Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


TAHUN 2018
Bulan : SEPTEMBER

No Lokasi APAR Jenis Monitoring Hasil Monitoring RTL Ket


1 lorong lantai 1 Tekanan Tabung Green

Red Tekanan Tabung berada pada warna red (habis dan perlu diisi Melaporkan dan mengusulkan kepada atasan
ulang) untuk melakukan isi ulang
Kondisi Luar Kebersihan Bersih Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
Tabung pemeliharaan
Tabung Baik Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Handle Ada Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Selang Ada dan Baik Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Label / Segel Ada dan Baik Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Metode Isi ulang Isi tabung habis perlu dilakukan isi ulang Isi ulang Tabung Apar
Pemenuhan
Ganti Baru Kondisi Apar masih Bagus hanya perlu isi ulang Tabung Apar Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Tera Ulang

Mengetahui Kandangserang,...........................2018
Kepala UPTD Puskesmas Kandangserang Petugas Monitoring

JUMIAN, SKM TOTO


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


TAHUN 2018
Bulan : SEPTEMBER

No Lokasi APAR Jenis Monitoring Hasil Monitoring RTL Ket


1 lorong lantai 2 Tekanan Tabung Green

Red Tekanan Tabung berada pada warna red (habis dan perlu diisi Melaporkan dan mengusulkan kepada atasan
ulang) untuk melakukan isi ulang
Kondisi Luar Kebersihan Bersih Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
Tabung pemeliharaan
Tabung Baik Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Handle Ada Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Selang Ada dan Baik Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Label / Segel Ada dan Baik Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Metode Isi ulang Isi tabung habis perlu dilakukan isi ulang Isi ulang Tabung Apar
Pemenuhan

Ganti Baru Kondisi Apar masih Bagus hanya perlu isi ulang Tabung Apar Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
pemeliharaan
Tera Ulang

Mengetahui Kandangserang,...........................2018
Kepala UPTD Puskesmas Kandangserang Petugas Monitoring

JUMIAN, SKM TOTO


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


TAHUN 2018
Bulan : SEPTEMBER

No Lokasi APAR Jenis Monitoring Hasil Monitoring RTL Ket


1 lorong dapur Tekanan Tabung Green Tekanan tabung Apar berada pada warna green (masih isi dan Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
bisa digunakan) pemeliharaan

Red

Kondisi Luar Kebersihan Tabung apar dalam kondisi bersih dan lengkap (handle, selang, Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
Tabung segel) pemeliharaan
Tabung
Handle
Selang
Label / Segel
Metode Isi ulang Kondisi apar isi dan bisa digunakan Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
Pemenuhan pemeliharaan

Ganti Baru Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal


Kondisi apar dalam keadaan baik pemeliharaan
Tera Ulang

Mengetahui Kandangserang,...........................2018
Kepala UPTD Puskesmas Kandangserang Petugas Monitoring

JUMIAN, SKM TOTO


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


TAHUN 2018
Bulan : SEPTEMBER

No Lokasi APAR Jenis Monitoring Hasil Monitoring RTL Ket


1 lorong jaga Tekanan Tabung Green Tekanan tabung Apar berada pada warna green (masih isi dan Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
perawat bisa digunakan) pemeliharaan

Red

Kondisi Luar Kebersihan Tabung apar dalam kondisi bersih dan lengkap (handle, selang, Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
Tabung segel) pemeliharaan
Tabung
Handle
Selang
Label / Segel
Metode Isi ulang Kondisi apar isi dan bisa digunakan Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal
Pemenuhan pemeliharaan

Ganti Baru Lakukan Perawatan Berkala sesuai jadwal


Kondisi apar dalam keadaan baik pemeliharaan
Tera Ulang

Mengetahui Kandangserang,...........................2018
Kepala UPTD Puskesmas Kandangserang Petugas Monitoring

JUMIAN, SKM TOTO


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

URAIAN DAN JADWAL PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


TAHUN 2018
JADWAL KEGIATAN
No JENIS PEMELIHARAAN Keterangan
Harian Mingguan Bulanan Tahunan
1 Tekanan Tabung Pelaksanaan ✓
Green
Monitoring ✓
Pelaksanaan ✓
Red
Monitoring ✓
2 Kondisi Luar Tabung Kebersihan Pelaksanaan ✓
Monitoring ✓
Pelaksanaan ✓
Tabung
Monitoring ✓
Pelaksanaan ✓
Handle
Monitoring ✓
Pelaksanaan ✓
Selang
Monitoring ✓
Pelaksanaan ✓
Label / Segel
Monitoring ✓
3 Metode Pemenuhan Pelaksanaan ✓
Isi ulang
Monitoring ✓
Pelaksanaan ✓
Ganti Baru
Monitoring ✓
Pelaksanaan ✓
Tera Ulang
Monitoring ✓

