I.

ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT
A. INDIKATOR AREA KLINIS (AK)

1. Asesmen Pasien

a) Kelengkapan Diagnosis Awal Pasien Rawat Inap (AK.1.1)

perencanaan tindakan pelatihan pelaksanaan

1. Mengupayakan 1. Kepala mutu 1. Belum bisa 1. Pelatihan
kelengkapan dan kepala dianalisis perawat
pencatatan data ruang karena data 2. Melakukan
indikator mengingatkan belum pengawasan
2. Mengupayakan perawat untuk lengkap ruang rawat
capaian target aktif mengisi inap
angka log book 3. Himbauan
kelengkapan 2. Komite Medik komite medik
diagnosis awal dan kepala dalam rapat
ruang rutin
menghimbau 4. Penyampaian
dokter IGD hasil capaian
melengkapi oleh tim PMKP
diagnosis awal

b) Waktu Tunggu Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (AK.1.2)

perencanaan target pelaksanaan
1. Meminimalis waktu 1. waktu tunggu
tunggu pelayanan pelayanan
pendaftaran pasien pendaftaran pasien
rawat jalan antara 5 rawat jalan pasien
sampai dengan 10 baru >10 menit
menit 2. waktu tunggu
pelayanan
pendaftaran pasien
rawat jalan lama >5
menit
c) Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (AK.1.3)
perencanaan tindakan pelatihan pelaksanaan
1.Mengupayakan 1. Komite Medik Belum pernah 1. Menghimbau
capaian target dan Kepala mencapai target untuk selalu
waktu tunggu ruang mengadakan
rawat jalan < menghimbau rapat rutin per
60 Dokter rawat bulan
2. mengupayakan jalan untuk 2. Penyampaian
kelengkapan tepat waktu hasil capaian
pencatatan dalam tim mutu per
data indikator melakukan bulan
pelayanan
3. Supervisi
2. Komite PMKP
Instalasi Rawat
dan kepala
Jalan untuk
ruang aktif
kelengkapan
mengingatkan pengisian data
perawat rawat indikator
jalan untuk
4. Mencari
selalu mengisi
penyebab lain
log book
tidak
tercapainya
target

d) Respon Time Waktu Pelayanan Dokter IGD

perencanaan Tindakan study pelaksanaan
Mengupayakan Komite Medik dan 1. Himbauan
capaian target Kepala IGD Komite Medik
respon time menghimbau dalam rapat
pelayanan dokter Dokter IGD untuk rutin per bulan
IGD ≤ 5 menit bisa memulai 2. Penyampain
pemeriksaan hasil capaian
pasien ≤ 5 menit oleh panitia
setelah pasien mutu
mendaftar di loket
pendaftaran
2.Pelayanan Laboratorium

perencanaan tindakan study pelaksanaan

Mengupayakan Kepala Instalasi 1. Himbauan

capaian target senantiasa Komite Medik
respon time mengingatkan dalam rapat
pelaporan nilai supaya petugas rutin per bulan
kritis < 30 menit laboratorium 2. Penyampain
melaporkan hasil capaian
Critical value oleh panitia
dalam waktu mutu
kurang dari 30
menit

3. Pelayanan Radiologi

perencanaan Tindakan study Pelaksanaan

Mengupayakan 1. Petugas 1. Supervisi oleh

angka radiologi Ka.Unit
pengulangan melakukan Radiologi dan
pemeriksaan pemeriksaan Kepala Ruang
radiologi sesuai sop 2. Meningkatkan

2. Supervisi kepatuhan sop

kepala unit pemeriksaan

terhadap 3. Mengupayakan

kepatuhan sop stabilisasi

aliran listrik
3. Mengupayakan
stabilisasi
aliran listrik

4. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

Angka Resep dengan Poli Farmasi (AK.4)

Belum bisa dianalis karena tidak ada indikatornya

5. Kejadian Medikasi dan Kejadian Nyaris cidera (KNC)

Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke Rawat Inap (AK.5)

Tidak bias dilakukan analis karena belum ada data indikator

6. Penggunaan anastesi dan sedasi

Pemantauan efek samping / komplikasi perpanjangan apneu pada

pasien ECT (Elektro Convulsif Therapy) AK. 6
 Belum bisa dianalisa karena belum ada indikator

7. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

Waktu penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (AK. 7)

8. Pencegahan dan pengendalian infeksi,pengawasan dan pelaporan

Infeksi jarum Infus (AK.8)

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (AM)

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1)
tindakan study pelaksanaan
1. Memperbaiki Membuat indikator
perencanaan baru
pengadaan obat
2. Membuat sop untuk
penanganan bila obat
habis
3. Pengecekan stok obat
4. Pengusulanpengadaan
obat segera apabila
obat habis

2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan

Pemantauan Maintenance APAR (AM. 2)
tindakan study pelaksanaan
1. Pemantaun capaian
target oleh KA.K3 dan
kesling
2. Usulan penambahan
tenaga

3. Manajemen Risiko
tindakan study pelaksanaan
1. Pemantauan capain
target
2. Pendataan rutin seluruh
alat yang belum
terkalibrasi
3. Supervisi ruangan
 terhadap semua alat di
ruang masing-masing

4. Manajemen Penggunaan Sumberdaya

Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM. 4)

