ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. M DENGAN G2P1A0 DI RUANG BROTOJOYO 3

RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :
Pradipta Nirhartman
P1337420923257

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. M DENGAN G2P2A0 DI RUANG
BROTOJOYO 3 RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Tanggal Pengkajian : 11 November 2023
Ruang / RS : Brotojoyo 3 / RSD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 20 tahun 4 bulan
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 160 cm / 79 Kg
2. Berat badan sebelum hamil : 69 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak mempunyai masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan : -
5. Alergi : Tidak terdapat alergi obat, makanan, ataupun bahan tertentu
6. Diet Khusus : -
7. Alat bantu pengindraan : Tidak menggunakan alat bantu pengindraan
8. Lain-lain : -
9. Frekuensi BAK : 5-6 x sehari selama hamil, warna kuning
10. Frekuensi BAB : 1x sehari baik sebelum maupun selama kehamilan,berwarna kuning
kecoklatan, tidak terdapat masalah dalam BAB
11. Kebiasaan waktu tidur : klien mengatakan tidur selama 7 – 8 jam sehari tanpa
gangguan
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang di rencanakan : Tidak
2. Status osbtetri : G2P1A0
3. Usia Kehamilan : 38 Minggu
4. HPHT : 17/02/2023
5. Taksiran partus : 24/11/2023
6. Jumlah anak yang ada : 1
No. Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
1 Laki-laki Spontan 2900 Sehat 1 th 6 bln

7. Mengikuti kelas prenatal : Iya

8. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 5 kali
9. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
10. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
11. Rencana KB : Implan
12. Makanan bayi sebelumnya : ASI sampai usia 6 bulan dan diberikan MPASI setelahnya
13. Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi, teknik pernapasan saat melahirkan,
teknik meneran yang nyaman pimpin mengejan
14. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orangtua
15. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan : Diawali dengan kontraksi, pengeluaran lendir dan darah
2. Keadaan kontraksi : 2 kali selama 10 menit lebih dari 25 detik
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : DJJ 135 x/menit, dengan kualitas
denyutan baik
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : Selama kehamilan, klien mengalami kenaikan
berat badan dari 70 kg menjadi 79 kg. Kenaikan tersebut sebanyak 9 kg.
b. Tanda-tanda vital
- TD : 124/89 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 ˚C
- SpO2 : 99%
c. Kepala / Leher
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam, bersih, tidak ada
kelainan.
d. Mata
Simetris, tidak minus
e. Hidung
Inspeksi: bersih, tidak ada polip, simetris, tidak tampak napas cuping hidung
f. Telinga
Inspeksi: simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen kering, tidak ada
lesi,tidak ada inflamasi
g. Mukosa
Mukosa lembab, gigi dan gusi bersih tidak tampak lesi ataupun inflamasi, lidah
tidak ada stomatitis dan dapat bergerak bebas
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak peningkatan vena jugularis
i. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Tidak ada perbesaran jantung dan hepar
Perkusi : Pekak
Auskultasi : terdengar BJ1 dan BJ2 reguler
j. Paru
Inspeksi : Dada simetris, tidak terdapat kelainan pada dada, bentuk
normoches,tidak ada retraksi dada
Palpasi : Vokal fremitus teraba kanan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
k. Payudara
Tidak dikaji
l. Pemeriksaan abdomen
Abdomen membesar karena hamil, strie gravidari (+), tidak ada bekas operasi
1) Kontraksi
Ada kontraksi 2x selama 10 menit dengan durasi 25 detik.
2) Ketuban : utuh
3) Leopold I
TFU = 29 cm, pada fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
4) Leopold II
a) Bagian kanan ibu teraba ada tahanan keras memanjang dari atas ke bawah
(punggung)
b) Bagian kiri ibu teraba bagian kecil tidak beraturan (ekstremitas)
5) Leopold III
Teraba keras, melinting (kepala) dan tidak bisa digoyangkan (Sudah masuk PAP)
6) Leopold IV : Divergen
7) Kesimpulan Leopold
Letak bayi presentasi kepala, punggung sebelah kanan, presentasi kepala, janin
tunggal.
m. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
Ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 20 tpm, ekstremitas atas kanan kiri
tidak terdapat oedem maupun varises, kekuatan otot 5.
2) Ekstremitas Bawah
Tidak terdapat oedem maupun varises dan tidak terdapat kekakuan pada sendi,
kekuatan otot 5.

