U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN

Jalan Khairil Anwar No.3B
Tlp/Fax(0332)433015Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian

DATA KELUARGA
Nama Kepala Bahasa sehari-hari
Keluarga
Alamat Rumah Yankes terdekat, Jarak
&Telp
Pekerjaan Alat transportasi
Agama &Suku Status Kelas Sosial
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Usi J Suku Pendidi Pekerja Status TTV Status
o dgn a K kantera an Saat Gizi (TB, (TD, N, S, Imunisasi
KK khir Ini BB, BMI) P) Dasar
TB: TD:
BB: N:
BMI: S:
P:
TB: TD:
BB: N:
BMI: S:
P:
TB: TD:
BB: N:
BMI: S:
P:
TB: TD:
BB: N:
BMI: S:
P:
TB: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
 LANJUTAN
N Status Kesehatan
Nama Alat Bantu/ Protesa RiwayatPenyakit/ Alergi
o Saatini

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini:
Tugas Keluarga :
Dapat Dijalankan Tidak Dapat Dijalankan
Bila Tidak Dijalankan, Sebutkan : ..........................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi :
Baik Disfungsional
Peran Keluarga :
Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga :
Tidak Ada Konflik Nilai Ada Konflik
Pengambilan Keputusan ...............................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif :
Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial :
Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi :
Berfungsi Tidak Berfungsi
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme Koping
Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga ....................................................................
 DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah Jika ada ibu nifas, Persalinan ditolong oleh
Type rumah : tenaga kesehatan :
permanen/Semi/Tidak permanen* Ya/ Tidak*
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
………………………................................ ………………………...............................
 Ventilasi : Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Cukup/kurang* Ya/ Tidak*
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
………………………............................... ………………………...............................
Pencahayaan Rumah : Jika ada balita, Menimbang balita tiap
Baik/ Tidak* bulan : Ya/ Tidak*
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………… ………………………...............................
 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk makan &
Baik/cukup/kurang* minum:
……………………………………………… Ya/ Tidak*
……………………………………………… ………………………………………………
………………………............................... ………………………………………………
Air Bersih : ………………………...............................
Sehat/tidak *  Menggunakan air bersih untuk kebersihan
……………………………………………… diri:
……………………………………………… Ya/ Tidak*
………………………............................... ………………………………………………
Jamban Memenuhi Syarat : ……………………………….....................
Ya/tidak* ………………………………………..........
………………………………………………
……………………………….....................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tempat Sampah: Ya/ Tidak*
Ya/Tidak* ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………...............................
………………………………………........... ..............................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan  Melakukan pembuangan sampah pada
Jumlah Anggota Keluarga (8m2/orang) tempatnya :
Ya/Tidak * Ya/ Tidak*
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Ya/tidak*
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak*
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/ Tidak*
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/ Tidak*
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Tidak merokok di dalam rumah  :
Ya/ Tidak*
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Ada,  Tidak
Karena :
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
Karena : ………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:
 Ya  Tidak
Karena : …………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya:
 Ya  Tidak
Karena : ………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
 keluarganya bila tidak diobati/dirawat:
 Ya  Tidak
Karena:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… …….....……………......
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga,  Kader  Tenaga kesehatan
Yaitu :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya
 Tidak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami
 yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan ………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
12)Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak
Jelaskan …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
1. Keluarga Mandiri Tingkat Pertama (KM-I)
Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan.

2. Keluarga Mandiri Tingkat Dua (KM – II)

Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar.
d. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.

3. Keluarga Mandiri Tingkat Tiga (KM – III)

Kriteria :
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar.
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif.
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.
f. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.

4. Keluarga Mandiri Tingkat Empat (KM – IV)

Kriteria:
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan.
c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar.
d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan sesuai anjuran.
e. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.
f. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.
g. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif.
KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi
2. Menerima yankes sesuai rencana kriteria 1&2
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar Kemandirian II : jika memenuhi
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran kriteria 1 s.d 5
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian III : jika memenuhi
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif kriteria 1 s.d 6
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif Kemandirian IV : Jika memenuhi
kriteria 1 s.d 7
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

Contoh :Centang (kemandirian I) apabila keluarga memenuhi kreteria 1&2.

