Nama : Ummul Azizah

Npm : 18410014
Lampiran 1. Kuesioner Tentang Kepuasan Pasien Rawat Jalan

KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

DI RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Widya Mandala Surabaya. Saat ini
saya sedang menyelesaikan tugas akhir sarjana pendidikan dokter.

Dalam rangka mengumpulkan data, saya memohon atas kesediaan serta bantuan
Bpk/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk pengisian kuesioner ini. Hasil
dari kuesioner ini sepenuhnya akan digunakan untuk kepentingan penelitian
saya yaitu tentang kepuasan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Gotong Royong
dan saya menjamin kerahasiaan dari jawaban kuesionerini.

Mengingat keberhasilan penelitian ini akan sangat tergantung kepada

kelengkapan jawaban, dimohon dengan sangat agar kiranya jawaban dapat
diberikan selengkap mungkin. Kejujuran serta kesungguhan Bpk/Ibu/Saudara
dalam mengisi kuesioner ini akan sangat berarti dan sangat saya hargai.

Atas kesediaan serta kerjasama Bpk/Ibu/Saudara, saya ucapkan banyak terima

kasih.

Hormatsaya,

IRKHAP.H

83
PETUNJUK PENGISIAN :
Berilah tanda centang ( √ ) pada jawaban yang dipilih :
Nama : Jenis Kelamin:( ) L/ ( )P

Umur :

Pendidikan Terakhir :

( ) Tidak tamat SD ( ) Diploma (D1/D2/D3)

( )SD ( )S-1

( )SMP ( )S-2

( )SMU ( )S-3

Pekerjaan :

( ) Pelajar /Mahasiswa ( )Wiraswasta

( ) PegawaiNegeri ( ) Lain-lain,sebutkan

( ) PegawaiSwasta ………………………….

( )Buruh

Penghasilan per bulan:

( ) ≤ Rp.2.200.000 ( ) > Rp.5.000.000 s.dRp.10.000.000

( ) > Rp.2.200.000 s.dRp.5.000.000 ( ) >Rp.10.000.000

84
 KETERANGAN PENGISIAN:
Berilah tanda centang ( √ ) untuk setiap pernyataan yang sesuai dengan
“KENYATAAN” yang diterima dalam pelayanan :
SS = Sangat Setuju (skor =5) TS = Tidak Setuju (skor =2)
S = Setuju (skor =4) STS = Sangat Tidak Setuju
RR = Ragu-ragu (skor =3) (skor =1)
*Skor tidak perlu diperhatikan
Serta berilah tanda centang ( √ ) untuk setiap pernyataan yang sesuai
dengan “TINGKAT KEPENTINGAN” terhadap rumah sakit
berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan tersebut bagi anda :
SP = Sangat Penting (skor =5) TP = Tidak Penting (skor =2)
P = Penting (skor =4) STP = Sangat Tidak Penting
RR = Ragu-ragu (skor =3) (skor =1)
*Skor tidak perlu diperhatikan

Berilah tanda centang ( √ ) pada kolom jawaban yang dipilih :

N PERNYATAAN KENYATAAN TINGKAT
o KEPENTINGA
N
A TANGIBLES/ BUKTI S S R T S S P R T S
LANGSUNG S R S T P R P T
S P
1 Ruang pendaftaran dalam
keadaan bersih

2 Ruang tunggu dalam keadaan

bersih
3 Ruang pemeriksaan dokter
dalam keadaan bersih

4 Jumlah tempat duduk di

ruang tunggu mencukupi

5 Petugas kesahatan
berpenampilan bersih dan
rapi
B RELIABILITY/ S S R T S S P R T S
KEANDALAN S R S T P R P T
P
S
6 Petugas kesehatan
menjelaskan penyakit yang
diderita pasien dengan
baik/jelas
7 Petugas kesehatan
memberitahu cara perawatan
penyakit pasien
8 Petugas kesehatan terampil
dalam memberikan
pelayanan
C RESPONSIVENESS/ S S R T S S P R T S
KETANGGAPAN S R S T P R P T
P
S
9 Bagian pendaftaran melayani
dengan cepat

