1.

10 Clinical Pathway Tertusuk Jarum Bekas dengan Ibu hamil yang Terkonfirma
Orang Terkonfirmasi HIV

Melakukan Kegiatan Menyalurkan Darah dari

Seksual dengan Lebih dari 1 Orang Terkonfirmasi HIV Mengalami Luka dan Virus Masuk ke Tubuh

Tubuh Pasangan Sudah

Peredaran Darah mengalami Kontaminasi dengan Virus
Mengalami Kontaminasi dan Terjadi Invasi Sel pada Target Hospes
dengan Sperma yang
Sudah Kotor Melalui
Membran Mukosa
Sel B T helper / CD4+ Makrofag
Vagina sehingga Adanya
Lesi Bagian Anus
Mengalami Perubahan Terkait Struktural Sel karena Faktor
Transkripsi RNA Virus + DNA sehingga Provirus menjadi
Terbentuk

Terjadi Kelumpuhan pada Sel Penjamu (T helper, limfosit B,

makrofag)

Sel imun tubuh terganggu Infeksi oportunistik

 Sistem Sistem Sistem Sistem Sistem
Gastrointestinal Integuman Repodruksi Respirasi Neurologi

Terdapat Virus HIV Perpaduan antara Infeksi jamur Mycobacterium Kriptococcus

yang sudah herpes zoster Tuberculosis
terkontaminasi oleh dan herpes (TBC)
beberapa Kuman simplek Ulkus Genital Meningitis
(Salmonela,
Clostridium, Pneumonia
Candida) Dermatitis Pneumocystis
Terapi (PCP) Perubahan Status
trimetoprin
Ruam, Bersisik, sulfame Mental, Kejang,
Menyerang pada
Folikulitas, Kulit kering, Kaku Kuduk,
Bagian Mukosa Demam, batuk
dan Mengelupas Secara
Saluran Pencernaan non produktif, Kelemahan, Mual,
eksema Ruam, pruritus, nafas pendek
kehilangan Nafsu
Peningkatan makan, Vomitus,
Peradangan kulit
peristaltik Pola nafas tidak
Bersihan jalan efektif Demam, Panas,
nafas tidak
efektif
Diare Risiko Perfusi serebral
gangguan hipertermia tidak efektif
integritas kulit
Defisit nutrisi

Hipovolemia
 BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian
Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada klien dengan
kasus HIV adalah sebagai berikut :
a. Identitas Klien
Meliputi : nama, tempat/ tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, No. MR
b. Keluhan utama
Dapat ditemukan pada pasien AIDS dengan manifestasi respiratori ditemui
keluhan utama sesak nafas. Keluhan utama lainnya ditemui pada pasien
HIV AIDS yaitu, demam yang berkepanjangan (lebih dari 3 bulan), diare
kronis lebih dari satu bulan berulang maupun terus menerus, penurunan
berat badan lebih dari 10%, batuk kronis lebih dari 1 bulan, infeksi pada
mulut dan tenggorokan disebabkan oleh jamur Candida Albicans,
pembengkakan kelenjer getah bening diseluruh tubuh, munculnya Harpes
zoster berulang dan bercak-bercak gatal diseluruh tubuh.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Dapat ditemukan keluhan yang biasanya disampaikan pasien HIV AIDS yaitu
pasien akan mengeluhkan napas sesak (dispnea) bagi pasien yang memiliki
manifestasi respiratori, batuk-batuk, nyeri dada dan demam, pasien akan
mengeluhkan mual, dan diare serta penurunan berat badan drastis
d. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya pasien pernah dirawat karena penyakit yang sama. Adanya riwayat
penggunaan narkotika suntik, hubungan seks bebas atauberhubungan seks
dengan penderita HIV/AIDS, terkena cairan tubuhpenderita HIV/AIDS
e. Riwyat kesehatan keluarga
Biasanya pada pasien HIV AIDS adanya anggota keluarga yang menderita
penyakit HIV/AIDS. Kemungkinan dengan adanya orang tua yangterinfeksi
HIV. Pengkajian lebih lanjut juga dilakukan pada riwayatpekerjaan keluarga,
adanya keluarga bekerja di tempat hiburan malam,bekerja sebagai PSK
(Pekerja Seks Komersial).
f. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)
1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan menglami perubahan atau
gangguan pada personal hygiene, misalnya kebiasaan mandi,
gantipakaian, BAB dan BAK dikarenakan kondisi tubuh yang lemah,
pasienkesulitan melakukan kegiatan tersebut dan pasien biasanya
cenderungdibantu oleh keluarga atau perawat
2. Pola nutrisi
Biasanya pasien dengan HIV/AIDS mengalami penurunan nafsu
makan,mual, muntah, nyeri menelan, dan juga pasien akan mengalami
penurunanBB yang cukup drastis dalam waktu singkat (terkadang
lebih dari 10%BB)
3. Pola eliminasi
Biasanya pasien mengalami diare, fases encer, disertai mucus
berdarah
4. Pola istirahat dan tidur
Biasanya pasien dengan HIV/AIDS pola istirahat dan tidur mengalami
gangguan karena adanya gejala seperi demam dan keringat pada
malam hari yang berulang. Selain itu juga didukung oleh perasaan
cemas dandepresi pasien terhadap penyakitnya
5. Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pada pasien HIV/AIDS aktivitas dan latihan mengalami
perubahan. Ada beberapa orang tidak dapat melakukan
aktifitasnyaseperti bekerja. Hal ini disebabkan mereka yang menarik
diri darilingkungan masyarakat maupun lingkungan kerja, karena
depresi terkait penyakitnya ataupun karena kondisi tubuh yang lemah.
6. Pola persepsi dan konsep diri
Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami perasaan marah, cemas,
depresi, dan stres.
7. Pola sensori kognitif
 Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami penurunan pengecapan,
dan gangguan penglihatan. Pasien juga biasanya mengalami
penurunan dayaingat, kesulitan berkonsentrasi, kesulitan dalam respon
verbal. Gangguankognitif lain yang terganggu yaitu bisa mengalami
halusinasi.
8. Pola hubungan peran
Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan terjadi perubahan peran yang
dapat mengganggu hubungan interpersonal yaitu pasien merasa malu
atau hargadiri rendah.
9. Pola kopping stress
Pada pasien HIV AIDS biasanya pasien akan mengalami cemas,
gelisah dan depresi karena penyakit yang dideritanya. Lamanya waktu
perawatan,perjalanan penyakit, yang kronik, perasaan tidak berdaya
karenaketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupamarah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain, dapat
menyebabkanpenderita tidak mampu menggunakan mekanisme
koping yang kontruksifdan adaptif
10. Pola reproduksi seksual
Pada pasaaien HIV AIDS pola reproduksi seksualitas nya terganggu
karena penyebab utama penularan penyakit adalah melalui hubungan
seksual.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pasien HIV AIDS tata nilai keyakinan pasien awal nya akan
berubah, karena mereka menggap hal menimpa mereka sebagai
balasanakan perbuatan mereka. Adanya perubahan status kesehatan
danpenurunan fungsi tubuh mempengaruhi nilai dan kepercayaan
pasiendalam kehidupan pasien, dan agama merupakan hal penting
dalam hiduppasien
g. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: ditemukan pasien tampak lemah
2. Kesadaran pasien: Compos mentis cooperatif, sampai terjadi
penurunantingkat kesadaran, apatis, samnolen, stupor bahkan coma
3. Vital sign
TD : Biasanya ditemukan dalam batas normal
Nadi : Terkadang ditemukan frekuensi nadi meningkat
RR :Biasanya ditemukan frekuensi pernafasan meningkat
Suhu :Biasanya ditemukan Suhu tubuh menigkat karena demam
4. BB: Biasanya mengalami penurunan (bahkan hingga 10% BB)
TB: Biasanya tidak mengalami peningkatan (tinggi badan tetap)
5. Kepala : Biasanya ditemukan kulit kepala kering karena
dermatitisseboreika
6. Mata : Biasanya ditemukan konjungtiva anemis, sclera tidak
ikhterik,pupil isokor, reflek pupil terganggu,
7. Hidung : Biasanya ditemukan adanya pernafasan cuping hidung.
8. Gigi dan Mulut: Biasanya ditemukan ulserasi dan adanya bercak-
bercakputih seperti krim yang menunjukkan kandidiasi.
9. Leher : kaku kuduk (penyebab kelainan neurologic karena infeksi
jamurCryptococcus neoformans), biasanya ada pembesaran kelenjar
getahbening,
10. Jantung : Biasanya tidak ditemukan kelainan
11. Paru-paru : Biasanya terdapat yeri dada, terdapat retraksi dinding
dadapada pasien AIDS yang disertai dengan TB, Napas pendek
(cusmaul),sesak nafas (dipsnea).
12. Abdomen : Biasanya terdengar bising usus yang Hiperaktif
13. Kulit : Biasanya ditemukan turgor kulit jelek, terdapatnya tanda-
tandalesi (lesi sarkoma kaposi)
14. Ekstremitas: Biasanya terjadi kelemahan otot, tonus otot menurun,
akraldingin
2.1 Diagnosa keperawatan
1. Perfusi serebral tidak efektif
2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan nafas
3. Diare berhubungan dengan infeksi
4. Defisit nutrisi berhubungandengan faktor biologis, ketidak mampuan
menelan.
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera; biologis
6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status
cairan,perubahan pigmentasi, perubahan turgor, kondisi ketidak
seimbangannutrisi, penurunan imunologis
7. Resiko infeksi berhubungan dengan, imunosupresi, malnutrisi,
kerusakanintegritas kulit.
2.3. Intervensi keperawatan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan asuhan Edukasi Latihan Fisik

