FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS INDRAJAYA

Pengujung yang kami hormati,

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner ini.
Kami sangat menghargai kejujuran anda anda dalam mengisi ini. Kami menjamin kerahasian anda yang terkait
dengan kuesioner ini. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan
komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Indrajaya agar semakin baik,
maka kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pertanyaan di
bawah ini. Yang dimana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah
kami berikan.

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda Conteng ( ) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilai Bapak/Ibu dengan score
sebagai berikut :

Score 1 : Sangat Puas

Score 2 : Puas

Score 3 : Tidak Puas

No URAIAN PERTANYAAN TINGKAT KEPUASAN

1 2 3
1 Waktu Pelayanan dan kenyamanan Ruang Tunggu
2 Kedisplinan Petugas dalam Memberikan Pelayanan
3 Penampilan Petugas dalam Bertugas mengunakan seragam yang Selalu
Tampil dalam Keadaan Rapi Bersih dan Sopan
4 Kejelasan Petugas dalam Memberikan Informasi Kesehatan
5 Ketelitian Petugas dalam Memberikan Palayanan
6 Kemudahan Prosedur Pelayanan
7 Kebersihan Ruang Tunggu
8 Petugas tidak Memandang Status Sosial dan Memperlakukan Peserta
dengan Hormat dan Sopan
9 Kebersihan dan Kerapian Ruang kartu
10 Petugas Pendaftaran tanggap dalam membantu Pasien yang datang
SCORE
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin Bapak/Ibu sampaikan :