 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN DIAGNOSA
NO DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : _____________________________ Tanggal/Hari : ____________________________________

KRITERIA SKOR BOBOT SCORING PEMBENARAN
Sifat Masalah
Skala :
Tidak/Kurang Sehat 3 1
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial Masalah untuk Dicegah
Skala :
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya Masalah
Skala :
Masalah berat, harus segera ditangani 2 1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
JumlahSkor
Diagnosa Keperawatan : _____________________________ Tanggal/Hari : ____________________________________
KRITERIA SKOR BOBOT SCORING PEMBENARAN
Sifat Masalah
Skala :
Tidak/Kurang Sehat 3 1
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial Masalah untuk Dicegah
Skala :
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya Masalah
Skala :
Masalah berat, harus segera ditangani 2 1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
JumlahSkor
Diagnosa Keperawatan : _____________________________ Tanggal/Hari : ____________________________________
KRITERIA SKOR BOBOT SCORING PEMBENARAN
Sifat Masalah
Skala :
Tidak/Kurang Sehat 3 1
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial Masalah untuk Dicegah
Skala :
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya Masalah
Skala :
Masalah berat, harus segera ditangani 2 1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
JumlahSkor
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : _________________________________
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tanggal : _________________________
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan

Hari/Tanggal : _________________________
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
 keperawatan

Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
 LAMPIRAN
ENGKAJIAN FISIK INDIVIDU

AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Alergi Obat
Jenis obat yang dikonsumsi

Pemeriksaan Laboratorium 1 2 3 4 5
GDP/2JPP/acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu Yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :

Keadaan Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan

Umum Edema Pola BAK Sianosis
Kesadaran: Bunyi Jantung ………x/hr, vol…… Sekret / Shym
GCS : Asites ml/hr Irama Ireguler
TD : Akraldingin Hematuri Wheezing
P : Tanda Poliuria Ronki …..
x/menit Perdarahan : Oliguria Otot Bantu
S : o
C purpura / Disuria Nafas ………
N : hematom / I Inkonintesia Alat Bantu
x/menit petekie / Retensi Nafas ………
Takikardi hematemesis / Nyeri saat BAK Dispnea
Bradikardi melena / Kemampuan Sesak
Tubuh teraba epistaksis BAK : Stridor
hangat Tanda Anemia Mandiri/Bantu Krepirasi
Menggigil : Pucat / Sebagian/Tergantung
Konjungtiva Alat Bantu :
pucat / Lidah Tidak/Ya*
pucat / Bibir Gunakan Obat :
pucat / Akral Tidak/Ya*
Pucat Kemampuan
Tanda BAB :Mandiri/Bantu
Dehidrasi: Sebagian/Tergantung
Alat Bantu :
Tidak/Ya
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Tonus Otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Muntah Kontratur Buram Kesemutan
Kembung Pada …………..

Nama Individu Yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :

Denial Interaksi dengan Mata Kotor Mandi :

Marah Keluarga : Baik / KulitKotor Mandiri / Bantu
Takut Terhambat Perineal / Sebagian /
Putus Asa Berkomunikasi : Genital Kotor Tergantung
Depresi Lancar / Hidung Kotor Berpakaian :
Rendah Diri Terhambat Kuku Kotor Mandiri / Bantu
Menarik Diri Kegiatan Sosial Telinga Kotor Sebagian /
Agresif sehari-hari : Rambut-Kepala Tergantung
Perilaku Kotor Menyisir
Kekerasan Rambut :
Respon Pasca Mandiri / Bantu
Trauma Sebagian /
Tidak Mau Tergantung
Melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan Terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/Keluarga

Nama Individu Yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah
Sakit :

Nafsu F Fraktur T Tak Bisa Melihat

Makan :Berkurang Nyeri Otot / Tulang Kebas Pada
/ Tidak Drop Foot Lokasi Alat Bantu
Sulit Menelan ………………………. Disorientasi
Disphagia Tremor Jenis Parese
Bau Nafas Malaise / Fatique Visus
Kerusakan gigi / Atropi Halusinasi
gusi / lidah / K Kekuatan Otot : Disartria
geraham / rahang / ……………………….. Kulit
palatum Postur Tidak Jaringan Parut
Distensi Normal Memar
Abdomen RPS Atas : Bebas / Laserasi
Bising Usus : Terbatas / Kelemahan / Ulseresi
………………. Kelumpuhan Bulae/Lepuh
Konstipasi (kanan/kiri) Krustae
D Diare : ….. x/hr RPS Bawah : Bebas / Luka BakarKulit
Hemoroid, grade Terbatas / Kelemahan / PerubahanWarna
........................ Kelumpuhan Decubitus :
Teraba Masa Berdiri : Mandiri / Grade ………….. Lokasi
Abdomen Bantu Sebagian / ……........
Stomatis Tergantung Tidur dan Istirahat
Warna ……… Alat Bantu Susah Tidur
Riwayat Obat Tidak / Ya WaktuTidur
Pencahar ……….. Nyeri : ……………………….
Maag Tidak / Ya Bantuan Obat ……………....
Konsistensi ……
…………….
Diet Khusus :
Tidak / Ya
Kebiasaan
makan / minum :
Mandiri / Bantu
Sebagian /
Tergantung
Alergi makanan /
minuman
Tidak / Ya
Alat Bantu
Tidak / Ya
Mental Komunikasi dan Kebersihan Perawatan Diri
Cemas Budaya Diri Sehari-hari