Kanan Kiri
5 5
5 5

n. Pemeriksaan genetalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) dilakukan pada jam 05.55 WIB, vulva vagina utuh
porsio presentasi kepala, pembukaan 8 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, posisi
presentasi belakang kepala, penyusupan kepala (molase), tidak ada pus atau
perdarahan, tidak terdapat hemoroid. Pengeluaran pervagina adalah lendir.
KALA PERSALINAN
A. KALA I
Kala 1 fase aktif
1. Mulai persalinan : 11 November 2023
2. Tanda dan gejala
Klien mengatakan merasa nyeri di perut klien, nyeri seperti diremas-remas, nyeri pada
seluruh bagian perut dan menjalar sampai ke punggung dan vulva, nyeri skala 7 dari
rentang skala 1- 10, nyeri yang dirasakan menetap, kenceng-kenceng semakin lama
semakin kuat. Perut terasa mulas dan kencang.
3. Tanda – tanda vital
- TD : 124/89 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,6 0C
- RR : 20 x/ menit
4. Lama kala I : 3 jam
5. Keadaan psikososial
Klien menangis menahan sakit
Pengkajian nyeri PQRST :
P : Peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti mencengkram
R : perut bagian atas menyebar ke punggung
S:7
T : ketika terjadi his, hilang timbul
6. Kebutuhan khusus : Edukasi manajemen nyeri
7. Tindakan
Manajemen nyeri : relaksasi nafas dalam, massage punggung dan memberikan motivasi
kepada ibu
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

DJJ Nadi HIS

Tgl/Jam
(x/menit) (x/menit) F Durasi
11/11/2023 135 82 2x/10menit 25 detik
05.00 WIB
04/11/2023 140 84 3x/10menit 35 detik
05.55

B. KALA II
1. Mulai : 05.00 WIB

2. Lama Kala II : 55 menit

3. Tanda dan Gejala

HIS semakin kuat dan teratur, ibu memiliki keinginan untuk meneran, perineum menonjol
dan menipis, vulva- vagina dan sfingter ani membuka. HIS terjadi 3-4 x dalam 10 menit
selama 35 detik dalam 1 kali his.

4. Upaya meneran : klien meneran sangat kuat

5. Tindakan : membimbing ibu untuk posisi litotomi, membantu proses meneran,

monitor DJJ setiap kontraksi uterus selesai

Catatan kelahiran:

1. Bayi lahir jam : 06.30 WIB

2. APGAR SCORE : 9-10-10

3. Perinium : terdapat luka laserasi pada perineum Ibu

4. Bonding Ibu dan Bayi : bonding antara ibu dan bayi dilakukan segera mungkin

5. TTV Bayi : SpO2: 99%

6. Tindakan Bayi : Mengeringkan bayi, suction, beri suhu yang hangat untuk bayi
dengan infant warmer, fasilitasi IMD .
C. KALA III

1. Tanda dan gejala

a. Fundus uteri berkontraksi kuat

b. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat sewaktu plasenta
bergerak kesegmen bawah uterus