5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa (AM. 5)
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Sebening Kasih secara keseluruhan
adalah
Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN
No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi :
a. Prosedur pelayanan
b. Persyaratan pelayanan
c. Kejelasan petugas pelayanan
d. Kedisiplinan Petugas Pelayanan
e. Tanggungjawab Petugas Pelayanan
f. Kemampuan Petugas Pelayanan
g. Kecepatan Pelayanan
h. Keadilan Mendapatkan Pelayanan
i. Kesopanan & Keramahan Petugas
j. Kewajaran Biaya Pelayanan
k. Kepastian Biaya Pelayanan
l. Kepastian Jadwal Pelayanan
m. Kenyamanan Lingkungan
n. Keamanan Pelayanan

Mutu Pelayanan :
Sangat baik
Baik
Kurang baik
Tidak baik
perencanaan pelaksanaan study tindakan
Mengupayakan Meningkatkan
capain skor IKM kualitas
minimal pelayanan pada
14 unsur
penilaian
menurut kriteria
MENPAN /IKM

6. Harapan dan Kepuasan Staf (AM. 6)

Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan Terhadap Organisasi
Indeks kepuasan karyawan (IKK) Rumah Sakit sebening kasih
Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/2004
 Mutu Pelayanan :
Sangat baik
Baik
Kurang baik
Tidak baik
perencanaan pelaksanaan study tindakan
Mengupayakan 1. Meningkatkan kualitas
kategori cukup kepemimpinan
puas dan puas 2. Meningkatkan kualis
hubungan antar unit
3. Meningkatkan
kesejahteraan pegawai
4. Memberikan
kesempatan untuk
meningkatkankemamp
uan kerja melalui
pelatihan dan
pendidikan

7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

10 Diagnosis Terbanyak (AM. 7)
Laporan diagnosis Rawat Inap
no kode diagnosis
1
2
3
4
5
6
7

8. Manajemen Keuangan
Cost Recovery (AM. 8)

9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah

bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf kejadian pasien lari (AM.9)
perencanaan tindakan study Pelaksanaan
Mengupayakan 1. Memperbaiki Jumlah 1. Diadakan rapat koordinasi
angka kejadian kinerja
pasien lari 0% pengawasan pasien lari direktur,struktural,perencana
terhadap per tahun an keperawatan dan satpam
pasien oleh
perawat untuk membuat
2. Memperbaiki pengendalian kejadian lari
tata ruang
bangsal yang lebih baik
 3. Meminimalisir 2. Memperbaiki kinerja
akses ke luar
lingkungan pengawasan terhadap
rumah sakit pasien oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang
bangsal
4. Meminimalisir akses keluar
lingkungan rumah sakit

C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Pasien / Keluarga Pasien Memahami Maksud Mengambil Foto Pasien
(AKP.1)

Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Verifikasi oleh DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon (AKP. 2)

3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat-Obat LASA
(AKP.3)
Sudah dilakukan sesuai SOP penyimpanan dan pemberian label pada obat-obat
LASA
perencanaan tindakan study pelaksanaan
Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Sosialisasi rutin
capaian target penyimpanan SOP
dan pemberian penyimpanan
Label pada obat dan pemberian
LASA
2. Supervisi oleh
label pada obat
kepala instalasi LASA
atau kepala
ruang
3. Supervisi oleh
KPRS
4. Ronde
keselamatan ke
instalasi farmasi

4. Kepastian Tepat Pasien, Tepat Prosedur

Kejadian Salah Pasien pada Tindakan ECT Premedikasi (AKP. 4)

5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Kepatuhan Cuci Tangan (AKP. 5)
Terkait dengan komite PPI (Pengendalian Dan Pencegahan Infeksi)

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap (AKP. 6)

II. KESIMPULAN
 A. AREA KLINIS

INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK

LANJUT
Assesmen pasien

Pelayanan laboratorium

Pelayanan radiologi

Penggunaan antibiotik
dan obat lainnya

Kesalahan medikasi dan

KNC

Penggunaan anastesi dan

sedasi

Ketersediaan,isi dan
penggunaan rekam medis
pasien

Pencegahan dan
pengendalian
infeksi,pengawasan dan
pelaporan

B. AREA MANAJEMEN

INDIKATOR CAPAIAN TARGET

Pengadaan rutin
peralatan kesehatan dan
obat penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien;

Pelaporan aktivitas yang

diwajibkan
oleh peraturan
perundang-undangan

Manajemen risiko

Manajemen penggunaan
sumberdaya

Harapan dan kepuasan

pasien dan keluarga;

Demografi pasien dan

diagnosis klinis

Manajemen keuangan;
Pencegahan dan
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK

LANJUT
Ketepatan Identifikasi Pasien

Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur

Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

D. RENCANA TINDAK LANJUT

Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien Rumah Sakit Sebening Kasih adalah :
1. Mengadakan Pelatihan Safety and Quality Champion bagi Perawat, Kepala
Ruangan, staf di bidang dan Instalasi di RS Ernaldi Bahar
2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki kinerja
pengawasan terhadap pasien oleh perawat
3. Melakukan koordinasi dengan Unit radiologi untuk meningkatkan kepatuhan SOP
pemeriksaan di Unit Radiologi
4. Melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk mengupayakan stabilisasi aliran
listrik di Unit Radiologi, Perbaikan alat ECT
5. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data yang
berhubungan dengan indikator mutu
6. Melakukan koordinasi dengan Tim Verifikasi RS untuk memperbaiki software
SIM RS agar bisa memprint out data yang diperlukan untuk indikator Rekam
medis dan Unit lainnya,
7. Mengadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan,
IPSRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih
baik, memperbaiki tata ruang bangsal, meminimalisir akses keluar lingkungan
rumah sakit