10 Petugas kesehatan
mendengarkan keluhan
pasien dengan seksama
11 Petugas kesehatan tanggap
dalam membantu pasien
yang datang
D ASSURANCE/ JAMINAN S S R T S S P R T S
S R S T P R P T
P
S
12 Petugas kesehatan
mempunyai kemampuan
dalam menetapkan diagnosa
peyakit dan mengobati
dengan baik, sehingga
mampu menimbulkan rasa
keyakinan untuk sembuh
13 Petugas kesehatan
memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya
14 Terciptanya suasana aman
dan tentram di lingkungan
rumah sakit
15 Terciptanya suasana
kekeluargaan antara petugas
kesehatan dengan pasien
E EMPHATY/EMPATI S S R T S S P R T S
S R S T P R P T
P
S
16 Petugas kesehatan selalu
bersikap ramah dan sopan
dalam melayani pasien
17 Petugas kesehatan memberi
pelayanan terhadap pasien
tanpa pilih-pilih
18 Petugas kesehatan selalu
memberikan salam kepada
pasien yang datang

19 Petugas kesehatan
menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh
pasien pada saat
berkomunikasi
20 Petugas kesehatan
mengucapkan terima kasih
pada akhir pelayanan
Isilah Pertanyaan di bawah ini

Berilah tanda centang ( √ ) pada kolom jawaban yang dipilih :

KETERANGAN
1. Sangat Puas (skor=5) 4. Tidak Puas (skor=2)
2. Puas (skor=4) 5. Sangat Tidak Puas (skor=1)
3. Ragu-ragu (skor=3)
*Skor tidak perlu diperhatikan

Secara keseluruhan apakah anda SP P RR TP STP

puas dengan pelayanan rawat jalan di
RS Gotong RoyongSemampir?
Lampiran 2. Uji Validitas Untuk Atribut Kenyataan

89
Lampiran 3. Uji Validitas Untuk Atribut Tingkat Kepentingan
Lampiran 4. Uji Reabilitas Untuk Atribut Kenyataan

91
Lampiran 5. Uji Reabilitas Untuk Atribut Tingkat Kepentingan
Lampiran 6. Identitas Responden

1. JenisKelamin

Perbandingan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Responden (N) Persentase (%)
Laki – laki 92 30,36%
Perempuan 211 69,64%
Total 303 100%

2. Usia

Perbandingan Berdasarkan Umur

Umur Responden (N) Persentase (%)
18 – 40 Tahun 186 61,39%
41 – 60 Tahun 97 32,01%
< 60 Tahun 20 6,60%
Total 303 100%

3. Pendidikan

Perbandingan Berdasarkan Pendidikan

Pendidikan Responden (N) Persentase (%)
S2 5 1,65%
S1 54 17,82%
Diploma 17 5,61%
(D1/D2/D3)
SMA 143 47,19%
SMP 58 19,14%
SD 21 6,93%
Tidak tamat SD 5 1,65%
Total 303 100%
4. Pekerjaan

Perbandingan Berdasarkan Perkerjaan

Pekerjaan Responden (N) Persentase (%)
Pelajar/Mahasiswa 10 3,30%
Pegawai Negri 7 2,31%
Pegawai Swasta 73 24,09%
Buruh 16 5,28%
Wiraswasta 59 19,46%
Lain – lain (pensiun, 138 45,54%
guru, tukang cuci mobil,
dll)
Total 303 100%

5. Penghasilan

Perbandingan Berdasarkan Penghasilan

Penghasilan Responden Persentase (%)

(N)

