FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AWET MUDA NARMADA TERKAIT PENANGANAN COVID 19

Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan
digunakan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Rumah Sakit Awet Muda
Narmada agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai
tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama/ umur :

Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian! Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai
penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai berikut :
Score 1 : Tidak Memuaskan Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1 2 3 4
1 Penampilan Petugas dalam bertugas tampil dalam
keadaan rapi bersih dan bersikap sopan
2 Petugas medis selalu menggunakan APD dalam
melakukan pemeriksaan dan perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang perawatan COVID
3 Dokter memberikan waktu pelayanan atau
pemeriksaan yang cukup untuk pasien
4 Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan kebutuhan pasien
5 Kejelasan dokter dan perawat dalam memberikan
informasi Kesehatan meliputi jenis penyakit, cara
perawatan dan cara minum obat
6 Dokter dan perawat melakukan tindakan secara
cepat dan tepat serta sesuai prosedur
7 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
8 Kemudahan prosedur pelayanan
9 Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan ruang
perawatan Rumah Sakit
10 Ruang perawatan COVID memiliki peralatan yang
memadai meliputi tempat tidur, kipas, sampiran,
dll
11 Ruang Perawatan COVID memiliki fasilitas yang
cukup meliputi toilet, air, wastafel. Perlengkpan
mandi, dll
12 Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :