LAPORAN KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIALISASI HEPATITIS

PUSKESMAS : .............................
BULAN : .............................
TAHUN : .............................

JADWAL
NO DESA SOSIALISASI MATERI MEDIA KIE JUMLAH PESERTA SUMBER DANA NAMA PETUGAS PENYULUH

1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
ADVOKASI DAN SOSIALISASI HEPATITIS
HEP.01.PKM

MEAN NILAI MEAN NILAI

PRE TEST POST TEST KET

9 10 11
........................
Kepala Puskesmas

.........................
BULAN :

UMUR (Th)
KODE SPESIMEN
JENIS
TGL ALAMAT
NO KELOMPOK NAMA
REGISTRASI LENGKAP
RISIKO
L P
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Kolom Keterangan :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis angka berdasar no urut kelompok risiko
4 : Tulis nama lengkap klien
5-6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, n
nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
7-8 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
12 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
13-16 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng
17 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis
18-19 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 19
20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21)
22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23)
24-25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif
29 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif
32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif
34 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terd
35-36 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI TENAG
PUSKESMA

STATUS IMUNISASI HEP. B GEJALA

STATUS PERNAH PUNYA
JENIS
MASA KERJA PERKAWINAN KHAS GEJALA
PEKERJAAN/
(Tahun) (Kawin/Tdk HEPATITIS
PROFESI BELUM
Kawin) 1X 2X 3X (Ya/Tdk) URINE IKTERI
PERNAH GELAP K

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes

di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya

emeriksaan non reaktif

 pemeriksaan non reaktif

pemeriksaan non reaktif

meriksaan non reaktif
D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
pemeriksaan non reaktif
KAPITULASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGG
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPIN
TAHUN..........................

PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
WAKTU
TEMPAT MELAKUK TEMPAT WAKTU
TES TES MELAKUK
AN TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C
.............. PROPINSI……………………………………
......

KELUARGA ADA
DINI MENDERITA HEP B & HASI
PERNAH ATAU C
PERNAH PERNAH PUNYA
MENGGUNAKAN YA 1.
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN Suami/Istri. 2. Ortu,
Anti HCV NARKOBA/JARUM 3. Saudara kandung, HBsAg
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN 4. Salah 1
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
pelanggan, 5. Pacar,
6. Org pernah TIDAK
serumah, 7. Lainnya
R NR R

35 36 37 38 39 40 41 42 43

37 Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, co

38 Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, cont
39 Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contren
40 Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik
41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai keluarga yang me
43-44 : Tulis R di kolom 43 bila hasil pemeriksaan HBsAg re
45 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
46 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
47-48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan Anti HBe
49-50 : Tulis R di kolom 49 bila hasil pemeriksaan HBeAg re
51 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
52-53 : Tulis R di kolom 52 bila hasil pemeriksaan Anti HCV r
54 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila d
55 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila k
56 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 56 bila k
57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 57 bila k
58-60 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
61-62 : Contreng (√) layanan konseling Hep B di kolom 61 da
63 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di
B DAN C

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV HBsAg Reaktif HCV Reaktif HEP B

Terapi 24- Terapi 48-

NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR monitor Terapi
48 mgg 72 mgg 1

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

nah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
nah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
nya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
nah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
gan angka sesuai keluarga yang menderita Hep, tulis kolom 42 dengan tidak bila tidak ada keluarga menderita Hep
3 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 44 bila hasil pemeriksaan non reaktif
an angka sesuai hasil pemeriksaan
an angka sesuai hasil pemeriksaan
7 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
9 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 50 bila hasil pemeriksaan non reaktif
an angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 53 bila hasil pemeriksaan non reaktif
dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
dokter dari klien, di kolom 56 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
dokter dari klien, di kolom 57 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
imunisasi Hep 1, 2 dan 3
n konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C
g diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.nakes & lain_PKM

SI DAN TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HEP B KONSELING KETERANGAN

2 3 HEP B HEP C

59 60 61 62 63
BULAN :

PERNAH TEST HEP

GEJALA B
PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR HBsAg
KODE UMUR PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PERNAH PUNYA
NO TGL REGISTRASI NAMA ALAMAT SD 2. SLTP 3. GEJALA HEPATITIS
SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTP 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/Tdk)
lainnya) ABORTUS) (minggu) 1 2 TEMPAT WAKTU
R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor
 9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... P
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH PERNAH MENGGUNAKAN HUB DG
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN NARKOBA/JARUM PERNAH SERUMAH PENDERITA HEP PERNAH
DG PENDERITA HEP TEST HIV
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA BELUM B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) PERNAH 1X 2X 3X (Ya/Tdk)
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
 : Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
KAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
... PROPINSI……………………………………

HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI
REKOMENDASI JIKA
JIKA HBsAg NON HBSAg REAKTIF
PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF
PERNAH PERNAH MENDERITA GEJALA
PERIKSA CD4 DPT ARV
NON (Ya/Tdk) <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) PMS DLM 1 BLN
REAKTIF REAKTIF sel/ml ml TERAKHIR (Ya/Tdk)
POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HBs
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR MONITOR TERAPI
F F (Ya/Tdk)

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
 60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
 Hep.03.Bumil_PKM

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

TEMPAT TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
BAYI DILAHIRKAN TANGGAL KET
PERSALINAN (JAM) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IBU KONSELING
HBIG (BAYI) HBsAg Anti HBs
HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

……………………………., ……..tgl……tahun…….

Petugas Pengambil Spesimen

(………………………………………………………..)
 FORMULIR PENYARINGAN PENDERITA HEPATITIS TAHAP AWAL

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN : 2017

JNS PEMERIKSAAN
ALAMAT PEKERJAAN
UMUR KEL ANAMNESE PEMERIKSAAN PHYSIK
NO NAMA
(TAHUN) R. KEL R. PASIEN TD ICTERIK
L P KEL KAB/KOTA RW RT NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
HEPATITIS HEPATITIS DM HEMODIALISIS mmHg (+) (-)
a b c d e f g h i

Petunjuk pelaksanaan :
a, b, c, e = cukup jelas
d, g, j, k, l = diberi tanda (V) pada kolom sesuai hasil yang didapat
f = isi dengan angka sesuai kolom, mis : RW 4, RT 7 No 49
I = isi kolom sesuai hasil pemeriksaan, mis sistolik 120, diastolik 80 : 120/80
Pekerjaan :
1 = Pekerjaan yang berhubungan dengan administrasi/kantoran ( PNS/BUMN/ karyawan swasta dll)
2 = Pekerjaan yang berhubungan dengan kekuatan fisik (ABRI, Polisi, Olahragawan)
3 = Pekerjaan yang beresiko tinggi penularan (Dokter, Perawat, Petugas RS/Puskesmas)
4 = Buruh kasar, kuli bangunan, pekerja pabrik, tukang ojek, supir angkutan umum, supir bajaj
5 = Pekerjaan dengan kemampuan ekonomi menengah keatas (Pengusaha, Artis, Pejabat, Direktur dll)
6 = Pekerjaan dengan kemampuan ekonomi menengah kebawah (pengusaha warteg, pembantu rumah tangga dll)
7 = Pelajar, Mahasiswa, Ibu Rumah Tangga
ENDERITA HEPATITIS TAHAP AWAL

form 1
PEMERIKSAAN
DIAGN
LAB
PEMBESARAN HATI OSA
HBsAg
KLINIS
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
j k l