FORM CEKAS-MANJUR

NOMOR :
:
NIK :

NAMA LENGKAP :

TTL :

JENIS KELAMIN :

GOL. DARAH :

ALAMAT :

DESA :

NO HP :

STATUS PENDIDIKAN :

STATUS PERKAWINAN :

PEKERJAAN :

PANGKAT/GOL. : :
STATUS BPJS : AKTIF / TIDAK

NO BPJS :

NAMA FASKES :
PEMERIKSAAN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : YA TDK FR : YA TDK

RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI : YA TDK RIWAYAT ALERGI : YA TDK

AKTIFITAS FISIK YA TDK MEROKOK : YA TDK

GULA BERLEBIH YA TDK KURANG MAKAN BUAH : YA TDK

GARAM BERLEBIH YA TDK KOMSUMSI ALKOHOL : YA TDK

LEMAK BERLEBIH YA TDK

TD : LP :
TB : GDS :
BB :

GANGGUAN PENGHLIHATAN : YA TDK GANGGUAN PENDENGARAN YA TDK

KATARAK : YA TDK CURIGA TULI : KANAN KIRI

KELAINAN REFRAKSI : YA TDK CONGEK : KANAN KIRI
SERUMEN : KANAN KIRI

KONSELING / EDUKASI :

FORM CEKAS-MANJUR

NOMOR :
:
NIK :

NAMA LENGKAP :
TTL :
JENIS KELAMIN :
GOL. DARAH :
ALAMAT :
DESA :
NO HP :
STATUS PENDIDIKAN :
STATUS PERKAWINAN :
PEKERJAAN :
PANGKAT/GOL. : :
STATUS BPJS : AKTIF / TIDAK

NO BPJS :

NAMA FASKES :
PEMERIKSAAN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : YA TDK FR : YA TDK

RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI : YA TDK RIWAYAT ALERGI : YA TDK
AKTIFITAS FISIK YA TDK MEROKOK : YA TDK
GULA BERLEBIH YA TDK KURANG MAKAN BUAH : YA TDK
GARAM BERLEBIH YA TDK KOMSUMSI ALKOHOL : YA TDK
LEMAK BERLEBIH YA TDK

TD : LP :
TB : GDS :
BB :

GANGGUAN PENGHLIHATAN : YA TDK GANGGUAN PENDENGARAN YA TDK

KATARAK : YA TDK CURIGA TULI : KANAN KIRI
KELAINAN REFRAKSI : YA TDK CONGEK : KANAN KIRI
SERUMEN : KANAN KIRI

KONSELING / EDUKASI :
 TGL : TGL :

R/ R/

NAMA NAMA
UMUR UMUR
 TGL :

R/

NAMA
UMUR
 DAFTAR HADIR PESERTA CEKAS-MANJUR
HARI/ TANGGAL :
TEMPAT KEGIATAN :

JENIS KELAMIN
NO NAMA ALAMAT TTD
L P
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
 DAFTAR HADIR PESERTA KB (IMPALAN&IUD)-MANJUR
HARI/ TANGGAL :
TEMPAT KEGIATAN :

JENIS KELAMIN
NO NAMA ALAMAT TTD
L P