PENGKAJIAN

PADA PASIEN TN. Y DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN
IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Ruang Salak
Umur : 29 Tahun
Informan : Pasien dan Status pasien
Tgl MRS : 10 November 2022
Tgl pengkajian : 12 Desember 2022
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
RM no. 075225
Alamat : Desa Oloboju Kab.Sigi

I. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan dirinya diantar oleh Polisi dan istri, karena putus obat selama 1 minggu,
dirinya sering berteriak, mengamuk dirumah, dan mengalami halusinasi pendengaran, susah
tidur (+), Gelisah (+), pikiran berlebihan, dan marah-marah.
II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? [√]Ya []Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ? []Tidak berhasil []Kurang berhasil [√]Berhasil

III. Pernah mengalami penyakit fisik ?( termasuk gangguan tumbuh kembang)[]Ya [√

]Tidak Bila Ya, Jelaskan ………………………………………………………

Riwayat Trauma:

No. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2. Aniaya seksual Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Penolakan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4. Kekerasan dalam keluarga Tidak ada Tidak ada Tidak ada
5. Tindakan kriminal
Jelaskan

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
[] Perubahan pertumbuhan dan perkembangan [√ ] Resiko perilaku kekerasan
[] Berduka antisipasi [] Ketidakefektifan [] Berduka disfungsional []
penatalaksanaan regiment [] Respon paska traum

[] Sindroma trauma perkosaan

[] Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan
Spiritual)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
[] Perubahan pertumbuhan dan perkembangan [] Berduka antisipasi [] Respon
Paska trauma [] Berduka disfungsional
[] Sindroma trauma perkosaan [] Lain-lain, jelaskan……………………………
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? [] Ya [√ ]Tidak Kalau ada :
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
[ ] Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
[ ] Koping keluarga tidak efektif : kompromi [ ] Resiko tinggi kekerasan
[ ] Lain-lain, jelaskan ………………………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 12 Desember 2022

1. Keadaan umum : Pasien dalam keadaan baik

2. Tanda vital :

TD : 120/70 mmHg N : 98 x/menit

S : 36,6 0C RR : 20 x/menit

3. Berat badan (BB) : 65 kg Tinggi badan (TB) : 155 cm

4. Pemeriksaan fisik :

- Bentuk kepala : bulat, simetris, tidak ada benjolan dan luka, rambut warna hitam.

Bersih

- Mata : Simetris dan lengkap, tidak ada kerusakan pada mata

- Palpebra : normal dan tidak ada edema, berwarna merah dan lembab

- Konjungtiva : berwarna merah, tidak anemis, sclera tidak ikterik dan berwarna
putih.
- Hidung : septumnasi simetris, bersih tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan
cuping hidung
- Telinga : bentuk simteris, normal dan lengkap, bersih, pendengaran baik

- Mulut : tidak ada luka, gigi bersih, lidah bersih, gusi berwarna pink normal

- Integument : kulit pasien hangat, warna kulit sawo matang, turgor kulit ≤ 2 detik,
terdapat banyak bekas luka pada tangan
- Tidak dilakukan pemeriksaan jantung, dada, abdomen dan genitalia
 - Ekstremitas
5 5
5 5

V. PSIKOSOSIAL

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, pasien tinggal bersama istri dan 2 orang
anaknya.
2. Konsep diri

a. Gambaran diri
Pasien menyukai semua anggota tubuhnya karena anugerah dari Tuhan.
b. Identitas diri
Pasien mampu menyebutkan namanya M, dan berumur 29 tahun, tinggal di Oloboju
c. Peran
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang Ayah dari 2 orang anak dan merasa kurang
sebagai seorang ayah dan suami karena tidak bisa menafkahi dengan baik anak dan
istri.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan cepat pulang kerumah, agar bisa
bekerja untuk menafkahi anak dan istri.
e. Harga diri
Pasien merasa bangga dengan dirinya
Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan social

a. Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibunya, karena ibunya
yang telah membesarkannya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

- Saat dirumah, Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan

kelompok/masyarakat, pasien lebih sering menyendiri
- Saat di RS, Pasien mengatakan hanya suka tidur dan menenangkan diri
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan merasa malu dan jarang berkumpul dengan banyak orang
Diagnosa keperawatan : gangguan interaksi sosial
 4. Spiritual

a. Nilai keyakinan

Pasien mengatakan agamanya kristen. Dan menurut pasien masalah penyakit ini
karena pasien kecapean kerja di kebun.
b. Kegiatan ibadah

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering pergi ibadah, dan saat di RS kadang
pasien hanya berdoa sendiri dalam ruangannya
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan dalam spitual pasien

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Pasien berpenampilan kurang baik, baju yang di gunakan jarang diganti,

pasien kurang rajin mandi

Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Pasien jarang bicara, saat berbicara sangat lambat dan banyak berpikir, kalau ditanya
jawabannya lambat, jawaban sesuai dengan pertanyaan, saat diajak berbicara
kontak mata terjaga. Terkadang pasien masih takut untuk berbicara dan harus ditanya
berulang kali
Diagnosa keperawatan : gangguan interaksi sosial

3. Aktifitas motorik

Pasien mengatakan tubuhnya masih kuat, pasien melakukan tugasnya apabila disuruh.
Diagnosa keperawatan : Tidak ada masalah
4. Suasana perasaan (emosi afek)
Afek stabil. Saat dilakukan pengkajian pasien menjawab pertanyaan dengan tegas dan
terkadang banyak berpikir untuk menjawab pertanyaan.
4. Alam perasaan (emosi)

Pasien mengatakan merasa bosan berada di ruangan dan ingin cepat pulang

5. Interaksi selama wawancara

Kontak mata ada dan terjaga, pasien saat ditanya mampu menjawab pertanyaan, pasien
kooperatif. Kalau ditanya jawabannya terkadang lama berpikir,
Diagnosa keperwatan : tidak ada masalah yang ditemukan

6. Persepsi – sensorik

ada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan kadang mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya untuk memukul ibunya karena ibunya jahat suara bisikan yang ia dengar
sering muncul pada sore hari ketika ia sedang istirahat pada saat suara bisikan muncul
pasien mengatakan merasa ketakutan dan sering mondar-mandir.

