FORM SURVEY KEPUASAN TERHADAP PROSES PENDAFTARAN

PUSKESMAS SIMO KABUPATEN MADIUN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan
digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas pelayanan di Puskesmas Simo agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu
untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini.
Jenis Pasien

: Lama / Baru

Umur

Jenis Kelamin

: laki-laki / perempuan

Pendidikan

: Tidak Sekolah / SD / SMP / SMA / Sarjana

tahun

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sesuai penilaian bapak/ibu :
No
.

URAIAN PERNYATAAN

1.

Waktu
pelayanan
dan
kenyamanan ruang tunggu
Kedisiplinan Petugas dalam
memberikan pelayanan
Penampilan Petugas dalam
bertugas
menggunakan
seragam yang selalu tampil
dalam keadaan rapi bersih
dan sopan
Petugas bersedia menolong
ketika mengalami kesulitan
Kejelasan Petugas dalam
memberikan
informasi
kesehatan
Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan
Kemudahan
prosedur
pelayanan
Kebersihan,
kenyamanan,
dan keamanan Rumah Sakit
Kemudahan
dalam
menyampaikan
keluhan
pelanggan
Petugas tidak memandang
status
sosial
dan
memperlakukan
peserta
dengan hormat dan sopan

2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.
9.

10.

Tidak
Memuaska
n

Kurang
Memuaskan

Memuaskan

Sangat
Memuaskan

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :