FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

KLINIK SINDU MEDIKA

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survei dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini.
Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner.
Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk bahan evaluasi untuk meningkatkan
kualitas pelayanan Klinik Sindu Medika agar semakin baik dalam melayani pasien, maka
kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan saran terkait
pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Pengisian Kuesioner :
Petunjuk pengisian.
Berikan tanda centang (√) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian
bapak/ibu, dengan skor sebagai berikut :
Skor 1 : Tidak memuaskan
Skor 2 : Kurang memuaskan
Skor 3 : Memuaskan
Skor 4 : Sangat Memuaskan
TINGKAT
No. URAIAN PERNYATAAN KEPUASAN
1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan keramahan petugas
2. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan lingkungan klinik
3. Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
Penampilan petugas menggunakan seragam dalam keadaan
4.
rapi, bersih, dan sopan
5. Petugas bersedia menolong etika mengalami kesulitan
6. Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
7. Petugas memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan
8.
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien

Saran : ……………………………………………………………………………………….