PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Panarukan no. 29 Telp.(0338) 672443 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN DI TEMPAT PENDAFTARAN

PUSKESMAS PANARUKAN

Petunjuk Pengisian Bagian A : Berilah tanda ( ) pada jawaban yang Anda maksud.
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
2. Umur :
15-20 tahun
21-30 tahun
31-40 tahun
41-50 tahun
>50 tahun
3. Pendidikan :
SD / Sederajat
SLTP / Sederajat
SLTA / Sederajat
Perguruan tinggi / Akademi
4. Pekerjaan
Pelajar / Mahasiswa
Tidak bekerja / Ibu rumah tangga
Pegawai negeri sipil
BUMN / Swasta
Pensiunan / Purnawirawan

Petunjuk Pengisian Bagian B:

Dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan yang berkaitan dengan pengalaman
Anda sebagai pasien setelah menerima pelayanan di tempat pendaftaran Puskesmas
Panarukan.
Berikanlah tanda ( ) pada kolom yang tersedia pada tiap pernyataan sesuai
dengan persepsi Anda terhadap kinerja pelayanan yang telah diterima.
B. PERTANYAAN
 1. Bagaimana menurut anda mengenai kebersihan ruang pendaftaran pasien ?
Sangat bersih
Cukup bersih
Kurang / tidak bersih
2. Bagaimana menurut anda mengenai kenyamanan ruang tunggu pendaftaran pasien ?
Sangat nyaman
Cukup nyaman
Kurang / tidak nyaman
3. Apakah petugas pendaftaran berpenampilan rapi ?
Sangat rapih
Cukup rapih
Kurang / tidak rapih
4. Apakah proses pendaftaran dilaksanakan dengan cepat ?
Sangat cepat
Cukup cepat
Kurang/tidak dilakukan dengan cepat
5. Apakah petugas pendaftaran bersikap ramah dan selalu senyum ?
Selalu siap
Kurang siap
Tidak siap
6. Apakah petugas pendaftaran memberikan informasi yang jelas?
Sangat jelas
Cukup jelas
Kurang / tidak jelas
7. Apakah tempat pendaftaran buka sesuai dengan jadwal yang ditentukan ?
Selalu sesuai dengan jadwal
Kadang-kadang sesuai dengan jadwal
Tidak sesuai dengan jadwal
8. Apakah pencatatan identifikasi pasien dilakukan dengan baik ?
Sangat baik
Cukup baik
Kurang / tidak dilakukan dengan baik
9. Apakah pada saat berbicara petugas pendaftaran menggunakan bahasa yang mudah
dipahami ?
Sangat mudah dipahami
Cukup mudah dipahami
Sukar dipahami

C. SARAN
Komentar dan saran Anda untuk perbaikan/peningkatan kualitas pelayanan di
loket pendaftaran Puskesmas Panarukan





TERIMA KASIH
ATAS PARTISIPASI ANDA