B.

Asuhan Keperawatan Teoritis dengan CKD

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang
dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan gagal
ginjal kronis didapatkan keluhan berupa :pruritus, anoreksia, mual, muntah, dan
cegukan, kedutan otot, kejang, tidak mampu berkonsentrasi dan perubahan
tingkat kesadaran)
c. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tandatanda sepertipruritus, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan
otot, kejang, tidak mampu berkonsentrasi dan perubahan tingkat
kesadaran).
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti
riwayat diabetes mellitus, riwayat hipertensi, riwayat kolesterol, riwayat
jantung. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab gagal ginjal kronik
seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan kolesterol.
d) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.
d. Pengkajian Fungsi Gordon
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit
mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga
memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
Memungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan
penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya
penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status
nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum
sebelum dan selama MRS pasien dengan gagal ginjal kronik akan
mengalami penurunan nafsu makan akibat dari patofisiologis penyakit.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
defekasi sebelum dan sesudah MRS karena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. Mual muntah, bab sulit
dan bak sedikit, muncul piitting edema.
4) Pola aktivitas dan latihan
Dikarenakan adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami
kelelahan pada saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya
karena merasa nyeri didada.
5) Pola tidur dan istirahat
Pasien menjadi sulit tidur karena lemah dan letih, gelisah
berlebihan, malaise, mual, dan muntah. Hospitalisasi juga dapat membuat
pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda dengan
lingkungan di rumah.
6) Pola hubungan dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Contohnya karena sakit pasien
tidak lagi bisa mengurus anak dan suaminya.
7) Pola persepsi dan konsep diri
 Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada, mual, muntah,
malaise, anoreksia, pucat, priutari, dna lain sebagainya. Sebagai seorang
awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah
penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan
kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian
juga dengan proses berpikirnya. Fungsi sensori merasa makanan terasa
hambar.
9) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan
terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan
kondisi fisiknya masih lemah.
10) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses
penyakitnya. Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan
dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu
mengenai penyakitnya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.

e. Pemeriksaan Fisik
a) Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien
secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap
dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk
mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
b) Sistem Respirasi
 Inspeksi pada pasien gagal ginjal kronikbentuk hemithorax yang sakit
mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan
pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax
 kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR
cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.
 Fremitus tokal normal. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
 Suara perkusi sonorkarena biasanya tidak berisi cairan maupun udara
berlebih jika tidak ada gangguan pada fungsi pernapasan.
 Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk
cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi
atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda
tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
c) Sistem Cardiovasculer
 Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada
ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan
ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
 Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus
diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga
memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.
 Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung
terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah
pembesaran jantung atau ventrikel kiri.
 Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop
dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung
serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus
turbulensi darah.
d) Sistem Pencernaan
 Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau
datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak,
selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau
massa.
 Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai
normalnya 5-35kali per menit.
  Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen,
adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui
derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba.
 Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan
akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).
e) Sistem Neurologis
 Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga
diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen
atau comma.
 Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.
 Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.
f) Sistem Muskuloskeletal
 Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial
 Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi
perifer serta dengan pemerikasaan capillary refiltime.
 Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot
kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.
g) Sistem Integumen
 Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya
lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak
cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2.
 Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin,
hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta
turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan renal
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Kelebihan volume cairan
d. Intoleransi aktivitas
 3. Intervensi Keperawatan (NANDA NOC NIC)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Resiko ketidakefektifan 1. Keseimbangan elektrolit dan 1. Manajemen asam basa

perfusi jaringan renal asam basa Aktivitas:
Faktor Yang Berhubungan: Indikator: a. Pertahankan patensi akses IV
Faktor resiko: a. Frekuensi jantung apical dalam b. Pertahankan patensi jalan nafas
a. Abdominal batas normal (DBN) c. Monitor kadar AGD, serum, kadar
compartementsyndrome b. Irama jantung apical dbn elektrolit urine
b. Proses penuaan c. Frekuensi nafas dbn d. Monitor status hemodinamik dan pola
c. Bilateral cortical necrosis d. Serum natrium, potassium, pernapasan
d. Luka bakar kalsium, klorida,magnesium e. Monitor kehilangan asam (misalnya
e. Pembedahan jantung dbn muntah, residu lambung, diare
f. Cardiopulmonary bypass e. Serum pH, albumin, creatinin, dandieresis)
g. DM bicarbonate,osmolalitas, f. Monitor gejala gagal nafas (PaO2 yang
h. Terpapar racun glukosa, hematokrit. Dbn rendah dan peningkatan level
i. Glomerolunefritis f. Blood urea nitrogen PaCO2dan fatigue otot pernafasan)
padawanita g. Ph dan BJ urine dbn g. Monitor pengiriman oksigen ke jaringan
j. Hiperlipidemia h. Neuromuscular non-irritability ( SaO2, Hb, cardiac output
k. Hipertensi i. Kerusakan kognitif berkurang h. Berikan terapi oksigen
l. Hipovolemia atau hilang i. Berikan dukungan ventilasi mekanik
m. Hipoksia j. Fatigue tidak terjadi j. Kurangi konsumsi oksigen dengan
n. Infeksi (sepsis, infeksi k. Kelemahan otot berkurang atau meningkatkan kenyamanan,
lokal) hilang mengontroldemam, dan mengurangi
o. Malignancy l. Kram otot tidak terjadi kecemasan
p. Hipertensi maligna m. Kram abdomen tidak terjadi k. Monitor status neurologis (kesadaran
q. Metabolic acidosis n. Nausea berkurang atau hilang dan confusion)
r. Multitrauma o. Disritmia tidak terjadi l. Berikan medikasi alkaline sesuai
s. Polynephritis p. Restlessness (gelisah) hilang instruksi (misalnya Natrium
t. Renal artery stenosis atau berkurang Bicarbonate)
u. Penyakit ginjal q. Paresthesia berkurang
(polycysticdisease)
v. Merokok 2. Keseimbangan cairan 2. Manajemen asam basa: acidosis metabolik
w. Systemic Indikator: Aktivitas:
inflammatoryresponse a. Tekanan darah dbn a. Monitor intake dan output
syndrome b. Frekuensi nadi radialis dbn b. Monitor ketidakseimbangan elektrolit
x. Efek samping pengobatan c. MAP dbn yang berhubungan dengan
y. Vascular embolism d. CVP dbn acidosismetabolic (hiponatremia,
vasculit e. Keseimbangan intake dan hiperkalemia atau hipokalemia,
output dalam 24 jam hipokalsemia,hipofosfatemia, dan
f. BB stabil hipomagnesia)
g. Turgor kulit normal c. Monitor kehilangan bicarbonate melalui
h. Membrane mukosa lembap saluran pencernaan (diare,
i. Hematokrit dbn pancreaticfistula, small bowel fistula
j. Hipotensi ortostatik tidak dan ileal conduit)
terjadi d. Monitor penurunan bicarbonate dari
k. Suara nafas tambahan kelebihan asam (gagal ginjal,
berkurang atau hilang diabeticketoacidosis,hipoksia jaringan,
l. Asites berkurang atau hilang dan kelaparan)
m. Distensi vena leher tidak e. Hindari pemberian pengobatan yang
terjadi menghasilkan penurunan kadar
n. Edema perifer berkurang atau HCO3(cairan yang mengandung
hilang chloride, dan anion exchange resins)
o. Edema periorbita berkurang f. Hindari komplikasi dari pemberian
atau hilang BicNat yang berlebihan (metabolic
p. Confusion hilang alkalosis,hipernatremia, kelebihan
q. Haus tidak terjadi cairan, penurunan pengiriman oksigen,
r. Pusing berkurang atau hilang penurunankontraktilitas jantung, dan
peningkatan produksi asam laktat)
3. Fungsi ginjal g. Berikan insulin dan hidrasi cairan
Indikator: (isotonic dan hypotonic) untuk
a. Intake cairan adekuat diabeticketoacidosis yang menyebabkan
b. BUN dbn acidosis metabolic
c. Warna urine dbn h. Lakukan pencegahan kejang
d. Protein urine dbn i. Pertahankan bed rest
e. pH arteri dbn j. Monitor manifestasi system saraf pusat
f. glukosa urine tidak terjadi terhadap metabolic acidosis
g. hematuria tidak terjadi (sakitkepala, drowsiness (mengantuk),
h. Keton urin tidak ada penurunan mental, kejang dan coma)
i. Pembentukan batu ginjal tidak k. Monitor manifestasi kardipulmonal
terjadi terhadap metabolic acidosis
j. Berat badan bertambah tidak (hipotensi,hipoksia, aritmia, dan
terjadi pernafasan kussmaul)
k. Hipertensi berkurang atau l. Monitor manifestasi system pencernaan
hilang terhadap acidosis metabolic(anoreksia,
mual dan muntah)
m. Anjurkan diet yang rendah karbohidrat
untuk menurunkan produksi
CO2(misalnya berikan Total Parenteral
Nutrition)Monitoring asam-basa
n. Monitor tanda dan gejala kekurangan
HCO3 dan metabolic
acidosis:pernafasan kussmaul,
kelemahan, disorientasi, sakit kepala,
anorexia, coma,pH urine <6, plasma
HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma
<7,35, kelebihan basa2 mEq/L
dihubungkan dengan hiperkalemia dan
kemungkinan deficit CO2
o. Monitor penyebab kekurangan HCO3,
misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia
jaringan, lactic acidosis,diabetic
ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis
salisilat
p. Berikan agent HCO3 oral atau
parenteral
q. Monitor tanda dan gejala kekurangan
asam karbonat dan respiratory
alkalosis:seringkali menarik nafas
panjang dan menguap, tetany,
paresthesia, kedutanatau pergerakan
otot yang tak terkendali, palpitasi,
kesemutan, dan mati rasa,pusing,
penglihatan kabur, diaphoresis, mulut
kering, kejang, pH >7,45, PaCO2<35
mmHg dihubungkan dengan
hipercloremia dan kemungkinan
kekuranganHCO3