Kandangserang, 2018
Petugas Monitoring Pelaksana

TOTO ULIL AMRI


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


Bulan / Tahun : Oktober 2018
Ruang : Lorong Lantai 1
Jenis APAR : POWDER
Pelaksanaan (B = Baik, R = Rusak, T = Tera Ulang)
No JENIS PEMELIHARAAN Tanggal Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tekanan Tabung Pelaksanaan
Green
Monitoring
Pelaksanaan
Red
Monitoring
2 Kondisi Luar Tabung Pelaksanaan
Tabung
Monitoring
Pelaksanaan
Handle
Monitoring
Pelaksanaan
Selang
Monitoring
Pelaksanaan
Label/segel
Monitoring
3 Metode Pemenuhan Pelaksanaan
Isi ulang
Monitoring
Pelaksanaan
Ganti Baru
Monitoring
Pelaksanaan
Tera Ulang
Monitoring

Kandangserang, Oktober 2018


Petugas Monitoring Pelaksana

TOTO ULIL AMRI


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


Bulan / Tahun : Oktober 2018
Ruang : Lorong Lantai 2
Jenis APAR : POWDER
Pelaksanaan (B = Baik, R = Rusak, T = Tera Ulang)
No JENIS PEMELIHARAAN Tanggal Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tekanan Tabung Pelaksanaan
Green
Monitoring
Pelaksanaan
Red
Monitoring
2 Kondisi Luar Tabung Pelaksanaan
Tabung
Monitoring
Pelaksanaan
Handle
Monitoring
Pelaksanaan
Selang
Monitoring
Pelaksanaan
Label/segel
Monitoring
3 Metode Pemenuhan Pelaksanaan
Isi ulang
Monitoring
Pelaksanaan
Ganti Baru
Monitoring
Pelaksanaan
Tera Ulang
Monitoring

Kandangserang, Oktober 2018


Petugas Monitoring Pelaksana

TOTO ULIL AMRI


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


Bulan / Tahun : Oktober 2018
Ruang : Lorong dapur
Jenis APAR : POWDER
Pelaksanaan (B = Baik, R = Rusak, T = Tera Ulang)
No JENIS PEMELIHARAAN Tanggal Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tekanan Tabung Pelaksanaan
Green
Monitoring
Pelaksanaan
Red
Monitoring
2 Kondisi Luar Tabung Pelaksanaan
Tabung
Monitoring
Pelaksanaan
Handle
Monitoring
Pelaksanaan
Selang
Monitoring
Pelaksanaan
Label/segel
Monitoring
3 Metode Pemenuhan Pelaksanaan
Isi ulang
Monitoring
Pelaksanaan
Ganti Baru
Monitoring
Pelaksanaan
Tera Ulang
Monitoring

Kandangserang, Oktober 2018


Petugas Monitoring Pelaksana

TOTO ULIL AMRI


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kode Pos 51163
Telp. 08122993428, Email. puskesmaskandangserang@gmail.com

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)


Bulan / Tahun : Oktober 2018
Ruang : Lorong ruang jaga
Jenis APAR : POWDER
Pelaksanaan (B = Baik, R = Rusak, T = Tera Ulang)
No JENIS PEMELIHARAAN Tanggal Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tekanan Tabung Pelaksanaan
Green
Monitoring
Pelaksanaan
Red
Monitoring
2 Kondisi Luar Tabung Pelaksanaan
Tabung
Monitoring
Pelaksanaan
Handle
Monitoring
Pelaksanaan
Selang
Monitoring
Pelaksanaan
Label/segel
Monitoring
3 Metode Pemenuhan Pelaksanaan
Isi ulang
Monitoring
Pelaksanaan
Ganti Baru
Monitoring
Pelaksanaan
Tera Ulang
Monitoring

Kandangserang, Oktober 2018


Petugas Monitoring Pelaksana

TOTO ULIL AMRI

Anda mungkin juga menyukai