STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

2018

JAKARTA, Juli 2018

DIREKSI
RSUD TANJUNG PRIOK

Direktur

Drg. Tony Wibowo Harianto, M.Kes

NIP 196202061989030111

Ka.Sie Pelayanan Medis Ka.Sie Keperawatan dan Penunjang

Medis

Dr. Juliet M.N. Pieter, MARS Ati Nirwanawati, S.KM, MARS

NIP 197007182002122005 NIP 196202231985012001

Ka.Bag. TU dan Umum

Nurhayati, SE
NIP 197008151989032003
 ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT

INDIKATOR AREA KLINIS (AK)

a) Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan

(AK.1.1)

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Aprili – Juni 2018 terlihat bahwa waktu
tunggu pelayanan rawat jalan masih ada yang belum mencapai target yang
telah ditetapkan, capaian target tercapai pada poliklinik bedah, Gigi & Umum.

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan 1. Komite Mutu dan Kepala Dari Bulan Januari s/d 1. Himbauan oleh
capaian target Ruang menghimbauMaret 2018 Komite
waktu tunggu Dokter untuk memulai Medik dalam
rawat jalan < 60 pelayanan di Rawat Jalan rapat rutin
menit adalah tepat waktu 2. Penyampaian
100% hasil capaian
oleh TIm mutu
 b) Respon Time Pelayanan Dokter IGD (AK.1.2)

Analisis

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa respon time
pelayanan petugas IGD sudah mencapai target yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaianKomite Medik dan Dari Bulan Januari – Mempertahankan
target respon timeKepala IGD Maret 2018 capaian target untuk
pelayanan petugas IGD ≤ menghimbau Dokter periode berikutnya
5 menit adalah 100% dan petugas IGD
untuk bisa
memulai
pemeriksaan pasien ≤
5 menit setelah pasien
mendaftar di loket
pendaftaran

2.Pelayanan Laboratorium

a) Tidak adanya kejadian tertukar specimen

 b) Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan lab

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa tidak adanya
kesalahan pemberian hasil laboratorium & kejadian tertukar specimen selalu
mencapai target yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi Capaian target Mempertahankan

capaian target tidak senantiasa dalam 3 bulan capaian target untuk
adanya kesalahan mengingatkan supaya terakhir 100 % periode berikutnya
input identitas dan petugas laboratorium
hasil laboratorium senantiasa mengecek
(0%) pemberian hasil lab
sebelum
diserahkan
1. Pelayanan Radiologi

a) Kerusakan foto

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa tidak ada
kerusakan foto pemeriksaan radiologi telah mencapai target (≤2%) yang telah
ditetapkan.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Dari Bulan Januari – 1. Supervisi oleh
angka Maret 2018 Ka.Uni
kerusakan foto 1. Petugas Radiologi Radiologi
pemeriksaan melakukan pemeriksaan 2. Meningkatkan
radiologi di bawah radiologi sesuai SPO kepatuhan SOP
2% 2. Supervisi Kepala pemeriksaan
Unit terhadap 3. Revisi SPO jika
kepatuhan SPO diperlukan

b) Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks cito

Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya. Belum
ada data pemeriksaan hasil foto rhoraks cito
2. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

KNC peresepan obat

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari – Maret 2018 terlihat bahwa tidak ada
kesalahan pemberian obat telah mencapai target (100%) yang telah ditetapkan.

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan Kepala Instalasi Pada bulan Oktober, 1. Supervisi oleh
angka tidak senantiasa November dan Kepala Ruang
adanya mengingatkan supaya Desember angka tidak 2. Meningkatkan
kesalahan petugas Farmasi adanya kesalahan kepatuhan SOP
peresepan obat senantiasa mengecek peresepan obat sudah pemeriksaan
100% resep sebelum mencapai 100% 3. Revisi SPO jika
diserahkan diperlukan

3. Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik

a) Resume medik terisi lengkap 2x24 jam setelah pasien pulang

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa target resume
medik terisi lengkap sudah mencapai 100%

b) Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam setelah selesai

pelayanan

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa target resume
medik 1 x 24 jam belum tercapai

Plan Do Study Action

1. Menghimbau kepada
Komite medik untuk
1. Mengupayakan Kelengkapan resume dokter spesialis dan
kelengkapan 1. Petugas Rekam medik belum mencapai dokter umum untuk
resume medik Medik Melakukan target melengkapai resume
tercapai 100% supervisi terhadap medik
kelengkapan status 2. Supervisi PJ Rekam
Medik
 4. Kejadian infeksi nosocomial/HAI’s (Phlebitis)

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa target angka
infeksi luka infus mencapai target (≤9%)

Plan Do Study Action

Mengupayakan Pada bulan Oktober, 1. Supervisi oleh
angka infeksi luka November dan IPCN
1. Petugas Rawat inap
infus ≤ 9% Desember angka 3. Melaksanakan
mengobservasi
infeksi Nosokomial pemasangan Infus
kemungkinan kejadian
/HAI’S ≤ 9% sesuai SOP
luka infeksi pada
4. Revisi SPO jika
pemasangan infus
diperlukan