Diagnosa keperawatan : gangguan persepsi sensorik : halusinasi dengar

7. Proses berpikir

a. Arus piker

Bicara lambat, pasien saat ditanya bicaranya lambat dan keras dan selalu berpikir
sebelum menjawab pertanyaan.
Diagnosa keperawatan : perubahan proses pikir

b. Isi pikir

Pasien mengatakan ingin cepat pulang bertemu dengan keluarga dan melakukan
pekerjaan lagi
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah yang ditemukan

8. Tingkat kesadaran

a. Kwantitatif : Compos mentis, GCS :V4, E5, M6

b. Kwalitatif : Kesadaran baik, dan lebih banyak diam di dalam ruangan

c. Disorientasi

Pasien mampu mengenali pagi, siang, dan malam. Pasien mampu menyebutkan jam.
Pasien mampu menyebutkan hari, tanggal, dan tahun. Pasien mampu menyebutkan
bahwa dirinya sekarang berada di ruang serikaya. Pasien tidak mampu menyebutkan
nama pasien lainya dan perawat.
 Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada orientasi waktu, orang
dan tempat
9. Memori

a. Jangka panjang

Saat ditanya kapan dirinya lahir, pasien sedikit lama menjawab bahwa dirinya lahir
tanggal 10 februari 1998.
b. Jangka pendek

Saat ditanya tadi kegiatan di pagi hari, pasien mampu menyebutkan kegiatanya,
yaitu bangun tidur, mandi, sarapan, dan minum obat.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada memori pasien

10. Konsentrasi dan berhitung

Pasien tidak mepunyai masalah berhitung dan kosentrasi, terbukti dengan pasien
mampu menurutkan angka dan ketika ditanya 15 + 3, pasien menjawab 18
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada konsentrasi dan berhitung
pasien
11. Kemampuan menilai (judgement)

Ketika ditanya makan dulu atau cuci tangan dulu, pasien menjawab cuci tangan dulu.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada kemampuan penilaian
12. Daya tilik diri

Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa akibat suka marah-marah.
Pasien mengatakan dibawa kesini kareka suka marah-marah dirumah, berteriak dan
saat ini dia menganggap dirinya sudah sembuh dan ingin pulang.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada daya tilik diri

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan memenuhi kebutuhan

Pasien mampu memenuhi kebutuhan makanan, keamanan, perawatan kesehatan,

pakaian, tempat tinggal secara mandiri
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada pemenuhan kebutuhan
2. ADL

Pasien mengatakan pada saat makan, mandi, pergi ke kamar mandi, BAB/BAK, sikat
gigi, berpakaian dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
Pasien terlihat mampu melakukan ADL (Makan, mandi, pergi ke kamar mandi,
BAB/BAK, sikat gigi, berpakaian) dengan mandiri.
Diagnosa keperawatan :

3. Nutrisi

Pasien makan 3x sehari dengan porsi selalu habis dan sesuai jadwal, pasien merasa puas
dengan makanannya.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada status nutrisi pasien

4. Tidur

Pasien mengatakan dapat tidur di malam hari dang siang hari

Diagnosa keperawatan :

5. Kemampuan pasien melakukan hal-hal berikut

Pasien dapat mengambil keputusan sendiri, mandi, makan, minum obat, tidur tanpa
disuruh.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah ditemukan pada kemampuan pasien

6. Pasien memiliki system pendukung

Pasien merasa memiliki teman dan semua pasien diruangan adalah teman dan
keluarganya.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah dengan system pendukung pasien
 7. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?
Pasien mengatakan mampu menikmati semua kegiatan yang dilakukanya.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah dengan kegiatan harian pasien

VIII. MEKANISME KOPING

Pasien mengatakan mampu menghadapi semua masalah yang dialaminya tanpa bantuan
orang lain karena ia merasa bisa melakukannya sendiri dan tidak ingin merepotkan orang
lain.

Diagnosa keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan jika mengalami masalah, pasien tidak perlu bantuan oranglain, pasien
mampu menghadapi masalahnya sendiri.
Pasien mengatakan dirinya mampu berinteraksi dengan orang sekitarnya.
Pasien mengatakan sudah lulus SMA
Pasien mengatakan selama dirumah pekerjaanya adalah seorang pekerja kebun. Selama
dirumah sakit, pasien membantu mencuci pakaian, dan mencuci piring.
Pasien mengatakan bahwa dirinya bertempat tinggal diposo.

Diagnosa keperawatan : gangguan proses pikir :

\
IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG PENYAKITNYA

Pasien mengatakan bahwa dirinya sedang mengalami sakit jiwa dan harus dirawat di
RS ini.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah dengan pengetahuan penyakit pasien
X. ASPEK MEDIK

1. Diagnose medic

Obs. Psikotik

Terapi medic

- Stelosi 5 Mg / oral / ( ½ - 0 – ½ )

- Clozapine 25 Mg / oral / (0-0- ½ )

- Arkine 5 mg oral ( ½ - 0 – ½ )