DISUSUN OLEH:
YUSPIA LESTARI
18210100132
A. DATA UMUM
Nama Pasien : Ny. E Nama Suami : Tn. D
Umur : 23 Tahun Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp. : Kp. Cibeber Hilir Alamat/Telp : Kp. Cibeber Hilir Rt/Rw
Rt/Rw 04/01 Desa 04/01 Desa Cikancana
Cikancana Kec. Kec. Gekbrong
Gekbrong
E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ± 8.000.000
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : Senang karena
kehamilan pertama, cemas juga karena takut akan proses persalinan,
takut akan dilakukan prosedur SC
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang
karena ini merupakan penantian anak pertama
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Lebih merasakan
senang, dapat melewati proses kehamilan pertama bersama suami
F. KELUARGA BERENCANA
a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: Tidak ada
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : Tidak ada
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Belum
akan memakai KB dikarenakan ingin segera memiliki anak lagi
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3 atau 4
G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 56 kg, BB sekarang : 70 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 82x/mnt, S : 36,4°C, P: 20x/mnt
Edema : Terdapat edema pada tungkai kaki
Lab. Urin :-
Pemeriksaan abdomen : Abdomen terlihat bersih, dan terdapat linea nigra
Tinggi Fundus : 30 cm
Taksiran kehamilan : 04-08-2022
Auskultasi : Hasil pemeriksaan DJJ yaitu 158x/menit
Ikhtisar pemeriksaan : Hasil pemeriksaan menunjukkan klien dengan persalinan kala 1
dimana terjadi his 2x dalam 10 menit lamanya 20-30 detik dan terasa kuat. Terdapat
pembukaan 2-3 cm dengan prentasi kepala H1.
(Yuspia Lestari)
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 04 Agustus 2022 Jam : 15.45
2. Tanda-tanda vital : TD : 100/70mmHg, Nadi 82x/mnt,
Suhu : 36°C, Pernafasan: 22x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :
a. LEOPOLD I : Teraba bagian bokong di fundus uteri dengan hasil TFU
30cm
b. LEOPOLD II : Teraba punggung janin di sebelah kiri ibu, dan teraba
bagian ektremitas di sebelah kanan ibu dengan hasil DJJ 145 dpm.
c. LEOPOLD III : Teraba kepala janin di bagian bawah
d. LEOPOLD IV : Pada bagian bawah sudah teraba kepala janin tetapi belum
memasuki pintu atas panggul
a. Hasil pemeriksaan dalam : Portio tebal kaku pembukaan 2-3 cm,
presentasi kepala H1
b. Persiapan perineum : Melakukan pemijatan di bagian
perineum
c. Dilakukan klisma : Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : ........................
d. Pengeluaran pervaginam : Belum ada pengeluaran pervaginam
e. Perdarahan pervaginam : Belum ada perdarahan pervaginam
f. Kontraksi uterus
- Frekuensi : 2x dalam 10 menit
- Lamanya : 20-30 detik
- Kekuatan : Terasa kuat
g. Denyut jantung janin
- Frekuensi : 140x/menit
- Kualitas : kuat
h. Status janin
- Hidup/tidak : Dengan pergerakan aktif
- Jumlah : Satu
- Presentasi : Kepala sudah berada di bawah, tidak ada lilitan tali
pusat
b. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : Tgl 04 Agustus 2022 jam: 04.35 WIB
2. Tanda dan gejala : Nyeri kontraksi yang semakin lama semakin
bertambah
3. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, RR: 20x/menit,
S: 36,3°C
4. Lama Kala I : 15 jam 15 menit
5. Keadaan psikososial : Pasien mengatakan cemas dengan proses persalinan
6. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
7. Tindakan : Melakukan CTG
8. Pengobatan : - dextrose 1 kolf, - drip oksitosim 5iu dalam 500 cc
RL 20 tpm
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
04 Agustus - Kontraksi bertambah, VT portio 146x/menit
2022 jam tebal lunak pembukaan 3-4
09.40
- Kontraksi bertambah, VT portio 135x.menit
04 Agustus tebal lunak pembukaan 5cm
2022 jam
11.50 - Kontraksi bertambah, 131x/menit
pembukaan 6cm
04 Agustus
2022 jam - Kontraksi bertambah, VT portio 147x/menit
13.45 menipis lunak, pembukaan 7cm
04 Agustus
2022 jam - Kontraksi bertambah, VT portio 153x/menit
15.00 menipis lunak, pembukaan 8-
9cm
04 Agustus
2022 jam
19.30
KALA II
1. Kala II mulai : Tgl 04 Agustus 2022 jam 19.30
2. Lamanya kala II : 40 menit jam 20.10
3. Tanda dan gejala : Pasien merasakan ingin mengejan bersamaan dengan terjadinya
kontraksi, perineum terlihat menonjol
4. Jelaskan upaya meneran : Posisi ibu nyaman dengan posisi litotomi
5. Keadaan psikososial : Ibu mengejan dengan baik dan kuat hingga janin keluar
6. Tindakan : episotomi (midline episotomi)
*CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 20.10
2. Nilai APGAR menit I: 8 menit V: 9
a. Perineum : Utuh ( ), Episiotomi (), Ruptur ( ), Tingkat .......................
4.Bonding ibu dan bayi: bayi dan ibu melakukan IMD setelah 1 jam pertama sejak bayi
lahir
5. Tanda-Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg, N: 80x/mnt, S : 36,2°C, RR: 23x/mnt
6. Pengobatan : - drip oksitosin 20iu dalam 500 RL 20 tpm, - asamefenamat 3x500 mg
dan - cefadroxil 2x500 mg.
KALA III
1. Tanda dan Gejala : Merasa kontraksi, terjadi perdarahan
2. Plasenta Lahir Jam : 20.15
3. Cara lahir plasenta : Secara alami adanya kontraksi dan sedikit bantuan bidan
b. Karakteristik Plasenta :
Ukuran 20 cm x 2 cm
Panjang tali pusat 38 cm
Pembuluh darah .................................. arteri ............................................ vena
Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan: 200 cc , Karakteristik : merah gelap
6. Keadaan psikososial : Ibu merasa senang dan lega bisa melahirkan secara normal
7. Kebutuhan Khusus Klien : Dilakukan pemijatan fundus uteri, dan hecting perineum
8. Tindakan : dilakukan hecting perineum dengan lidocain 2amp
9. Pengobatan : pemberian RL + 2 amp oksitosin 20 tpm
KALA IV
1. Mulai jam : 20.20
2. Tanda-tanda vital : TTD: 120/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36°C.
3. Keadaan Uteri : teraba keras
4. Perdarahan : ±250 cc. Karakteristik : Merah kehitaman
5. Bonding Ibu dan Bayi : Telah dilakukan IMD pada ibu dan bayi dengan bonding
yang baik
6. Tindakan : -
LAPORAN PARTUS NORMAL
Tanggal/Jam Keterangan
Jam 09.45 S: Pasien mengatakan kontraksi bertambah
O: Pasien terlihat meringis saat kontraksi muncul, VT portio tebal
lunak dengan pembukaan 3-4 cm
A: Melakukan teknik relaksasi napas dalam, dan pemijatan pada
bagian punggung
P: Intervensi dilanjutkan