Anda di halaman 1dari 2

Alamat Jln.

Caleue – Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : 275 /PKM-I/KES/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina


Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULKARNAINI
NIK : 1107071212740001
Tempat/Tgl.Lahir : Balee baroh Bluek, 12-12-1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 Kg
Alamat : Gampong Keutapang Kec Indrajaya, Kab Pidie

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas “ Sehat Jasmani
dan Rohani “ dan cakap untuk keperluan :

=== KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK KPPS ===

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 11 Maret 2019


Kepala Puskesmas Indrajaya

dr. Yuli Zahrina


NIP: 197607222001122003

Anda mungkin juga menyukai