PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KISAM TINGGI
Jl.Pangeran Grizak Desa Tenang Kec. Kisam Tinggi Kab. OKU Selatan (32279)

No. RM :

NO. KK

REKAM MEDIS
Status Keluarga Nama JK BPJS TAHUN
ada tidak
ada
Kepala Keluarga : (L/P)
2019
Anggota Keluarga 2020
Ke- 1 : (L/P) 2021
2022
Ke- 2 : (L/P)
2023
: (L/P) 2024
Ke- 3
2025
Ke- 4 : (L/P) 2026
2027
Ke- 5 : (L/P) 2028
2029
Ke- 6 : (L/P) 2030
Ke- 7 : (L/P)

Ke- 8 : (L/P)

Alamat Rumah :

Nomor Telp./ HP :

PERHATIAN :

REKAM MEDIS INI :

1. BERSIFAT RAHASIA, PERMENKES RI NOMOR : 269/MENKES/PER/III/2008

2. TIDAK DIIZINKAN DIBAWA KELUAR DARI UPTD PUSKESMAS KISAM TINGGI, OKU SELATAN
3. HARAP DIKEMBALIKAN KE BAGIAN REKAM MEDIS
 No. RM :
UPTD PUSKESMAS KISAM TINGGI
Nama : (L/P)
ASESMEN AWAL
Tanggal Kunjungan : Waktu Kunjungan : T.T.L : Tujuan :
Unit
Keluhan Utama :
Riwayat Alergi obat dan makanan : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat pengobatan : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan
KEADAAN UMUM

Tekanan Darah : ......................... mmHg Suhu : ………………… oC

Frekuensi Nadi : ......................... x/menit Berat Badan : ………………… kg
Frekuensi Nafas : ………………….. x/menit Tinggi Badan : ………………… cm
RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN
Pertumbuhan
Lahir saat usia kehamilan :…………………. bln/minggu, di ………………… ditolong……………….., anak ke …………..
BB saat lahir : ……. …… kg, TB saat lahir : ……… cm, BB/TB sekrang : ……….. kg/ …………… cm
Kelainan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Anak mendapat : □ ASI □ Susu formula □ Makanan tambahan □ …….......
Imunisasi : □ Dasar, Jenis ……………………………………… □ Ulang, jenis…………………………………..
Perkembangan :
Umur membalikkan badan …………bulan, Umur duduk ……… bulan, Umur berdiri ……….. bulan
Umur berjalan ………… bulan, Umur mengoceh ………..bulan, Umur berbicara ……….... bulan
KAJIAN PSIKOLOGIS
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecenderungan bunuh diri
Masalah perilaku □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ………………………………………………………………..……………………..
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
a. Status pernikahan : □ Belum menikah □ Menikah □ Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak baik
c. Tempat Tinggal : □ Rumah sendiri □ Rumah keluarga □ Lainnya………….
SKRINING GIZI ANAK
Pertanyaan Skor
1. Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara klinis? Tidak (0)
(Anak kurus/ sangat kurus, mata cekung, wajah tampak “tua”, edema, rambut tipis dan jarang, otot lengan dan Ya (1)
paha tipis, iga gambang, perut kemps, bokong tipis dan kisut)
2. Apakah terdapat penurunan berat badab selama 1 bulan terakhir? Tidak (0)
Atau Untuk bayi <1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir? Ya (1)
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap “Ya”
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? Tidak (0)
 Diare profus (≥ 5x/hari) dan atau muntah (>3x/hari) Ya (1)
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Tidak (0)
(diare persisten, prematuritas, penyakit jantung bawaan, asma, pneumonia, hepatitis, GGA, GNA, HIV, kanker, Ya (1)
gagal tumbuh, retardasi mental, luka bakar dll)
Skor 0-3 (berisiko malnutrisi) dan skor 4-5 disarankan untuk dikonsulkan ke poliklinik gizi

STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda
b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan………………………..

KAJIAN RISIKO JATUH

Parameter Kriteria Nilai Skor
 Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing, dll 3
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah. 3
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi. 1
Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, 3
medika mentosa diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada medikasi. 1
Skor ≥ 12 Resiko Tinggi , konsul gizi. Jumlah Skor Humpty Dumpty
KAJIAN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya Lokasi………………………………………..

intensitas (0-10) : …….

Diagnosis Keperawatan/ kebidanan :

Rencana Asuhan Keperawatan/ kebidanan :
Yang Melakukan Pengkajian
Nama Perawat/ Bidan : ………………………… Tanggal/Jam :…………………………………….. Paraf :………….

PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama

PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham
Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :
 UPTD PUSKESMAS KISAM TINGGI No. RM :

Nama : (L/P)

TANGGAL KUNJUNGAN: WAKTU KUNJUNGAN: UNIT TUJUAN :

ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama
PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham
Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :

TANGGAL KUNJUNGAN: WAKTU KUNJUNGAN: UNIT TUJUAN :

ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama
PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham

Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :

TANGGAL KUNJUNGAN: WAKTU KUNJUNGAN: UNIT TUJUAN :

ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama
PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham
Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :
 UPTD PUSKESMAS KISAM TINGGI No. RM :

Nama : (L/P)

TANGGAL KUNJUNGAN: WAKTU KUNJUNGAN: UNIT TUJUAN :

ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama
PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham
Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :

TANGGAL KUNJUNGAN: WAKTU KUNJUNGAN: UNIT TUJUAN :

ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama
PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham

Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :

TANGGAL KUNJUNGAN: WAKTU KUNJUNGAN: UNIT TUJUAN :

ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama
PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham
Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :
 KAJIAN RISIKO JATUH
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing, dll 3
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah. 3
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi. 1
Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar, 3
medika mentosa diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada medikasi. 1
Skor ≥ 12 Resiko Tinggi , konsul gizi. Jumlah Skor Humpty Dumpty
KAJIAN NYERI

Nyeri : □ Tidak □ Ya Lokasi………………………………………..

intensitas (0-10) : …….

Diagnosis Keperawatan/ kebidanan :

Rencana Asuhan Keperawatan/ kebidanan :
Yang Melakukan Pengkajian
Nama Perawat/ Bidan : ………………………… Tanggal/Jam :…………………………………….. Paraf :………….

PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS (S) DIAGNOSIS (A) KODE ICD X KASUS PETUGAS
□ Baru
□ Lama

PEMERIKSAAN (O) TATALAKSANA (P)

□ Dirujuk ke: □ Rawat Inap

□ Konsul ke: □ Pulang
Edukasi PASIEN
□Paham
□Tidak
Paham

Hasil Pemeriksaan Penunjang Paraf :