c. Darah keluar secara tiba-tiba dari introitus

d. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

2. Plasenta lahir jam : 06.40 WIB

3. Cara plasenta lahir : Plasenta lahir spontan

4. Karakteristik plasenta : Kontiledon lengkap, pecah di tengah. Bentuk cakram 20x20x2

cm. Tali pusat 50 cm insersi sentralis

5. Perdarahan : ± 150 cc

6. Keadaan psikososial : Pasien lega bisa melahirkan anak keduanya setelah menahan
sakit berjam-jam

7. Kebutuhan khusus klien : Dukungan dari bidan dan perawat Tindakan :

a. Manajemen aktif kala III

- Pastikan janin tunggal

- Injeksi 10 IU oksitosin via IM

- PTT

b. Melahirkan plasenta dengan dorso cranial

c. Massase uterus 15 kali

D. KALA IV

1. Mulai jam : 06.50 WIB

2. Tanda vital

TD : 137/92 mmHg

N : 115 x/menit

RR : 20 x/menit
 SPO2 : 99%

S : 36.6oC

3. Keadaan uterus : kontraksi uterus keras

4. Perdarahan : 150 ml, karakteristik : rubra

5. Bonding ibu dan bayi : Bonding antara ibu dan bayi baik

6. Tindakan:

a. Fasilitasi IMD antara ibu dan bayi

b. Pengawasan kala IV (Keadaan Umum, TTV, Tinggi Fundus Uteri, VU, PPV) tiap 15
menit pada 1 jam pertama

c. Monitor keadaan ibu dan bayi setiap 15 menit sekali pada 1 jam pertama, 30 menit
sekali pada 1 jam kedua.
E. PEMANTAUAN PERKEMBANGAN PERSALINAN (PARTOGRAF)
 F. CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : 11 November 2023
2. Nama bidan : Bidan Reza
3. Tempat persalinan : Rumah Sakit
4. Alamat tempat persalinan : RSD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
5. Catatan : Masuk VK 3 Inpartu kala 1
6. Alasan merujuk : -
7. Tempat rujukan : -
8. Pendamping pada saat merujuk : Kakak Kandung Pasien
KALA I
1. Partograf melewati garis waspada : Tidak
2. Masalah lain, sebutkan : Terdapat kecemasan pada klien
3. Penatalaksanaan masalah tersebut : Ajarkan dan intruksikan klien untuk tarik napas
dalam
4. Hasilnya : Klien dapat mengikuti intruksi dari bidan dan
perawat
KALA II
1. Episiotomy : Iya
2. Pendampingan pada saat persalinan : Kakak Perempuan
3. Gawat janin : Tidak
4. Distosia bahu : Tidak
5. Masalah lain : Cemas
6. Penatalaksanaan masalah tersebut : memberikan aba-aba kepada pasien untuk tarik
napas dalam dan massage punggung untuk mengurangi nyeri
7. Hasilnya : Pasien melakukan nafas dalam dengan baik
KALA III
1. Lama kala III : 10 menit
2. Pemberian oksitosin 10 u im
3. Tidak diberikan oksitosin 2 x
4. Penegangan tali pusat terkendali
5. Massase fundus uteri
6. Plasenta lahir dengan lengkap
7. Plasenta lahir 10 menit setelah bayi lahir
 8. Terdapat laserasi perinium
9. Penjahitan dengan anastesi
10. Tidak dilakukan atoni uteri
11. Jumlah perdarahan : ±150 ml
12. Masalah lain, sebutkan : -
13. Penatalaksanaan masalah tersebut :-
14. Hasilnya : -
BAYI BARU LAHIR
1. Berat badan : 3149 gram Panjang : 50 cm
2. Lingkar kepala : 34 cm Lingkar dada : 34 cm LiLa : 12 cm
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Penilaian bayi baru lahir : Baik
5. Bayi lahir :
( √ ) Normal, Tindakan
( √ ) mengeringkan
( √ ) menghangatkan ( √ ) rangsang takstil
( √ ) bungkus bayi dan tempatkan disuse ibu ( √ ) Tindakan pencegahan infeksi mata
6. Inisiasi menyusui dini dilakukan segera setelah bayi lahir.
KALA IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kont Kdg Darah
ke uterus kemih keluar
1 06.30 124/89 82 36.6 2 jari dibawah pusat Keras Kosong ± 150

06.45 120/80 85 2 jari dibawah pusat Keras Kosong ± 150

07.00 12/78 84 2 jari dibawah pusat Keras Kosong ± 150
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
KALA I
No. Tgl/ Jam Data Etiologi Masalah

