ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalamproses keperawatan untuk

itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah kien sehingga dapat
memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan
sangat bergantung pada tahap ini.Tahap ini terbagi atas:

a.Pengumpulan data

1) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur ,alamat,agama, bahasa yang dipakai,status
perkawinan,pendidikan,pekerjaan, goongan darah, no register,tanggal MRS
diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Keluhan utama ini menanyakan keadaan paien,keluhan yang dirasakan oleh kien
saat memasuki RS.
3) Riwayat penyakit sekarang
Keluhan yang dirasakan oleh klien
4) Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC
paru ,pneumoni,gaga jantung,trauma,asites,dan sebagainya. Hal ini diperlukan
untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
5) Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyaakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
disinyalirsebagai penyebab seperti ca paru asma TB dan lainya.
6) Pengkajian pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepi
Adanya tindakan medis dan perawatan dirumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan , tapi kadang juga memuncukan
perepsi yang salah terhadap pemeiharaan kesehatan. Kemungkinan
adanya riwayat merokok,minum alkohol dan penggunaan obat-obatan
bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
b. Pola nutrisi
Mengukur tinggi badan dan berat dan berat badan untuk mengetahui
status nutrisi pasien , selain juga perlu ditanyaakan kebiasaan makan dan
minum sebelum dan selama di RS .
c. Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
 konstipasi , selain akibat pencernaan pada struktur abdomen
menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractis degestivus
d. Pola aktivitas
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada
saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena merasa
nyeri dada.
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien menjadi sulit tidur karena sehat dan nyeri .Hospitalisasi juga dapat
membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda
dengan lingkungan dirumah.
f. Pola hubungan atau peran
Karena sakit pasien akan mengalami perubahan peran . Baik peran dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat . Contohnya: karena sakit pasien
tidak lagi bisa mengurus anak dan suaminya.
g. Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan , demikian juga
dengan proses berfikirnya.
h. Pola reproduksi seksual
Kebutu han seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu
untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi
fisiknya masih lama.
i. Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses
penyakitnya. Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan
dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu
mengenai penyakitnya.

b.Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya ,pasien tampak lemah,tampak kotor , dan lain-lain .
Kesadaran secara kualitati ( composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam
pemeriksaan keadaan umum.
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tanda –tanda vital yang diperiksa meliputi:
Tekanan Darah ( TD) : ...........mmHg
Nadi :.............x/m
Suhu :.............o℃
RR :..............x/m
3. Pemeriksaan Muskuloscletal
a) Rambut dan hygene kepala
b) Warna rambut hitam, tidak berbau, rambut tumbuh subur, dan kulit
kepala bersih.
c) 2. Mata ( kanan/kiri )
d) Posisi mata simetris, konjungtiva merah muda, skelera putih, dan pupil
isokor, dan respon cahaya baik.
e) Hidung
f) Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakkan, dan berfungsi dengan
baik.
g) Mulut dan tenggorokan
h) Rongga normal, mukosa terlihat pecah-pecah, tonsil tidak ada
pembesaran.
i) Telinga
j) Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan pendengaran tidak
terganggu.
k) Leher
l) Kelenjer getah bening, sub mandibula, dan sekitar telinga tidak ada
pembesaran.
m) Dada/ thorak
a. Inspeksi
n) Pada klien dengan emfisema terlihat adanya peningkatan usaha dan
frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu napas. Pada inspeksi,
klien biasanya tampak mempunyai bentuk dada barrel chest (akibat udara
yang terperangkap), penipisan massa otot, dan pernapasan dengan bibir
dirapatkan. Pernapasan abnormal tidak efektik dan penggunaan otot-otot
bantu napas (sternokleidomastoideus). Pada tahap lanjut, dispnea terjadi
saat aktivitas bahkan pada aktivitas kehidupan sehari-hari seperti makan
dan mandi. Pengkajian batuk produktif dengan sputum purulen disertai
demam mengindikasi adanya tanda pertama infeksi pernapasan
a. Palpasi
o) Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya menurun.
a. Perkusi
p) Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan
diafragma menurun.
a. Auskultasi
q) Sering didapatkan adanya bunyi napas ronkhi dan wheezing sesuai
tingkat beratnya obstruktif pada bronkhiolus. Pada pengkajian lain,
didapatkan kadar oksigen yang rendah (hipoksemia) dan kadar
karbondioksida yang tinggi (hiperkapnea) terjadi pada tahap lanjut
penyakit. Pada waktunya, bahkan gerakan ringan sekalipun seperti
membungkuk untuk mengikatkan tali sepatu, mengakibatkan dispnea dan
keletihan (dispnea eksersional). Paru yang mengalami emfisematosa
tidak berkontraksi saat ekspirasi dan bronkhiolus tidak dikosongkan
secara efektif dari sekresi yangf dihasillkan. Klien rentan terhadap reaksi
inflamasi dan infeksi akibat pengumpulan sekresi ini. Setelah infeksi ini
 terjadi, klien mengalami mengi yang berkepanjangan saat ekspirasi.
Anoreksia, penurunan berat badan, dan kelemahan merupakan hal yang
umum terjadi. Vena jugularis mungkin mengalami distensi selama
ekspirasi.
r) Kardiovaskular
a. Irama jantung regular; S1,S2 tunggal.
b. Nyeri dada ada, biasanya skala 6 dari 10
c. Akral lembab
d. Saturasi Hb O2 hipoksia
s) Persyarafan
a. Keluhan pusing ada
b. Gangguan tidur ada

t) Perkemihan B4 (bladder)
a. Kebersihan normal
b. Bentuk alat kelamin normal
c. Uretra normal
u) Pencernaan
a. Anoreksi disertai mual
b. Berat badan menurun
v) Muskuloskeletal/integument
a. Berkeringat
b. Massa otot menurun