Observasi
efektif keperawatan selama 3x24 1. Untuk membantu
1. Identifikasi kesiapan menerima
jam, masalah keperawatan informasi mempermudah klien
dapat teratasi dengan Terapeutik dan keluarga
Kriteria Hasil : 2. Sediakan materi dan media memperoleh
1. Denyut nadi perifer pendidikan kesehatan
informasi lebih
(5) meningkat Edukasi
lanjut
2. Penyembuhan luka 3. Jelaskan jenis latihan yang
sesuai dengan kondisi kesehatan 2. Untuk
(5) meningkat 4. Jelaskan frekuensi, durasi dan mempermudah klien
3. Sensi (5) meningkat program latihan yang diinginkan
dalam memahami
4. Warna kulit pucat edukasi
(5) menurun 3. Berikan latihan lebih
5. Turgor kulit (5) rutin umtuk
cukup membaik perkembangan klien
4. Untuk mengetahui
 peningkatan dalam
melakukan latihan
setiap hari

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi (6540) 1. Untuk mencegah
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Isolasi orang yang terkena individu terpapar
imunosupresi, rash jam, diharapkan tanda-tanda penyakit menular penyakit lain
atau lesi, turgor kulit infeksi dan munculnya luka 2. Gunakan teknik aseptik pada 2. Mencegah pasien
buruk, luka perianal atau eksudat berkurang setiap tindakan invasif. Cuci terpapar oleh kuman
atau abses Kriteria hasil : tangan sebelum meberikan patogen yang
. 1. Cairan (luka) yang tindakan diperoleh di rumah
berbau busuk 3. Jaga lingkungan aseptik yang sakit.
dipertahankan pada optimal 3. Mencegah
skala 3 (sedang) Perlindungan Infeksi (6550) bertambahnya
ditingkatkan ke skala 4. Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi
4 (ringan) sistemik dan lokal 4. Untuk pengobatan
2. Malaise 5. Pertahankan teknik-teknik dini
dipertahankan pada isolasi 5. Untuk meningkatkan
skala 3 (sedang) 6. Periksa kulit dan selaput lendir perlindungan
ditingkatkan ke skala individu terhadap
 4 (ringan) untuk adanya kemerahan, infeksi
3. Menjalankan strategi kehangatan ekstrim, atau 6. Untuk mengetahui
kontrol risiko yang drainase dan mengidentifikasi
sudah ditetapkan 7. Pantau adanya perubahan infeksi serta
dipertahankan pada tingkat energi atau malaise perubahan yang
skala 3 (kadang- terjadi pada kulit dan
kadang selaput lendir
menunjukkan) 7. Mengobservasi
ditingkatkan ke skala kemampuan fisik
4 (sering klien dalam
menunjukkan) melakukan aktivitas
sehari-hari

3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas (3140) 1. Untuk melihat status
efektif keperawatan selama 3x24 1. Monitor status pernafasan dan pernafasan dan
jam, diharapkan oksigenasi oksigenasi apakah
ketidakefektifan pola nafas 2. Auskultasi suara nafas, catat sudah dalam normal
dapat teratasi area yang ventilasinya menurun atau belum
Kriteria Hasil : atau tidak ada dan adanya suara 2. Melihat ada tidaknya
1. Frekuensi pernafasan kelainan atau suara
 dipertahankan pada tambahan nafas tambahan
skala 3 (deviasi sedang 3. Gunakan teknik yang 3. Agar anak dapat
dari kisaran normal) menyenangkan untuk menjalankan terapi
ditingkatkan ke skala 4 memotivasi bernafas dalam yang diberikan
(deviasi ringan dari kepada anak-anak (missal sehingga pemenuhan
kisaran normal) meniup gelembung, meniup status pernafasannya
2. Akumulasi sputum kincir, peluit, harmonika) terpenuhi
dipertahankan pada Bantuan Ventilasi (3390) 4. Untuk
skala 3 (cukup) 4. Monitor kelelahan otot meminimalisir
ditingkatkan ke skala 4 pernafasan adanya kelelahan
(ringan) 5. Posisikan (pasien) untuk otot sehingga dapat
3. Suara nafas tambahan mengurangi dispnea ditangani lebih cepat
dipertahankan pada 6. Posisikan untuk meminimalkan 5. Agar pasien tidak
skala 3 (cukup) upaya bernafas (misal mengalami
ditingkatkan ke skala 4 mengangkat kepala tempat tidur kesusahan bernafas
(ringan) dan memberikan over bed table 6. Untuk memberikan

bagi pasien untuk bersandar posisi nyaman dalam

pemenuhan
kebutuhan oksigen
 dan karbondioksida
yang optimal

4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (1100) 1. Memanagemen

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Monitor kalori dan asupan kebutuhan nutrisi
intake yang kurang, jam, diharapkan kebutuhan makanan yang seimbang bagi
meningkatnya nutrisi dapat meningkat 2. Tentukan status gizi pasien dan pasien
kebutuhan metabolik, Kriteria Hasil : kemampuan (pasien) untuk 2. Untuk mengukur
dan menurunnya 1. Asupan gizi memenuhi kebutuhan gizi pemenuhan nutrisi
absorbsi zat gizi dipertahankan pada 3. Anjurkan keluarga untuk 3. Agar anak tetap
ditandai dengan berat skala 3 (cukup membawa makanan favorit memiliki keinginan
badan menurun, diare, menyimpang dari pasien sementara (pasien) untuk makan
lesi rongga mulut rentang normal) berada di rumah sakit atau sehingga
ditingkatkan ke skala fasilitas perawatan terpenuhinya
4 (sedikit kebutuhan nutrisinya
menyimpang dari Bantuan Peningkatan Berat Badan 4. Mempertahankan
(1240)
rentang normal) kestabilan berat
4. Sediakan variasi makanan yang
2. Hasrat atau badan anak
tinggi kalori dan bernutrisi
keinginan untuk 5. Untuk menambah
makan
 dipertahankan pada tinggi nafsu makan anak
skala 3 (cukup 5. Sediakan makanan dengan 6. Untuk mengetahui
terganggu) menarik apakah berat badan
ditingkatkan ke skala 6. Timbang pasien pada jam yang pasien mencapai
5 (tidak terganggu) sama setiap hari berat badan ideal
3. Intake makanan sesuai dengan
dipertahankan pada umurnya
skala 3 (cukup
terganggu)
ditingkatkan ke skala
5 (tidak terganggu)

5. Diare berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Saluran Cerna (0460) 1. Mendeteksi adanya
dengan infeksi keperawatan selama 2x24 perubahan frekuensi,
1. Monitor buang air besar termasuk
gastrointestinal jam, diharapkan diare dapat konsistensi, bentuk,
frekuensi, konsistensi, bentuk,
ditandai dengan teratasi volume, dan warna
volume, dan warna dengan cara
defekasi feses cair, Kriteria Hasil : feses
yang tepat
kram, inkontinensia 1. Diare dipertahankan 2. Untuk mencegah
2. Mendorong penurunan asupan
pada skala 3 rasa tidak nyaman
makanan pembentuk gas, yang
 (sedang) sesuai seperti kembung
ditingkatkan ke skala 3. Anjurkan anggota pasien dan 3. Agar keluarga pasien
4 (ringan) keluarga untuk mencatat warna, juga dapat
2. Frekuensi BAB volume, frekuensi, dan konsistensi mengetahui kondisi
dipertahankan pada tinja tinja yang sehat dan
skala 3 (cukup Manajemen Pengobatan (2380) tidak sehat
terganggu) 4. Untuk menghambat
4. Tentukan obat apa yang
ditingkatkan ke skala penyebaran bakteri
diperlukan, dan kelola menurut
4 (sedikit terganggu) penyebab bakteri
resep dan protokol
3. Distensi perut 5. Untuk
5. Pantau kepatuhan mengenai
dipertahankan pada mengobservasi
regimen obat
skala 3 (cukup pemenuhan obat yag
6. Konsultasi dengan professional
terganggu) sesuai
perawatan kesehatan lainnya
ditingkatkan ke skala 6. Untuk mendapatkan
untuk meminimalkan jumlah
4 (sedikit terganggu) penanganan yang
dan frekuensi obat yang
tepat sehingga tidak
dibutuhkan agar didapatkan efek
terjadi kekambuhan
terapeutik

6. Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka (3660) 1. Untuk mencegah
kulit berhubungan keperawatan selama 3x24 terjadinya infeksi
dengan jam, diharapkan kerusakan pada luka
1. Pertahankan teknik balutan steril
imunodefisiensi integritas kulit dapat 2. Agar terjaga
ketika melakukan perawatan
ditandai dengan kulit berkurang kebersihan luka dan
luka, dengan tepat
kering, terdapat lesi, Kriteria Hasil : sekitar luka
2. Berikan perawatan ulkus pada
gatal 1. Integritas kulit 3. Untuk mencegah
kulit, yang diperlukan
dipertahankan pada penekanan kulit
3. Reposisi pasien setidaknya
skala 3 (cukup yang terlalu lama
setiap 2 jam, dengan tepat
terganggu) yang dapat
Perawatan Kulit : Pengobatan
ditingkatkan ke skala menimbulkan
Topikal (3584)
4 (sedikit terganggu) munculnya lesi
2. Lesi pada kulit 4. Berikan antibiotik topical untuk 4. Agar luka tidak
dipertahankan pada daerah yang terkena, dengan terinfeksi oleh
skala 3 (sedang) tepat bakteri
ditingkatkan ke skala 5. Berikan anti inflamasi topical 5. Untuk mencegah
4 (ringan) untuk daerah yang terkena, peradangan kulit
3. Efek terapeutik yang dengan tepat 6. Untuk memberikan
diharapkan 6. Periksa kulit setiap hari bagi penanganan segera
dipertahankan pada pasien yang berisiko mengalami pada pasien yang
skala 3 (cukup kerusakan kulit beresiko mengalami
terganggu) kerusakan kulit
ditingkatkan ke skala
4 (sedikit terganggu)