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (AM)

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi

Kebutuhan Pasien
Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1)

Ketersediaan Tersedia, Januari Februari Maret

formularium minimal edisi 2 Ada Ada Ada
tahun yang lalu
2. Kalibrasi Alat Medis (AM.2)

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa target
kalibrasi alat medis telah mencapai 100%

Plan Do Study Action

Mengupayakan Capaian target Mempertahankan capaian
capaian target 1. Pemantauan capaian target tahun ini 100 % target untuk tahun berikutnya
100% oleh Ka.IPSRS
2. Pendataan rutin seluruh
alat yang belum
terkalibrasi
3. Supervisi ruangan
terhadap semua alat di
ruangan masing - masing.

3. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM.3)

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat bahwa waktu
tanggap kerusakan alat telah mencapai target ≥ 80%

Plan Do Study Action

Mengupayakan Capaian target Mempertahankan

1. Pemantauan capaian target
capaian target tahun ini 100 % capaian target untuk
oleh Ka.IPSRS
100% tahun berikutnya
2. Supervisi ruangan
terhadap semua alat di
ruangan masing - masing.

4. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan (AM. 5)

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung

Priok secara keseluruhan adalah 93,2 %. Artinya nilai rata-rata dari 8 unsur
penilaian Instalasi Rawat Jalan, IGD, Rawat Inap dan Ruang Bersalin masuk
dalam kategori A, dengan mutu pelayanan juga Sangat Baik. Pengukuran IKM
berdasarkan 8 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan PermenPANRB
Nomor 14 Tahun 2017, meliputi :

1) Prosedur Pelayanan
2) Persyaratan Pelayanan
3) Waktu Pelayanan
4) Produk Pelayanan
5) Kompetisi Pelaksana
6) Perilaku Pelaksana
7) Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan
8) Sarana dan Prasarana

Mutu Pelayanan :

A ( Sangat Baik ) : 81,26 – 100,00

(3,26 – 4,00)

B ( Baik ) : 62,51 – 81,25

 (2,51 – 3,25)

C ( Kurang Baik ) : 43,76 – 62,50

(1,76 – 2,50 )

D ( Tidak Baik ) : 25,00 – 43,75

(1,00 – 1,75)

Plan Do Study Action

Mengupayakan Meningkatkan Nilai Indeks Kepuasan Mempertahankan dan
capaian SKOR kualitas Masyarakat (IKM) RSUD meningkatkan kualitas
IKM minimal pelayanan pada 8 Tanjung Priok secara pelayanan pada 8 unsur
62,51 / BAIK unsur penilaian keseluruhan adalah 98,98. penilaian menurut kriteria
menurut kriteria Artinya nilai rata-rata dari 8 MENPAN /IKM
MENPAN /IKM unsur penilaian masing-
masing unit pelayanan
masuk dalam kategori A,
dengan mutu pelayanan
juga Baik.

5. Kepuasaan Staf Survei kepuasan karyawan Terhadap Organisasi

Sampai Maret 2018 belum bisa dilakukan analisis karena belum dilakukan
survey kepuasan pada karyawan terhadap organisasi karena belum ada di
program kerja mutu
6. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis 10 Diagnosis Terbanyak

Laporan 10 Besar Diagnosis Rawat Inap

10 Diagnosa Terbanyak Bulan Jan - Mar 2018

NO DIAGNOSA JUMLAH
1 Single spontaneous delivery 52
2 Pneumonia, organism unspecified 31
3 Bacterial infection of unspecified 28
4 Typhoid and paratyphoid fevers 17
5 Functional dyspepsia 17
6 Other gastroenteritis and colitis o 16
7 Haemorrhage in early pregnancy 16
8 Dengue haemorrhagic fever 15
9 Prolonged pregnancy 14
10 Other gastroenteritis and colitis o 13

7. Manajemen Keuangan angka CRR

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat Cost Recovery
masih ada yang belum mencapai target yang di tentukan.
 Plan Do Study Action

Mengupayakan Capaian target Mempertahankan

1. Pemantauan capaian
capaian target tahun ini 100 % capaian target untuk
target oleh
100% tahun berikutnya
Ka.keuangan

8. Pencegahan Pengendalian Infeksi, penggunaan alat pelindung pengendalian

infeksi diri 100%

Penggunaan APD saat bertugas

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat Angka kepatuhan
Penggunaan APD saat bertugas belum mencapai target, karena masih adanya
petugas yang belum disiplin dalam menggunakan APD

Plan Do Study Action

1. Supervisi oleh IPCN
Mengupayakan Capaian target tahun terhadap kepatuhan
capaian target ini belum mencapai petugas
meningkatkan
100% 100 % 2. Pencatatan dan
angka kepatuhan
pelaporan data
petugas terhadap
kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD
menggunakan APD
saat bertugas
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat-Obat

Analisis

Sudah diakukan sesuai SPO penyimpanan dan pemberian Label pada Obat-
obat Hight Alert