2 .Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d inflamasi dan peningkatan aktivitas penyakit , kerusakan

jaringan , keterbatasan mobilitas atau tingkat toleransi yang rendah
b. Hambatan mobiitas fisik b.d berhubungan dengan penurunan tentang
gerak ,kelemahan otot , rasa nyeri saat bergerak
c. Gangguan Intergritas Kulit b.d penurunan mobilitas

3 .Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

a.Nyeri akut b.d Setelah diakukan asuhan Manajemen nyeri
inflamasi dan keperawatan selama 1 x 24 Observasi
peningkatan aktivitas jam diharapkan nyeri 1 .Identifikasikan lokasi ,
penyakit , kerusakan berkurang dengan kriteria karakteristik durasi
jaringan , keterbatasan hasil: frekuensi,kualitas,intensita
mobilitas atau tingkat 1 .Skala nyeri berkurang s nyeri
toleransi yang rendah 2 .Kegelisahan berkurang 2.Identifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping
analgetik
Terapeutik
1 . Fasiitasi tempat tidur
dan istirahat
2 .Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis.suhu
ruangan ,pencahayaan,kebi
singan)

Edukasi
1 . Jelaskan
penyebab,periode dn
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3 . Ajarkan teknik
nonfarmakologiss untuk
mengurangi rasa nyeri
koaborasi

Kolaborasi
1 . Pemberian angetik ,jika
perlu

Intervensi Pendukung
Pemberian Analgetik
Observasi
1 . Identifikasikan
karakteristik nyeri
2 . Identifikasikan riwayat
alergi obat
3 . Monitor tanda tanda
sebelum pemberian
analgetik

Terapeutik
1 . Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia
optimal , jika perlu
2 . Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
1 .Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
 Kolaborasi
1 . Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik,seuai indikasi
1.

b. Hambatan Setelah diakukan asuhan Dukungan Ambulasi

mobiitas fisik b.d keperawatan selama 1 x 24 Observasi
berhubungan dengan jam diharapkan nyeri 1 . Identifikasikan toleransi
penurunan tentang berkurang dengan kriteria fisik meakukan ambulasi
gerak ,kelemahan otot , hasil: 2 . Monitor keadaan umum
rasa nyeri saat bergerak 1 .Mampu meakukan selama melakukan
kebutuhan ADL secara ambulasi
mandiri
Terapeutik
1 . Fasilitasi aktivits
ambulasi dengan alat bantu
2 .Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik,jika perlu

Edukasi
1.Jeaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2 . Anjurkan melakukan
ambulasi dini

Intervensi Pendukung
Edukasi latihan fisik
Observasi
1 .Identifikasikan kesiapan
dan kemampuan
menerimainformasi
Pendidikan kesehatan

Terapeutik
1 . Sediakan materi dan
media
2 . Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan

Edukasi
1 . Jelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
2 . Ajarkan latian
pemanasan dan
pendinginan yang tepat
3 . Ajarkan teknik
pernapasan yang tepat
 untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen selama
latian fisik

Gangguan Intergritas Setelah diakukan asuhan Perawatan integritas

Kulit b.d penurunan keperawatan selama 1 x 24 Kulit
mobilitas jam diharapkan gangguan Observasi
integritas kulit menurun 1 . Identifikasikan
dengan kriteria hasil: penyebab gangguan
1 . nyeri menurun integritas kulit
2. kemerahan menurun
Terapeutik
1 . Ubah posisi tiap2 jam
jika tirah baring
2 . Lakukan pemijatan pada
area tulang yang menonjol

Edukasi
1 . Anjurkan menggunkan
pelembab
2 . Anjurkan minum air
yang cukup

Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan
Diri
Observasi
1 . Identifikasikan
kebiasaan perawatan diri
sesuai usia
2 . Monitor tingkat
kemandirian

Terapeutik
1 .Sediakan lingkungan
yang terapeutik
2 . Fasilitasi
kemandirian,bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
3 . Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi
1 . Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemapuan

2.
4 .Impementasi Keperawatan

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap

pasien ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan
diantaranya: intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan vaidasi:
keterampilan interpersonal , teknikal, dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi yang tepat , keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta
dokumentasi intervensi dan respon pasien. Pada tahap implementasi ini merupakan
aplikasi secara kongrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah
kesehatan perawatan yang muncul pada pasien.

5 .Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan inteektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan , rencana tindakan dan pelaksanannya
sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi prose dan evaluasi hasil.
Evaluasi adalah suatu penilaian terhadapa keberhasilan rencana keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan-kebutuhan kien.