1. 11 November DS : Agen cedera fisiologis Nyeri akut

2023
Klien mengeluhkan nyeri pada area perut
05.00 WIB
DO :
P: Kontraksi Uterus
Q: Mencengkram
R: Perut dan Punggung
S: 7
T: hilang timbul
- Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
- kontraksi 2x dalam 10 menit, lamanya 25 detik
- VT : Pembukaan 4 cm.
- Tanda-tanda vital :
TD : 124/89 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,6 0C
RR : 20 x/ menit
SPO2 : 99 %
KALA II
No Tgl/ Jam Data Etiologi Masalah

1. 11 November DS: Dilatasi serviks dan Nyeri melahirkan

2023 pengeluaran janin
Klien mengeluhkan nyeri semakin bertambah pada perut,
06.20 WIB punggung dan perineumnya, klien ingin mengejan
DO:
P: Penekanan pada perineum
Q: mencengkram
R: Perineum, Perut dan Punggung
S: 8
T: hilang timbul
- Klien tampak merintih kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak mengejan sambil menahan kesakitan
- Tampak tonjolan kepala pada perineum
- Tanda-tanda vital :
TD : 134/80 mmHg
Nadi : 115 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
SPO2 : 99%
Suhu : 36,6ºC
- HIS: 2x dalam 3 menit selama 45 detik
- PPV: terdapat lendir bercampur darah
KALA III
No Tgl/Jam Data Etiologi Masalah
1. 11 November 2023 DS: Pelepasan plasenta Resiko perdarahan
06.40 WIB -
DO:
- Perdarahan : ±150 ml, darah keluar merembes dari
vagina
- Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
- Tanda-tanda vital :
TD: 136/74 mmHg
Nadi: 86 x/menit
Suhu: 36.5 o C
Pernafasan: 20 x/ menit
KALA IV
No. Tgl/ Jam Data Etilogi Masalah

1. 11 November DS: Pasca Persalinan Resiko Perdarahan

2023
-
07.00 WIB
DO:
- Perdarahan PPV 150 cc
- Keadaan uterus : teraba keras, TFU 2 jari di bawah
pusat.
- Tanda-tanda vital :
TD : 129/86 mmHg
N : 85 x/menit
 RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36.5oC

DAFTAR PRIORITAS MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis (D.0077)
Kala II
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan pengeluaran janin (D.0079)
Kala III
1. Resiko pendarahan b.d pelepasan plasenta (D.0012)
Kala IV
1. Resiko pendarahan b.d pasca persalinan (D.0012)
RENCANA KEPERAWATAN
KALA I
No. SDKI SLKI SIKI TTD

1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I.05178) Alam
cedera fisiologis keperawatan selama 1 x 24 jam,
Observasi
(D.0077) diharapkan nyeri pasien dapat
berkurang, dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri

 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri

 Gelisah menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal

 Kesulitan tidur menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
 Frekuensi nadi membaik
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Pola napas membaik
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan

 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
 bermain)

 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri

(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan tidur

 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam

pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

KALA II
No. SDKI SLKI SIKI TTD

1. Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Nyeri (I.05178) Alam
b.d dilatasi serviks 1 x 24 jam, diharapkan nyeri pasien dapat
Observasi
dan pengeluaran berkurang, dengan kriteria hasil : Tingkat
janin (D.0079) Nyeri (L.08066)  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Keluhan nyeri menurun
 Identifikasi skala nyeri
 Gelisah menurun
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Kesulitan tidur menurun
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Frekuensi nadi membaik
memperingan nyeri
 Pola napas membaik
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)

 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.

 Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan tidur

 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam

pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

KALA III
No. SDKI SLKI SIKI TTD

1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Perdarahan (I.02067) Alam
b.d pelepasan selama 1 x 24 jam, diharapkan tidak ada
Observasi
plasenta (D.0012) resiko perdarahan dengan kriteria hasil :
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Tingkat Perdarahan (L.02017)
 Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan
 Perderahan vagina menurun
setelah kehilangan darah
 Tekanan darah membaik
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik

 Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial

thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin
dan atau platelet)

Terapeutik

 Pertahankan bed rest selama perdarahan

 Batasi tindakan invasif, jika perlu

 Gunakan kasur pencegah dikubitus

 Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

 Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi

  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi

 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K

 Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan,

jika perlu

 Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu

 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

KALA IV
No. SDKI SLKI SIKI TTD

1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Perdarahan (I.02067) Alam
selama 1 x 24 jam, diharapkan tidak ada
b.d pelepasan Observasi
resiko perdarahan dengan kriteria hasil :
plasenta (D.0012)
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Tingkat Perdarahan (L.02017)
 Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan
 Perderahan vagina menurun
setelah kehilangan darah
 Tekanan darah membaik
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik

 Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial

thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin
dan atau platelet)

Terapeutik

 Pertahankan bed rest selama perdarahan

 Batasi tindakan invasif, jika perlu

 Gunakan kasur pencegah dikubitus

 Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

 Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi

  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi

 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K

 Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan,

jika perlu

 Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu

 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

IMPLEMENTASI
KALA I
Tanggal/ Jam No. Dx Keperawatan Impelementasi Keperawatan Respon TTD

11 Nov 2023 1. Nyeri akut b.d agen cedera 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Alam
fisiologis (D.0077) karakteristik, durasi, frekuensi,
05.00 WIB Klien mengeluhkan nyeri pada perut
kualitas, skala, penyebab nyeri dan
respon pasien terhadap nyeri. DO:

P: Kontraksi Uterus

Q: Mencengkram

R: Perut dan Punggung

S: 6

T: hilang timbul

- Klien tampak gelisah,

menahan kesakitan

- kontraksi 3x dalam 10 menit,

lamanya 35 detik

- DJJ : 135 x/menit

- VT: Pembukaan 4 cm.

- TD: 130/65 mmHg

- Nadi: 80 x/menit,
 - Pernafasan: 20 x/mnit

2. Memberikan dan ajarkan teknik S: klien mengatakan memahami teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi relaksasi nafas dalam.
rasa nyeri
O:

Klien dapat melakukan relaksasi nafas

05.55
dalam

Klien tampak nyaman saat relaksasinafas

dalam

Klien kooperatif
KALA II
Tanggal/ Jam No. Dx Keperawatan Impelementasi Respon TTD

04 Nov 2023 1 Nyeri melahirkan b.d 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Alam

dilatasi serviks dan
06.15 WIB
pengeluaran janin (D.0079)
karakteristik, durasi, frekuensi,
Klien mengeluhkan nyeri semakin
kualitas, skala, penyebab nyeri dan
bertambah pada perut, punggung dan
respon pasien terhadap nyeri.
perineumnya
DO:
P: Penekanan pada perineum
Q: mencengkram
R: Perineum, Perut dan Punggung
S: 8
T: hilang timbul
- Klien tampak merintih kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak mengejan
sambil menahan kesakitan
- Tampak tonjolan kepala pada
perineum
- TD : 139/84 mmHg
- Nadi : 115 x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
06.25 WIB DS :
2. Berikan posisi litotomi saat akan Klien mengatakan ingin mengejan
melahirkan
DO:
- Klien kooperatif saat diberikan
posisi litotomi
- Bukaan lengkap, kontraksi uterus
semakin kuat, klien tampak
menahan nyeri, vulva dan sfingter
ani membuka.
- Proses persalinan spontan dibantu
dengan dorongan petugas
KALA III
Tanggal/ Jam No. Dx Keperawatan Impelementasi Respon TTD

11 Nov 2023 1. Resiko perdarahan b.d 1. Memonitor tanda dan gejala DS: Alam
pelepasan plasenta perdarahan
06.45 WIB klien mengatakan keluar darah dari vagina
(D.0012)
DO:
- Perdarahan : ±150 ml, darah keluar
merembes dari vagina,
- Klien tampak banyak mengeluarkan
keringat
- Cara plasenta lahir: Plasenta lahir
spontan, karakteristik plasenta:
Kontiledon lengkap, pecah di
tengah. Bentuk cakram 20x20x2 cm.
Tali pusat 50 cm insersi sentralis
- TD: 136/74 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- Suhu: 36.5o C
- Pernafasan: 20x/ menit

