RESUME KEPERAWATAN JIWA

POLIKLINIK RS JIWA GRHASIA

A. Identitas Klien
Nama (Initial)

: Tn H

Umur

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Diagnosa medis

: F25.1

Tanggal pengkajian

: 13 April 2015

No. CM

: 023823

Alamat

: Salam, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul, Yogyakarta

Informan

: Ayah kandung

B. Alasan Masuk
Pasien merasa ada yang memasuki tubuhnya.
C. Keluhan Saat Ini
Klien mengatakan dirumah suka ada pikiran-pikiran aneh, klien malas untuk keluar
kamar, klien mengatakan sulit untuk menghilangkan pikiran-pikiran aneh
itu.keluarga klien mengatakan klien sudah 2 hari berdiam diri dan tidak mau
bekerja.
D. Faktor Predisposisi Dan Presipitasi
Faktor Predisposisi
Kecewa dengan pacarnya yang selingkuh
Faktor Presipitasi
Klien pernah dirawat 2x di RSJ Grhasia
E. Pemeriksaan Fisik
- KU : Baik, Compos Mentis
- Vital Sign : TD : 130/80 mmHg N : 88 x/m
- Tidak ada keluhan fisik abnormal pada klien

F. Pemeriksaan Status Mental

R : 20 x/m

S : 36oC

Penampilan

: Rapi

Pembicaraan

: Lambat

Aktivitas motorik

: Lesu

Interaksi selama wawancara

: kohern

Alam perasaan

: Sedih

Afek

: Datar

Persepsi

: Tidak ditemukan adanya halusinasi pada klien

Isi pikir

: Obsesi

Proses pikir

: Kohern

Tingkat kesadaran

: Compos Mentis

Daya ingat

: sedang

Kemampuan berhitung

: Dbn

Penilaian

: Dbn

Daya tilik diri

: klien sadar bahwa dirinya sakit

G. Diagnosa Medis
Axis I

: F25.1

Axis II

:-

Axis II

: Belum ada diagnosa

Axis IV

: masalah pribadi

Axis V

: Jelek

H. Theraphy
I.

Haloperidol 1,5 mg
Risperidone 2 mg
Kalxelin 20 mg
THP 2 mg

Analisa Data

TGL /JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

13/4/2015

DS :

Klien mengatakan dirumah

suka

ada

pikiran-pikiran

aneh, klien malas untuk

keluar

kamar,

mengatakan

sulit

menghilangkan
pikiran
klien

aneh

klien
untuk
pikiran-

itu.keluarga

mengatakan

klien

sudah 2 hari berdiam diri

dan tidak mau bekerja.
.

DO :
- Kontak mata +
- Pasien kooperatif
- koheren

J.

Diagnosa Keperawatan Prioritas

Gangguan proses pikir: waham

K. Rencana Tindakan

Gangguan proses pikir:

waham

TGL
13/4/2015

DX
KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

Gangguan proses Setelah

dilakukanManajemen
Delusi
(Delusi
interaksi selama 1x30Management)
pikir: waham
menit, klien mengenal1. BHSP
waham nya dengan2. Beri kesempatan klien untuk
indicator/kriteria hasil :
mendiskusikan wahamnya dengan
Klien
mampu petugas/perawat.
mengenal terjadinya3. Hindari mendebat atau mendukung
waham.
waham.
Klien
mampu4. Fokuskan diskusi pada perasaan
mengungkapkan
isi klien (takut, marah, terganggu, dsb),
bukan isi wahamnya.
waham.
5.
Klien mengungkapkan Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaan terkait dengan wahamnya.
frekuensi waham.
6.
stimulasi
yang
Klien
mampu Hindarkan
berlebihan yang dapt menyebabkan
mengungkapkan
perasaan
terkait munculnya waham.
7. Observasi
isi
waham
yang
dengan waham.
membahayakan.
8. Membantu
klien
untuk
mengeliminasi/menurunkan stressor
yang menciptakan delusi.
9. Dukung klien untuk menvalidasi
keyakinan terhadap wahamnya
dengan
orang
yang
dipercaya/petugas/perawat.
10. Dukung klien untuk melaksanakan
jadwal kegiatan harian secara
konsisten.
11. Kelola
pemberian
obat-obat
antipsikotik dan antidepressant
sesuai dengan order/kebutuhan.
12. Monitor efek samping obat.
13. Jelaskan pentingnya kepatuhan klien
terhadap aturan pengelolaan obat.

L. Implementasi Dan Evaluasi

TGL

DIAGNOSA
KEP

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

13/4/2015

Gangguan proses Tanggal 13/4/2015

pikir: waham Pukul 11.30 WIB
-

Tanggal 13/4/2015
Pukul 12.00 WIB

Memperkenalkan diri S :
Misnan
Memberi
kesempatan- Klien mengatakan
klien
untuk namanya H
mendiskusikan
- Klien mengatakan sudah
wahamnya
tidak memikirkan hal-hal
Menghindari mendebat yang aneh
atau mendukung wahamO :
klien.
- VS :
Mendorong klien untuk TD : 130/80
mengungkapkan
N : 88 x/m
perasaan terkait dengan R 20x/m
S : 36oC
wahamnya
Mengobservasi
isi - Kontak mata +
waham
yang - Pasien kooperatif
- koheren
membahayakan
Membantu klien untuk
mengeliminasi stressorA : gangguan proses pikir
yang menciptakan delusi teratasi
Menjelaskanpentingnya
kepatuhan klien terhadapP :
aturan pengelolaan obat. - manajemen gpp
Megajarkan pasien cuci
tangan 6 langkah