masuk panggul (divergen).
Djj : 140x/menit, his (+), Frekuensi : 23 x/10 menit, Lamanya 1015 detik.
3; Dilakukan klisma: ya, karena untuk mengosongkan kandung kemih.
4; Perdarahan pervaginaan: ya, namun dalam batas normal.
5; Pengeluaran pervaginaan: lendir dan darah.
Kontraksi uterus: : 23 x/10 DJJ: 140X , relaksasi baik
6; Status janin: hidup, jumlah: 1, presentasi: kepala
II. KALA PERSALINAN
KALA 1

1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;

Mulai persalinan : tanggal 11 11 - 2014 , jam 15.00 WIB, fase laten

Tanda dan gejala : Kesakitan saat ada HIS (skala nyeri 6), keluar lendir darah, kontraksi
per 10 menit.
Tanda vital: TD : 110/80 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36 C. Lama kala
1(laten-aktif)
: 15.00 17.00 WIB 2 jam
Keadaan psikososial
: baik, suami dan keluarga menunggu Ny. K.
Kebutuhan khusus klien : support persalinan, nutrisi
Tindakan : Observasi kemajuan persalinan, evaluasi pembukaan serviks.
Pengobatan
:Observasi kemajuan persalinan : Jam 17.00, TD: 110/70 mmHg, His 23 x/10 menit, DJJ
146 mnt , pembukaan 10.

Kala II
1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
-

Kala II dimulai tanggal 11-11-2014 pukul 17.20 wib

Lama kala: 25 menit
Tanda dan gejala: klien terasa ingin BAB, ingin mengejan,vulva dan anus membuka,
lender darah+.
Jelaskan upaya meneran: tarik nafas dari hidung, lalu mengejan ketika HIS datang.
Keadaan psikologis: tegang proses kelahiran
Kebutuhan khusus: dukungan suami
Tindakan :
Menjelaskan klien dan keluarga bahwa pembukaan lengkap dan men dampingi klien
Mengatur posisi semi fowler dengan bantuan keluarga
Motivasi untuk berdoa
Mengajarkan cara tarik nafas dan meneran yang benar
Membantu memimpin persalinan/menganjurkan meneran yang benar bila ada his
Menganjurkan istirahat dan memberi minum saat tidak ada his
Monitor DJJ
Memberi reinforcement positif pada klien
Memberi inj.induxin 1amp,setelah bayi lahir

CATATAN KELAHIRAN:
1; Bayi lahir jam:17.45 wib
2; Nilai Apgar :Menit 1: 8, menit V: 9
3; Perineum utuh,tidak episiotomi tapi ada laserasi/lecet di permukaan jalan lahir.
Bonding ibu dan bayi: dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD)
Tanda vital: TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 24 x/menit, S: 36 C
4; Pengobatan: Kala III
1; Tanda dan gejala: Uterus tampak globuler (bulat), ada semburan darah mendadak dan tali
pusat terlihat memanjang.
2; Plasenta lahir lengkap jam: 17.55 WIB
3; Cara lahir plasenta: plasenta lahir spontan
4; Karakteristik plasenta: utuh, warna putih kemerahan
5; Perdarahan : darah 180 cc , karakteristik: merah segar, cair
6; Keadaan psikososial: baik, klien tampak lega anaknya sudah lahir dengan jenis kelamin
Laki-laki dan menikmati proses IMD
7; Kebutuhan Khusus: support untuk IMD.

8; Tindakan: manajemen aktif kala III (maneuver kala IIIyaitu tangan kanan melakukan

penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan tangan kiri melakukan dorso-kranial sampai
dengan plasenta lahir mengikuti sumbu jalan lahir).

Bayi
1;
2;
3;
4;
5;
-

Bayi lahir tanggal/jam

: 11-11-2014, 17.45 Wib
Jenis kelamin
: Perempuan
Nilai APGAR
: Menit 1: 8, menit V: 9
BB/PB/LILA: BB: 3250 gram, PB: 49cm, LK: 33cm, LD:34 cm.
Karakteristik bayi :
Tidak terdapat kaput
Suhu 36C
Anus berlubang tidak ada pengeluaran mekonium
Perawatan tali pusat: tali pusat di potong dan diikat.

Kala IV
1;
Mulai tanggal/jam
: 11-11-2014, jam 18.40 WIB
2;
Tanda vital: TD
: TD: 120/70mmHg, N: 90x/mnt, RR: 20 x/mnt.
3;
Kontraksi uterus
: Teraba keras, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong,
perdarahan DBN
4;
Perdarahan
: 50cc
5;
Bonding ibu dan bayi: dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
6;
Klien sudah 2 kali mengalami persalinan.
7;
Tidal terdapat laserasi/lecet permukaan jalan lahir .
8;
Tindakan
:9;
Observasi Kala IV
- Memonitor TTV (setiap 15 menit 1 jam pertama, 30 menit 1 jam berikutnya)
- Memonitor kontraksi uterus dan kandung kemih
- Memonitor respon klien
- Memonitor perdarahan
SYAIR OBSTETRI
TANGGAL/JAM KETERANGAN
11- 11 2014 jam:S: ibu mengatakan ingin mengejan, terasa ingin BAB, Kenceng-kenceng
16.30 WIB
dan sakit
O: status generalis DBN
Status obstetric: TFU 30 CM. DJJ:146x/mnt TBJ: 3250 gram, kepala H3,
23 x/10 menit kuat, relaksasi baik
PD: portio tidak teraba, pembukaan 10.
A: ibu partus kala II G2 P1 Ab0
P: pimpin meneran
11-11 2014 jam:
- Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya HIS, kepala turun
17.20 WIB
menurut jalan lahir, sehingga tampak vulva membuka
- Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala perineum
minimal

Kepala mengadakan defleksi maksimal

Berturut-turut lahir: UUB ,dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala
mengadakan putar paksi luar, dengan pegangan biparietal dan
tarikan ke bawah dan ke atas. Lahir bahu depan dan belakang.

11-11- 2014 jam:

17.45 WIB

Lahir bayi perempuan

BB: 3250 gram, PB: 49cm, LK: 33cm, LD:34 cm.

11-11- 2014 jam:

17.55 WIB

Lahir plasenta
Spontan lengkap
Berat 500 gram, panjang tali pusat 50 cm