PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATA
Jalan Raya Ngabang – Pontianak Km. 15 Kode Pos 78357
Hp: 082152964493 Email: Puskesmassemata2018@gmail.com

FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi bapak/ibu menjadi salah satu peserta survey dan secara sekarela
mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran bapak/ibu dalam mengisi kuesioner
ini.
Kami menjamin kerahasian bapak/ibu yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini hanya
akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial.
Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Semata agar semakin
baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban
atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan
bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : …… tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :
Nilai 1 : Tidak Memuaskan
Nilai 2 : Kurang Memuaskan
Nilai 3 : Memuaskan
Nilai 4 : Sangat Memuaskan
TINGKAT KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN
1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu

2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan

pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil dalam
keadaan bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan
Puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan
Total Nilai:
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :