ASUHAN KEPERAWATAN PADA AIDS

A. Konsep asuhan keperawatan pada AIDS

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi : nama, tempat/ tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin, agama,

pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, No. MR

b. Keluhan utama

Dapat ditemukan pada pasien AIDS dengan manifestasi respiratori ditemui

keluhan utama sesak nafas. Keluhan utama lainnya ditemui pada pasien HIV AIDS

yaitu, demam yang berkepanjangan (lebih dari 3 bulan), diare kronis lebih dari satu

bulan berulang maupun terus menerus, penurunan berat badan lebih dari 10%, batuk

kronis lebih dari 1 bulan, infeksi pada mulut dan tenggorokan disebabkan oleh jamur

Candida Albicans, pembengkakan kelenjer getah bening diseluruh tubuh, munculnya

Harpes zoster berulang dan bercak-bercak gatal diseluruh tubuh.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Dapat ditemukan keluhan yang biasanya disampaikan pasien HIV AIDS

adalah : pasien akan mengeluhkan napas sesak (dispnea) bagi pasien yang memiliki

manifestasi respiratori, batuk-batuk, nyeri dada dan demam, pasien akan

mengeluhkan mual, dan diare serta penurunan berat badan drastis.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya pasien pernah dirawat karena penyakit yang sama. Adanya riwayat

penggunaan narkotika suntik, hubungan seks bebas atau berhubungan seks dengan

penderita HIV/AIDS, terkena cairan tubuh penderita HIV/AIDS.

 e. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya pada pasien HIV AIDS adanya anggota keluarga yang menderita

penyakit HIV/AIDS. Kemungkinan dengan adanya orang tua yang terinfeksi HIV.

Pengkajian lebih lanjut juga dilakukan pada riwayat pekerjaan keluarga,

adanya keluarga bekerja di tempat hiburan malam, bekerja sebagai PSK (Pekerja

Seks Komersial).

2. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

a. Pola presepsi dan tata laksanaan hidup sehat

Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan menglami perubahan atau gangguan

pada personal hygiene, misalnya kebiasaan mandi, ganti pakaian, BAB dan BAK

dikarenakan kondisi tubuh yang lemah, pasien kesulitan melakukan kegiatan tersebut

dan pasien biasanya cenderung dibantu oleh keluarga atau perawat.

b. Pola Nutrisi

Biasanya pasien dengan HIV/AIDS mengalami penurunan nafsu makan,

mual, muntah, nyeri menelan, dan juga pasien akan mengalami penurunan BB yang

cukup drastis dalam waktu singkat (terkadang lebih dari 10% BB).

c. Pola Eliminasi

Biasanya pasien mengalami diare, fases encer, disertai mucus berdarah.

d. Pola Istirahat dan tidur

Biasanya pasien dengan HIV/AIDS pola istirahat dan tidur mengalami

gangguan karena adanya gejala seperi demam dan keringat pada malam hari yang

berulang. Selain itu juga didukung oleh perasaan cemas dan depresi pasien terhadap

penyakitnya.
e. Pola aktivitas dan latihan

Biasanya pada pasien HIV/AIDS aktivitas dan latihan mengalami perubahan.

Ada beberapa orang tidak dapat melakukan aktifitasnya seperti bekerja. Hal ini

disebabkan mereka yang menarik diri dari lingkungan masyarakat maupun

lingkungan kerja, karena depresi terkait penyakitnya ataupun karena kondisi tubuh

yang lemah.

f. Pola presepsi dan konsep diri

Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami perasaan marah, cemas, depresi,

dan stres.

g. Pola sensori kognitif

Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami penurunan pengecapan, dan

gangguan penglihatan. Pasien juga biasanya mengalami penurunan daya ingat,

kesulitan berkonsentrasi, kesulitan dalam respon verbal. Gangguan kognitif lain yang

terganggu yaitu bisa mengalami halusinasi.

h. Pola hubungan peran

Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan terjadi perubahan peran yang dapat

mengganggu hubungan interpersonal yaitu pasien merasa malu atau harga diri

rendah.

i. Pola penanggulangan stres

Pada pasien HIV AIDS biasanya pasien akan mengalami cemas, gelisah dan

depresi karena penyakit yang dideritanya. Lamanya waktu perawatan, perjalanan

penyakit, yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan

reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan

lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme

koping yang kontruksif dan adaptif.

 j. Pola reproduksi seksual

Pada pasien HIV/AIDS pola reproduksi seksualitas nya terganggu karena

penyebab utama penularan penyakit adalah melalui hubungan seksual.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada pasien HIV AIDS tata nilai keyakinan pasien awal nya akan berubah,

karena mereka menggap hal menimpa mereka sebagai balasan akan perbuatan

mereka. Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh

mempengaruhi nilai dan kepercayaan pasien dalam kehidupan pasien, dan agama

merupakan hal penting dalam hidup pasien.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Gambaran Umum : ditemukan pasien tampak lemah.

b. Kesadaran pasien : Compos mentis cooperatif, sampai terjadi penurunan tingkat

kesadaran, apatis, samnolen, stupor bahkan coma.

c. Vital sign : TD : Biasanya ditemukan dalam batas normal Nadi : Terkadang

ditemukan frekuensi nadi meningkat Pernafasan :Biasanya ditemukan frekuensi

pernafasan meningkat Suhu :Biasanya ditemukan Suhu tubuh menigkat karena

demam.

d. BB : Biasanya mengalami penurunan (bahkan hingga 10% BB) TB : Biasanya tidak

mengalami peningkatan (tinggi badan tetap)

e. Kepala : Biasanya ditemukan kulit kepala kering karena dermatitis seboreika

f. Mata : Biasanya ditemukan konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, pupil isokor,

reflek pupil terganggu,

g. Hidung : Biasanya ditemukan adanya pernafasan cuping hidung.

h. Gigi dan Mulut: Biasanya ditemukan ulserasi dan adanya bercak-bercak putih seperti

krim yang menunjukkan kandidiasi.

 i. Leher : kaku kuduk ( penyebab kelainan neurologic karena infeksi jamur

Cryptococcus neoformans), biasanya ada pembesaran kelenjer getah bening,

j. Jantung : Biasanya tidak ditemukan kelainan

k. Paru-paru : Biasanya terdapat yeri dada, terdapat retraksi dinding dada pada pasien

AIDS yang disertai dengan TB, Napas pendek (cusmaul), sesak nafas (dipsnea).

l. Abdomen : Biasanya terdengar bising usus yang Hiperaktif

m. Kulit : Biasanya ditemukan turgor kulit jelek, terdapatnya tanda-tanda lesi (lesi

sarkoma kaposi).

n. Ekstremitas : Biasanya terjadi kelemahan otot, tonus otot menurun, akral dingin.

4. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penyakit paru obstruksi

kronis

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neorologis, ansietas,

nyeri, keletihan

c. Diare berhubungan dengan infeksi

d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

aktif, kehilangan berlebihan melalui diare, berat badan ekstrem, faktor yang

mempengaruhi kebutuhan status cairan: hipermetabolik,

f. Ketidak seimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan diare

g. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diare, muntah

h. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor

biologis, ketidak mampuan menelan.

i. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera;bilogis

j. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera; biologis

 k. Hipertermi berhubungan dengan penyakit, peningkatan laju metabolisme

l. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan, perubahan

pigmentasi, perubahan turgor, kondisi ketidak seimbangan nutrisi, penurunan

imunologis

m. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi,

perubahan turgor kulit, kondisi ketidak seimbangan nutrisi, faktor imunologi

n. Resiko infeksi berhubungan dengan, imunosupresi, malnutrisi, kerusakan integritas

kulit.

o. Keletihan berhubungan dengan status penyakit, peningkatan kelelahan fisik,

malnutrisi, ansitas, depresi, stres

p. Kelelahan berhubungan dengan proses penyakit

q. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkaiit penyakit

r. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan biofisik

s. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra tubuh

t. Isolasi sosial berhubungan dengan stigma, gangguan harga diri (Nanda Internasional,

2014).

5. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan

nafas tindakan keperawatan nafas
Definisi : ketidakmampuan untuk diharapkan status a. Posisikan pasien
Membersihkan sekresi atau pernafasan tidak untuk
obstruksi dari saluran nafas untuk terganggu dengan memaksimalkan
Mempertahankan bersihan jalan kriteria hasil : ventilasi
Nafas Batasan Karakteristik : a. Deviasi ringan dari b. Buang secret dengan
a. Suara nafas tambahan kisaran normal memotivasi pasien
b. Perubahan frekuensi nafasan frekuensi pernafasan untuk melakukan
c. Perubahan iraman nafas b. Deviasi ringan dari batuk atau menyedot
d. Penurunan bunyi nafas kisaran normal Irama lender
e. Sputum dalam jumlah pernafasan c. Motifasi pasien
berlebihan c. Deviasi ringan dari untuk bernafas
f. Batuk tidak efektif kisaran normal suara pelan, dalam,
auskultasi nafas berputar dan batuk
d. Deviasi ringan dari d. Instruksikan
kisaran normal bagaimana agar bisa
kepatenan jalan nafas melakukan batuk
e. Deviasi ringan dari efektif
kisaran normal saturasi e. Auskultasi suara
oksigen nafas, catat area
f. Tidak ada retraksi yang ventilasinya
dinding dada menurun atau tidak
dan adanya suara
nafas tambahan
f. Monitor status
pernafasan dan
oksigenisasi
sebagaimana
mestinya
Fisioterapi dada
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi
dada kepada pasien
b. Monitor status
respirasi dan
kardioloogi
(misalnya, denyut
dan suara irama
nadi, suara dan
kedalaman nafas
c. Monitor jumlah dan
karakteristik sputum
d. Instruksikan pasien
untuk mengeluarkan
nafas dengan teknik
nafas dalam
Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut,
hidung dan sekresi
trakea dengan tepat
b. Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui system
hemodifier
c. Monitor aliran
oksigen
d. Monitor efektifitas
terapi oksigen
e. Pastikan penggantian
masker oksigen/
kanul nasal setiap
kali pernagkat
diganti
Monitor Pernafasan
a. Monitor pola nafas
(misalnya,
bradipneu)
b. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 c. Auskultasi suara
nafas
d. Kaji perlunya
penyedotan pada
jalan nafas dengan
auskultasi suara
nafas ronci di paru
e. Auskultasi suara
nafas setelah
tindakan, untuk
dicatat
f. Monitor
kemampuan batuk
efektif pasien
2 Diare Setelah dilakukan Menajemen Saluran
Definisi : Pasase fases yang lunak tindakan keperawatan Cerna
dan tidak berbentuk diharapkan eliminasi a. Monitor buang air
Batasan Karakteristik : usus tidak terganggu besar termasuk
a) Nyeri abdomen dengan kriteria hasil : frekuensi,
b) Sedikitnya tiga kali defekasi a) Pola eliminasi konsistensi, bentuk,
perhari tidakTerganggu volume dan warna,
c) Bising usus hiperaktif b) Suara bising usus dengan cara yang
Situasional : tidak terganggu tepat
 Penyalahgunaan alkohol c) Diare tidak ada b. Monitor bising usus
Fisiologis Setelah dilakukan Manajemen Diare
 Proses Infeksi tindakan keperawatan a. Tentukan riwayat
Menajemen Saluran diare
Cerna diharapkan tidak b. Ambil tinja untuk
terjadi keparahan pemeriksaan kultur
infeksi dengan kriteria dan sensitifitas bila
hasil : diare berlanjut
a. Malaise tidak ada c. Instruksikan pasien
b. Nyeri tidak ada atau anggota
c. Depresi jumlah sel keluarga untuk
darah putih mencatat warna,
volume, frekuensi,
dan konsistensi tinja
hari
3 Kekurangan Volume Cairan Setelah dilakukan Manajemen Cairan :
Definisi : penurunan cairan tindakan keperawatan a. Timbang berat badan
intravaskuler, interstisial, dan/atau Diharapkan setiap hari dan
intra seluler. Ini mengacu pada keseimbangan cairan monitor status pasien
dehidrasi, kehilangan cairan saja tidak terganggu dengan b. Jaga Intake/ asupan
tampa perubahan pada natrium kriteria hasil : yang akurat dan catat
Batasan Karakteristik : a. Tekanan darah tidak output pasien
a. Penurunan tekanan darah terganggu c. Monitor status
b. Penurunan tekanan nadi b. Keseimbangan intake hidrasi (misalmya,
c. Penurunan turgor kulit dan output dalam 24 membran mukosa
d. Kulit kering jam tidak terganggu lembab, denyut nadi
e. Penurunan frekuensi nadi c. Berat badan stabil adekuat, dan tekanan
f. Penurnan berat badan tiba-tiba tidak terganggu darah ortostatik)
g. Kelemahan d. Turgor kulit tidak d. Monitor hasil
Faktor yang berhubungan : terganggu laboratorium yang
1) Kehilangan cairan aktif relevan dengan
retensi cairan
 Setelah dilakukan (misalnya,
tindakan keperawatan peningkatan berat
diharapkan hidrasi jenis, peningkatan
tidak terganggu dengan BUN, penurunan
kriteria hasil : hematokrit, dan
a. Turgor kulit tidak peningkatan kadar
terganggu osmolitas urin)
b. Membran mukosa e. Monitor status
lembab tidak hemodinamika CVP,
terganggu MAP, PAP, dan
c. Intake cairan tidak PCWP, jika ada)
terganggu f. Monitor tanda-tanda
d. Output cairan tidak vital
terganggu g. Beri terapi IV,
e. Perfusi Jaringan tidak seperti yang
terganggu ditentukan
f. Tidak ada nadi cepat h. Berikan cairan
dan lemah dengan tepat
g. Tidak ada kehilangan i. Berikan diuretik
berat badan yang diresepkan
j. Distribusi asupan
cairan selama 24 jam
Monitor Cairan :
a. Tentukan jumlah dan
jenis Intake/asupan
cairan serta
kebiasaan eliminasi
b. Tentukan faktor-
faktor yang
menyebabkan
ketidakseimbangan
cairan
c. Periksa isi kulang
kapiler
d. Periksa turgor kulit
e. Monitor berat badan
f. Monitor nilai kadar
serum dan elektrolit
urin
g. Monitor kadar serum
albumin dan protein
total
h. Monitor tekanan
darah, denyut
jantung, dan status
pernafasan
i. Monitor membran
mukosa, turgor kulit,
dan respon haus
4 Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan a. Identifikasi adanya
Definisi : asuhan kebutuhan tubuh diharapkan status alergi atau intolerasi
tidak cukup untuk memenuhi nutrisi dapat makanan yang
kebutuhan metabolic ditingkatkan dengan dimiliki pasien
Batasan karekteristik : kriteria hasil:
 a. Nyeri abdomen a. Asupan Nutrisi tidak Terapi nutrisi
b. Menghindari makan menyimpang dari a. Kaji kebutahan
c. Berat badan 20% atau lebih rentang normal nutrisi parenteral
dibawah berat badan ideal b. Asupan makanan tidak b. Berikan nutrisi
d. Diare menyimpang dari enteral, sesuai
e. Bising usus hiperaktif rentang normal kebutuhan
f. Penurunan berat badan dengan c. Berikan nutrisi
asupan yang adekuat enteral
g. Membran mukosa pucat d. Hentikan pemberian
h. Ketidakmampuan memakan makanan melalui
makanan selang makan begitu
i. Tonus otot 2. pasien mampu
mentoleransi asupan
(makanan) melalui
oral
3. Berikan nutrisi yang
dibutuhkan sesuai
batas diet yang
dianjurkan.
5 Nyeri akut Setelah dilakukan Pemberian analgesic:
Definisi : pengalaman sensori dan tindakan keperawatan a. Tentukan lokasi,
emosional yang tidak diharapkan kontrol karakteristik,
menyenangkan nyeri dapat kualitas dan
Batasan Karakteristik : dipertahankan dengan keparahan nyeri
a. Perubahan selera makan kriteria hasil: sebelum mengobati
b. Perubahan tekanan darah a) Secara konsisten pasien
c. Perubahan frekuensi jantung menunjukkan b. Cek perintah
d. Perubahan frekuensi pernafasan Pemberian analgesik : pengobatan meliputi
e. Laporan isyarat a. Tentukan lokasi, obat, dosis, dan
f. Diaforesis karakteristik, kualitas frekuensi obat
g. Perilaku menggunakan tindakan dan keparahan nyeri analgesik yang
pengurangan (nyeri) tanpa sebelum mengobati diresepkan
analgesik pasien c. Cek adanya riwayat
b. Cek perintah alergi obat
pengobatan meliputi d. Pilih analgesik atau
obat, dosis, dan kombinasi analgesik
frekuensi obat yang sesuai ketika
analgesik yang yang muncul akibat
diresepkan kerusakan jaringan
c. Cek adanya riwayat yang aktual atau
alergi obat potensial
d. Pilih analgesik atau
kombinasi analgesik
yang sesuai ketika
yang muncul akibat
kerusakan jaringan
yang aktual atau
potensial