FORM SURVEY KEPUASAAN PASIEN

UPT PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini akan digunakan untuk tujuan komersial.
Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA agar
semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan
jawaban atas pernyataan dibawah ini dengan tujuan untuk menilai tingkat kepuasaan bapak/ibu
terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk pengisian !

Berikan tanda centang (V) pada kotak jawaban yang tersedia sebagai penilaian bapak/ibu dengan
score sebagai berikut :

Score 1 : Kurang memuasakan

Score 2 : Cukup memuaskan
Score 3 : memuaskan
Score 4: Sangat memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAAN

1 2 3 4
1 Waktu pelayanan dan
kenyamanan ruang
tunggu
2 Kedislipinan petugas
dalam memberikan
pelayanan
3 Penampilan petugas
dalam bertugas
4 Tarif
5 Kejelasan petugas dalam
memberikan informasi
kesehatan
6 Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan
7 Petugas memperlakukan
pasien dengan hormat
dan sopan
8 Kemudahan prosedur
pelayanan
9 Kemudahan dalam
menyampaikan keluhan
pelanggan
SCORE :
Ide, saran dan keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :