INSTRUMEN

MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL

TINGKAT PROVINSI
PROVINSI :

PERIODE : bulan … tahun…

JUMLAH JUMLAH
PERSENTASE
KASUS KASUS RUJUKAN
N KABUPATEN/KOT NAMA RUJUKAN
RUJUKAN YANG DENGAN
O A PUSKESMAS NONSPESIALISTI
NON DIRUJUK TACC
K
SPESIALISTIK KE FKRTL
a b c d e f = d/e x 100% g

DAFTAR 10 DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

1.

2.

3.

LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN WORKSHOP TATALAKSANA KASUS RUJUKAN NONSPESIALISTIK

PROVINSI :

WAKTU PELAKSANAAN :

NO KABUPATEN/KOTA NAMA PUSKESMAS NAMA PESERTA

 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

NAMA KABUPATEN/KOTA :

PENANGGUNG JAWAB OPROGRAM

- NAMA :

- NO HP :

PERIODE : bulan… tahun…

JUMLAH
JUMLAH
KASUS PERSENTASE DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK
NAMA KASUS
NO RUJUKAN RUJUKAN NON YANG SERING DIRUJUK
PUSKESMAS DIRUJUK
NON SPESIALISTIK
KE FKRTL
SPESIALISTIK
d = b/c x 100% diagnosis Jumlah Rujukan
TACC
a b c d e f g
1 1.
2.
3.

10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

1.

2.

3.

MASALAH DAN KENDALA

 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

PENANGGUNG JAWAB

- NAMA :

- NO HP :

PERIODE : bulan… tahun…

JUMLAH JUMLAH
KODE PERSENTASE JUMLAH
KASUS YANG KASUS KASUS
NO DIAG RUJUKAN RUJUKAN KETERANGAN
DIRUJUK RUJUKAN NON DIRUJUK
NOSIS NONSPESIALISTIK DENGAN TACC
SPESIALISTIK KE FKRTL
a b c d e = c/d x 100% f g
1

10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

1.

2.

3.

MASALAH DAN KENDALA DI PUSKESMAS