3. Manajemen cairan/elektrolit
Aktivitas:
a. Monitor kadar electrolit serum yang
abnormal
b. Dapatkan sampel darah untuk
mengetahui gangguan cairan dan
elektrolit;hematocrit, BUN, protein,
sodium, dan potassium
c. Timbang berat badan pasien tiap hari
dan monitor kecenderungan
2. Ketidakseimbangan nutrisi 1. Nutritional status: food and 1. Nutrition Management
kurang dari kebutuhan fluid intake Aktivitas:
tubuh 2. Nutritional status: nutrient a. Kaji adanya alergi makanan
Faktor Yang Berhubungan : intake b. Kolaborasi dengan hali gizi untuk
a. Faktor biologis 3. Weight control menentukan jumlah kalori dan nutrisi
b. Faktor ekonomi Indikator: yang dibutuhkan pasien.
c. Ketidakmampuan untuk a. Adanya peningkatan berat c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
mengabsorbsi nutrient badan sesuai dengan tujuan protein dan vitamin C
d. Ketidakmampuan untuk b. Berat badan ideal sesuai dengan d. Berikan subtansi gula.
mencerna makanan tinggi badan e. Yakinkan diit yang dimakan
e. Ketidakmampuan c. Mengidentifikasi kebutuhan mengandung tinggi serat untuk
menelan makanan nutrisi mencegah konstipasi
f. Faktor psikologis d. Tidak ada tanda-tanda mal f. Ajarkan pasien/keluarga untuk
nutrisi membue=at catatan makanan harian
e. Menunjukan peningkatan fungsi g. Berikan informasi tentang kebutuhan
pengecapan dari menelan. nutrisi
f. Tidak terjadi penurunan BB h. Kaji kemampuan pasien untuk
yang berarti mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Nutrition Monitoring
Aktvitas:
a. BB pasien dalam batas normal
b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
d. Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
e. Monitor lingkungan selama makan
f. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah.
i. Monitor mual dan muntah
j. Monitor kadar albumin, total protein, Hb
dan kadar Ht
k. Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
l. Catat adanya edema, hipereremik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas oral.
m. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet.

3. Intoleransi aktivitas 1. Energy conservation 1. Activity therapy

Faktor Yang Berhubungan : 2. Activity tolerance Aktivitas:
a. Tirah Baring atau 3. Self care: ADLs a. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
imobilisasi Indikator: medik dengan merencanakan program
b. Kelemahan umum a. Berpartisipasi dalam yang tepat.
c. Ketidakseimbangan aktivitas fisik tanpa disertai b. Bantu klien untuk mengidentifikasi
antara suplai dan peningkatan tekanan darah, aktivitas yang mampu dilakukan.
kebutuhan oksigen nadi dan RR c. Bantu memilih aktivitas yang konsisten
d. Imobilitas b. Mampu melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan fisik,
e. Gaya hidup monoton sehari-hari (ADLs) secara psikologi dan social
mandiri. d. Bantu untuk mengidentifikasi dan
c. Tanda-tanda vital normal mendapatkan sumber yang diperlukan
d. Energy psikomotor untuk aktivitas yang diinginkan.
e. Level kelemahan e. Bantu klien membuat jadwal latihan di
f. Mampu berpindah: dengan waktu luang.
atau tanpa bantuan alat f. Bantu keluarga untuk mengidentifikasi
g. Status kardiopulmonari kekurangan dalam beraktivitas
 adekuat g. Monitor respon fisik, emosi, social dan
h. Sirkulasi status baik spiritual.
i. Status respirasi: pertukaran
gas dan ventilasi adekuat

4. Kelebihan volume cairan 1. Balance cairan dan elektrolit 1.Manajemen Ciaran

2. Balance cairan
Faktor yang berhubungan: 3. Hindrasi Aktivitas:
Indikator:
a. Gangguan mekanisme a. Bunyi nafas bersih, tidak a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
regulasi ada dvspneu/ortopnea b. Pertahankan catatan intake dan output
b. Kelebihan asupan cairan b. Terbebas dari distensi vena yang akurat
c. Kelebihan asupan jugularis, reflek c. Pasang urin kateter jika diperlukan
Natrium hepatojugular (+) d. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
c. Memelihara tekanan vena retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas
sentral, tekanan kapiler paru, urin)
output jantung dan vital sign e. Monitor status hemodinamik termasuk
dalam batas normal CVP,MAP, PAP dan PCWP
d. Terbebas dan kelelahan, f. Monitor vital sign
kecemasan atau g. Montor indikasi retensi / kelebihan cairan
kebingungan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
e. Menjelaskan indikator asites)
kelebihan cairan h. Kaji lokasi dan luas edema
f. Terbebas dari edema, efusi, i. Monitor masukan makanan / cairan dan
anaskara hitung intake kalori
j. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
interuksi
k. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
l. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk

2. Monitor Cairan
Aktivitas:
a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
b. Tentukan kemungkinan faktor resiko
dan ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
c. Monitor berat badan, BP, HR, dan RR
d. Monitor serum dan elektrolit urine
e. Monitor serum dan osmilalitas urine
f. Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantun
g. Monitor parameter hemodinamik infasif
h. Catat secara akurat intake dan output
i. Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
j. Monitor tanda dan gejala dari odema