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Capaian target 1. Mempertahankan
capaian target penyimpanan dan dalam bulan capaian standar
100% pemberian Label pada Januari - Maret hingga 100%
obat HIght Alert 100% 2. Tetap Sosialisasi
2. Supervisi oleh kepala rutin SOP
Instalasi atau kepala penyimpanan dan
ruang. pemberian Label
pada obat HIght
Alert
2.Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan Kepatuhan Cuci Tangan

Analisis

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari - Maret 2018 terlihat Angka kepatuhan
Cuci Tangan sudah mencapai target

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pemantauan capaian Capaian target Mempertahankan

capaian target target oleh IPCN tahun ini 100 % capaian target untuk
100% tahun berikutnya

II. KESIMPULAN

Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan :

AREA KLINIS

INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT

TERBAIK
Asesmen pasien;
AK. 1.1 Waktu tunggu 100 % 1. Himbauan oleh Komite
pelayanan rawat jalan (Januari – Maret Medik dalam rapat rutin
2018) 2. Mencari penyebab lain
tidak tercapainya target.
AK.1.2 Respon Time
pelayanan dokter IGD
Pelayanan laboratorium
AK. 2.1 Respon Time
pelaporan hasil nilai kritis
AK. 2.2 Tidak adanya
kejadian tertukar
specimen
Pelayanan radiologi
AK. 3 Tidak adanya
kejadian tertukar
hasil foto
Pelayanan Farmasi
AK. 4 Tidak ada
Kesalahan
Pemberian Obat
Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
100 % 100 % 1. Himbauan oleh Komite
(Januari – Maret 2018) Medik dalam rapat rutin
2. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia mutu
tidak ditemukan adanya nilai kritis Mempertahankan capaian
target untuk periode
berikutnya
0% 0%
(Januari – Maret Mempertahankan capaian
2018)
target untuk periode
berikutnya
100 % 100 %
(Januari – maret 2018) 1. Supervisi oleh Ka.Unit
Radiologi dan Kepala
Ruang
2. Meningkatkan
kepatuhan SOP
pemeriksaan
3. Revisi SPO jika
diperlukan
100% Mempertahankan capaian
(Januari - Maret 100% target untuk periode
2018) berikutnya
AK. 5 Kelengkapan 1. Menghimbau
pengisian dan pencatatan sudah mencapai target kepada Komite medik
medik untuk dan dokter
spesialis untuk
melengkapai resume
medik
2. Supervisi PJ
Rekam Medik

Pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan dan pelaporan

AK. 6 Kejadian sudah mencapai target < 9% Supervisi oleh IPCN
Phlebitis pada pasien Melaksanakan
yang terpasang infuse pemasangan Infus sesuai
SOP
AREA MANAJEMEN
INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien;
AM. 1 Ketersediaan obat di
instalasi farmasi yang sesuai 100% 100%
formularium.
AM. 2 Pemantauan
maintenance APAR Mempertahankan

100 % 100 % capaian target

untuk periode
berikutnya
Manajemen risiko;
AM. 3 Kalibrasi alat medis.
Mempertahankan
capaian target
100 %
100 % untuk tahun
(2018) berikutnya
Manajemen penggunaan sumberdaya
AM. 4 Kecepatan waktu 100 % Mempertahankan
menanggapi kerusakan capaian target
alat untuk tahun
berikutnya

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

AM. 5 Indeks Kepuasan 93 % (Baik) Baik Meningkatkan
Pelayanan Rawat Jalan capaian target
untuk tahun
berikutnya

Harapan dan kepuasan staf

Belum ada datanya melakukan survey
AM. 6 Laporan hasil survey kepuasan terhadap
kepuasan karyawan karyawan
terhadap organisasi
Demografi pasien dan diagnosis klinis;
AM. 7 10 diagnosis terbanyak
Terlihat bahwa Partus Spontan masih menjadi
Diagnosis terbanyak rawat inap
Manajemen keuangan;
AM. 8 Cost recovery Mempertahankan
100 % capaian target untuk
tahun berikutnya

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT

Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspada
AKP. 1 Ketepatan penyimpanan 100 % (Januari 100 % Mempertahankan
dan pemberian label pada – Maret ) capaian target
obat2 LASA. untuk periode
berikutnya
KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur
Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan

AKP. 2 Kepatuhan cuci tangan Mempertahankan

100 %
capaian target
untuk periode
Pengurangan risiko pasien jatuh
AKP. 3 Kelengkapan Assesmen 1. Pelatihan Patient
resiko jatuh pasien Data Tidak lengkap Safety
rawat inap
III. RENCANA TINDAK LANJUT

Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok adalah :
1. Mengadakan Pelatihan Patient Safety bagi Perawat, Kepala Ruangan, staf
di bidang dan Instalasi di RSUD Tanjung Priok
2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki
kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat
3. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data yang
berhubungan dengan indikator mutu
4. Memperbaiki Sistem agar pelayanan di RSUD Tanjung Priok, Khususnya
di Unit Rawat Jalan agar tercapainya target waktu tunggu pelayanan.