RUJUKAN NON SPESIALISTIK

TINGKAT PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

PENANGGUNG JAWAB

- NAMA :

- NO HP :

PERIODE : bulan… tahun…

JUMLAH JUMLAH JUMLAH PERSENTASE

KODE JUMLAH
KASUS YANG RUJUKAN RUJUKAN KASUS RUJUKAN
NO DIAG RUJUKAN KET
DIRUJUK NON DENGAN DIRUJUK KE NONSPESIALI
NOSIS SPESIALISTIK
SPESIALISTIK TACC FKRTL STIK
a b c d e f = c+d+e g= c/f x 100% h
1

TOTAL

10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

NO DIAGNOSIS JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MASALAH DAN KENDALA DI PUSKESMAS

 CARA PENGISIAN INSTRUMEN

Instrumen untuk Puskesmas

Tulis nama Puskesmas, Nama dan no HP penanggung jawab pelaporan

Tulis periode pelaporan : bulan dan tahun

Kolom a Isikan diagnosis penyakit yang dirujuk

Kolom b Isikan kode diagnosis sesuai yang ada di aplikasi P Care

Kolom c Isikan jumlah kasus untuk diagnosis pada kolom a yang dirujuk jika
merupakan kasus non Spesialistik (kompetensi 4A)

Kolom d Isikan jumlah kasus untuk diagnosis pada kolom a yang dirujuk ke FKTL jika
merupakan kasus spesialistik

Kolom e Isikan jumlah kasus non spesialistik pada kolom a yang dirujuk dengan
kriteria TACC

Kolom f Total jumlah kasus yang dirujuk (kasus non spesialistik + kasus spesialistik +
rujukan dengan TACC)

Kolom g Ratio rujukan non spesialistik yaitu perbandingan jumlah kasus non spesialistik
yang dirujuk dengan total jumlah kasus yang dirujuk ke FKTL dikali 100% pada
perode tertentu

Kolom h Keterangan (jika ada yang perlu dijelaskan)

Catatan :
Kolom g cukup diisi di baris paling bawah setelah jumlah kasus rujukan di jumlahkan sehingga
diperoleh rasio rujukan non spesliastik pada periode tertentu

10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

Tuliskan 10 diagnosis yang paling sering di rujuk dan jumlah yang dirujuk

MASALAH DAN KENDALA DI PUSKESMAS

Tuliskan masalah dan kendala yang dihadapi di Puskesmas dalam tatalaksana kasus non spesialistik