2. Mempertahankan bed rest selama DS:

0730. WIB
perdarahan -
DO:
- Klien terlihat beristirahat di bed
KALA IV
Tanggal/ Jam No. Dx Keperawatan Impelementasi Respon TTD

11 Nov 2023 1. Resiko perdarahan b.d 1. Memonitor tanda dan gejala DS: Alam
pasca persalinan (D.0012) perdarahan
08.00 WIB klien mengatakan keluar darah dari vagina
DO:
- Perdarahan : ±150 ml, darah keluar
merembes dari vagina
- Keadaan uterus teraba keras, TFU 2
jari dibawah pusat
TD : 125/80 mmHg
N : 77 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36.5oC

08.30WIB DS:
2. Mempertahankan bed rest selama
Klien mengatakan tidak akan turun tempat
perdarahan
tidur selama belum diperbolehkan, tetapi
akan belajar untuk miring kiri kanan dan
duduk
DO:
Klien terlihat beristirahat di bed
EVALUASI KEPERAWATAN
KALA I
Tanggal/Jam Dx Keperawatan SOAP TTD
11 Nov 2023 Nyeri akut b.d agen S: Alam
cedera fisiologis
(D.0077) Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada punggung dan perutnya namun
05.00 WIB
terasa nyaman saat nafas dalam
O:
P: Kontraksi Uterus
Q: Mencengkram
R: Perut dan Punggung
S: 7
T: hilang timbul
- Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
- Klien terkadang meringis kesakitan
- HIS 2x/10 menit, durasi 25 detik, kuat
- DJJ 134 x/mnt
- TD: 129/84 mmHg
- Nadi: 80 x/menit,
- Pernafasan: 20 x/mnit
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Pantau keadaan klien, anjurkan klien nafas dalam sampai pembukaan lengkap
KALA II
Tanggal/Jam Dx Keperawstsn SOAP TTD
11 Nov 2023 Nyeri Melahirkan b.d S: Alam
dilatasi serviks dan
06.20 WIB Klien merasa nyeri pada perut, punggung dan perineum dan ingin mengejan
pengeluaran janin
(D.0079) O:
P: Penekanan pada perineum
Q: mencengkram
R: Perineum, Perut dan Punggung
S: 8
T: hilang timbul
- Klien dengan posisi litotomi
- Klien tampak mempraktekkan nafas dalam dan mengejan dengan baik
- Klien tampak menahan kesakitan
- TD : 139/84 mmHg
- Nadi : 115 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
A:
Masalah keperawatan nyeri melahirkan teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dampingi klien mengejan saat HIS datang
KALA III
Tanggal/Jam Dx Keperawatan SOAP TTD
11 Nov 2023 Resiko perdarahan b.d S: Alam
pelepasan plasenta
06.44 WIB Klien mengatakan keluar darah dari vagina
(D.0012)
O:
- Perdarahan : ±150 ml, darah keluar merembes dari vagina
- Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
- TD: 136/74 mmHg
- Nadi: 86 x/menit
- Suhu: 36.5o C
- Pernafasan: 20 x/ menit
- Plasenta lahir spontan kesan kotiledon lengkap, selaput utuh
- Inj. Oxytosin 10ui masuk melalui IM
A:
Resiko perdarahan b.d pelepasan plasenta teratasi
P : Lanjutkan intervensi Monitor perdarahan
KALA IV
Tanggal/Jam Dx Keperawstan SOAP TTD
11 Nov 2023 Resiko perdarahan b.d S: Alam
pasca persalinan
07.00 WIB Klien mengatakan keluar darah dari vagina
(D.0012)
O:
- Perdarahan PPV 150 cc
- Keadaan uterus : teraba keras, TFU 2 jari di bawah pusat.
- Tanda-tanda vital :
TD : 115/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36.5oC
A:
Resiko perdarahan teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi Monitor perdarahan