≥ Rp 10.000.000 6 1,98%

> Rp 5.000.000 – Rp 12 3,96%

10.000.000

> Rp 2.200.000 – Rp 62 20,46%

5.000.000

≤ Rp 2.200.000 129 42,57%

Tidak menjawab 94 31,02%

Total 303 100%

6. WilayahKecamatan

Perbandingan Berdasarkan Wilayah Kecamatan

Wilayah Responden (N) Persentase (%)
kecamatan
Gubeng 7 2,31%
Gunung Anyar 12 3,96%
Sukolilo 98 32,34%
Tambak Sari 8 2,64%
Mulyorejo 7 2,31%
Rungkut 96 31,68%
Tenggilis 8 2,64%
Mejoyo
Wonokromo 8 2,64%
Wonocolo 11 3,63%
Duku Pakis 1 0,33%
Benowo 2 0,66%
Sambilkerep 1 0,33%
Lakarsantri 1 0,33%
Bulak 2 0,66%
Kenjeran 3 0,99%
Krembangan 1 0,33%
Tegalsari 3 0,99%
Simokerto 2 0,66%
Luar Surabaya 32 10,56%
Total 303 100%
Lampiran 7. Hasil Data Atribut Kenyataan

Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah responden Persentase Rata-rata

responden
A Dimensi Tangibles
1 Ruang pendaftaran dalam Sangat Setuju 64 21,12%
keadaan bersih Setuju 206 67,99%
Ragu – Ragu 17 5,61%
Tidak Setuju 14 4,62% 245
Sangat Tidak 2 0,66%
Setuju
303 100%
2 Ruang tunggu dalam keadaan Sangat Setuju 62 20,46%
bersih. Setuju 196 64,69%
Ragu – Ragu 18 5,94%
Tidak Setuju 24 7,92% 239,8
Sangat Tidak 3 0,99%
Setuju
303 100%
3 Ruang pemeriksaan dokter Sangat Setuju 111 36,63%
dalam keadaan bersih. Setuju 185 61,06%
Ragu – Ragu 3 0,99%
Tidak Setuju 4 1,32% 262,4
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%

96
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah responden Persentase Rata-rata
responden
4 Jumlah tempat duduk di Sangat Setuju 57 18,81%
ruang tunggumencukupi. Setuju 199 65,68%
Ragu – Ragu 22 7,26%
Tidak Setuju 24 7,92% 239,2
Sangat Tidak 1 0,33%
Setuju
303 100%
5 Petugas kesahatan Sangat Setuju 72 23,76%
berpenampilan bersih dan Setuju 206 67,99%
rapi. Ragu – Ragu 13 4,29%
Tidak Setuju 12 3,96% 249,4
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%

B Dimensi Reliability
6 Petugas kesehatan Sangat Setuju 99 32,67%
menjelaskan penyakit yang Setuju 184 60,73%
diderita pasien dengan Ragu – Ragu 5 1,65%
baik/jelas. Tidak Setuju 15 4,95% 255,2
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
7 Petugas kesehatan memberitahu cara Sangat Setuju 81 26,73%
perawatan penyakit pasien. Setuju 198 65,35%
Ragu – Ragu 14 4,62%
Tidak Setuju 10 3,30% 251,8
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
8 Petugas kesehatan terampil dalam Sangat Setuju 82 27,06%
memberikan pelayanan. Setuju 203 67%
Ragu – Ragu 10 3,30%
Tidak Setuju 8 2,64% 253,6
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
C Dimensi Responsiveness
9 Bagian pendaftaran melayani dengan Sangat Setuju 78 25,74%
cepat. Setuju 206 67,99%
Ragu – Ragu 12 3,96%
Tidak Setuju 5 1,65% 252,4
Sangat Tidak 2 0,66%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
10 Petugas kesehatan mendengarkan Sangat Setuju 93 30,69%
keluhan pasien dengan seksama. Setuju 202 66,67%
Ragu – Ragu 6 1,98%
Tidak Setuju 2 0,66% 259
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%

11 Petugas kesehatan tanggap dalam Sangat Setuju 80 26,40%

membantu pasien yang datang. Setuju 202 66,67%
Ragu – Ragu 18 5,94%
Tidak Setuju 2 0,66% 253.4
Sangat Tidak 1 0,33%
Setuju
303 100%
D Dimensi Assurance
12 Petugas kesehatan mempunyai Sangat Setuju 110 35,30%
kemampuan dalam menetapkan Setuju 168 55,45%
diagnosa peyakit dan mengobati Ragu – Ragu 8 2,64%
dengan baik, sehingga mampu Tidak Setuju 16 5,28% 255.8
menimbulkan rasa keyakinan untuk Sangat Tidak 1 0,33
sembuh. Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
13 Petugas kesehatan memberikan Sangat Setuju 93 30,69%
kesempatan kepada pasien dan Setuju 187 61,72%
keluarga untuk bertanya. Ragu – Ragu 11 3,63%
Tidak Setuju 12 3,96% 254
Sangat Tidak 0 0
Setuju
303 100%
14 Terciptanya suasana aman dan Sangat Setuju 97 32,01%
tentram di lingkungan rumah sakit. Setuju 187 61,72%
Ragu – Ragu 13 4,29%
Tidak Setuju 6 1,98% 256.8
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
15 Terciptanya suasana kekeluargaan Sangat Setuju 77 25,41%
antara petugas kesehatan dengan Setuju 198 65,35%
pasien. Ragu – Ragu 25 8,25%
Tidak Setuju 3 0,99% 251.6
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
E Dimensi Emphaty
16 Petugas kesehatan selalu bersikap Sangat Setuju 107 35,31%
ramah dan sopan dalam melayani Setuju 167 55,12%
pasien. Ragu – Ragu 15 4,95%
Tidak Setuju 14 4,62% 255.2
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
17 Petugas kesehatan memberi pelayanan Sangat Setuju 104 34,32%
terhadap pasien tanpa pilih-pilih. Setuju 189 62,38%
Ragu – Ragu 9 2,97%
Tidak Setuju 1 0,33% 261
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
18 Petugas kesehatan selalu memberikan Sangat Setuju 54 17,82%
salam kepada pasien yang datang. Setuju 127 41,91%
Ragu – Ragu 48 15,84%
Tidak Setuju 69 22,77% 213
Sangat Tidak 5 1,65%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
19 Petugas kesehatan menggunakan Sangat Setuju 81 26,73%
bahasa yang mudah dimengerti oleh Setuju 218 71,95%
pasien pada saat berkomunikasi Ragu – Ragu 4 1,32%
Tidak Setuju 0 0% 257.8
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
20 Petugas kesehatan mengucapkan Sangat Setuju 62 20,46%
terima kasih pada akhir pelayanan. Setuju 145 47,85%
Ragu – Ragu 35 11,55%
Tidak Setuju 54 17,82% 222
Sangat Tidak 7 2,31%
Setuju
303 100%
Lampiran 8. Hasil Data Atribut Tingkat Kepentingaan

Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata

responden responden
A Dimensi Tangibles
1 Ruang pendaftaran dalam keadaan Sangat Setuju 154 50,83%
bersih Setuju 147 48,51%
Ragu – Ragu 2 0,66%
Tidak Setuju 0 0% 272,8
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%

2 Ruang tunggu dalam keadaan Sangat Setuju 160 52,81%

bersih. Setuju 141 46,53%
Ragu – Ragu 1 0,33% 273,8
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
3 Ruang pemeriksaan dokter dalam Sangat Setuju 176 58,09%
keadaan bersih. Setuju 124 40,92%
Ragu – Ragu 3 0,99% 277
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
4 Jumlah tempat duduk di ruang Sangat Setuju 123 40,59% 265,4
tunggu mencukupi. Setuju 174 57,43%
Ragu – Ragu 4 1,32%
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
5 Petugas kesahatan berpenampilan Sangat Setuju 127 41,91% 266,6
bersih dan rapi. Setuju 171 56,44%
Ragu – Ragu 4 1,32%
Tidak Setuju 11 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
B Dimensi Reliability
6 Petugas kesehatan menjelaskan Sangat Setuju 158 52,15%
penyakit yang diderita pasien Setuju 143 47,19%
Ragu – Ragu 1 0,33% 273,4
dengan baik/jelas.
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%

7 Petugas kesehatan memberitahu Sangat Setuju 145 47,85% 269,8

cara perawatan penyakitpasien. Setuju 153 50,50%
Ragu – Ragu 3 0,99%
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 1 0,33%
Setuju
303 100%
8 Petugas kesehatan terampil dalam Sangat Setuju 128 42,24% 267,6
memberikan pelayanan. Setuju 173 57,10%
Ragu – Ragu 2 0,66%
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
C Dimensi Responsiveness
9 Bagian pendaftaran melayani Sangat Setuju 118 38,94%
dengan cepat. Setuju 180 59,41%
Ragu – Ragu 4 1,32% 264,8
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
10 Petugas kesehatan mendengarkan Sangat Setuju 132 43,56% 268,8
keluhan pasien dengan seksama. Setuju 171 56,44%
Ragu – Ragu 0 0%
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%

11 Petugas kesehatan tanggap dalam Sangat Setuju 119 39,27% 265,6

membantu pasien yang datang. Setuju 181 59,74%
Ragu – Ragu 3 0,99%
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
D Dimensi Assurance
12 Petugas kesehatan mempunyai Sangat Setuju 147 48,51%
kemampuan dalam menetapkan Setuju 156 51,49%
Ragu – Ragu 0 0% 271,8
diagnosa peyakit dan mengobati
dengan baik, sehingga mampu Tidak Setuju 0 0%
menimbulkan rasa keyakinan untuk Sangat Tidak 0 0%
sembuh. Setuju
303 100%

13 Petugas kesehatan memberikan Sangat Setuju 123 40,59%

kesempatan kepada pasien dan Setuju 175 57,76%
keluarga untuk bertanya. Ragu – Ragu 3 0,99% 265,6
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
14 Terciptanya suasana aman dan Sangat Setuju 130 42,90%
tentram di lingkungan rumah sakit. Setuju 169 55,78%
Ragu – Ragu 3 0,99% 267,4
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
15 Terciptanya suasana kekeluargaan Sangat Setuju 102 33,06%
antara petugas kesehatan dengan Setuju 195 64,36%
Ragu – Ragu 4 1,32% 261,2
pasien.
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
E Dimensi Emphaty
16 Petugas kesehatan selalu bersikap Sangat Setuju 129 42,57%
ramah dan sopan dalam melayani Setuju 173 57,10%
Ragu – Ragu 1 0,33% 268
pasien.
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
17 Petugas kesehatan memberi Sangat Setuju 137 45,21% 268,8
pelayanan terhadap pasien tanpa Setuju 163 53,80%
pilih-pilih. Ragu – Ragu 1 0,33%
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
18 Petugas kesehatan selalu Sangat Setuju 86 28,38%
memberikan salam kepada pasien Setuju 171 56,44%
Ragu – Ragu 15 4,95% 244,2
yang datang.
Tidak Setuju 31 10,23%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%

19 Petugas kesehatan menggunakan Sangat Setuju 114 37,62% 264,8

bahasa yang mudah dimengerti Setuju 187 61,72%
oleh pasien pada saat Ragu – Ragu 2 0,66%
berkomunikasi Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
20 Petugas kesehatan mengucapkan Sangat Setuju 92 30,36% 248,8
terima kasih pada akhir pelayanan. Setuju 175 57,76%
Ragu – Ragu 10 3,30%
Tidak Setuju 26 8,58%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
Lampiran 9. Surat Keterangan Ijin Penelitian Oleh Fakultas

110
Lampiran 10. Surat Keterangan Ijin Penelitian Oleh Rumah Sakit