FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN SELAMA DI AMBULANCE RSUD PARIAMAN

Terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi kuisioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran Bapak/Ibu dalam mengisi kuisioner
ini. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu terkait dengan kuisioner. Hasil survey ini semata-
mata akan digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD Pariaman agar
semakin baik.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Petunjuk pengisian !
Berikan tanda centang (√) pada jawaban yang paling sesuai

Score 1 : Tidak memuaskan

Score 2 : Kurang memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No Uraian Pernyataan Tingkat Kepuasan

1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan selama di ambulance
2. Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
3. Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan bersih, rapi,
dan sopan.
4. Keramahan petugas dalam memberikan pelayanan selama
perjalanan
5. Kepatuhan petugas dalam berkendara
6. Kelengkapan alat medis yang ada di ambulance
7. Kebersihan mobil ambulance
Score :
Ide, saran, dan keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan: