BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor
register, dan diagnosa medis. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien
dan keluarga untuk meminta pertolongan kesehatan adalah penurunan daya
ingat, hipersalivasi, dan gangguan gerak ekstremitas.
2. Riwayat penyakit saat ini
Pada anamnesa, klien mengeluhkan adanya gangguan gerak, tremor,
kesulitan melakukan ADL.. Pada beberapa kasus, keluarga sering mengeluhkan
bahwa klien sering mengalami gemetaran, gangguan berjalan, serta resiko
terjatuh.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit jantung, penggunaaan obat-obatan anti ansietas dalam
jangka waktu yang lama.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyebab penyakit Parkinson ditemukan memiliki hubungan genetik
yang jelas. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan
faktor resikomenderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari
70 tahundan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika
disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda.
5. Pengkajian Psiko Sosio Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran
klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran kerana klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep
diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan
tidak kooperatif.
6. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengrah pada keluhan-keluhan
klien, oemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem dan terarah(B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan pada B3(Brain) dan dihubungkan dengan keluhan-
keluhan klien serta B6 (Bone) yang spesifik pada ekstrimitas.
a. Keadaan Umum
Klien dengan penyakit Parkinson umumnya mengalami gangguan
motorik, terjadi tremor, kekakuan, hipersalivasi.
b. B1 (Breathing)
Gangguan fungsi pernapasan berkaitan dengan hipoventilasi,
inaktivitas, aspirasi , makanan atau saliva, dan berkurangnya fungsi
pembersihan saluran napas.
1) Inspeksi, didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk
batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak napas, dan
penggunaan otot bantu napas.
2) Palpasi, taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
3) Perkusi, adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru.
4) Auskultasi, bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas.
c. B2 (Blood)
Hipotensi postural berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan
juga gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem saraf otonom.
d. B3 (Brain)
Pengkajian B3(brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.Inspeksi umum didapatkan
berbagai manifestasi akibat perubahan status kognitif klien.
1) Pemeriksaan Fungsi Serebri
a) Status mental
Biasanya status mental klien mengalami perubahan yang
berhubungan dengan penurunan status
b) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga bergantung pada
perubahan status kognitif klien.
2) Pemeriksaan saraf cranial
a) Saraf I. Biasanya pada klien dengan penyakit Parkinson tidak ada
kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
 b) Saraf II. Hasil tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan
sesuai tingkat usia. Klien dengan penyakit Parkinson mengalami
penurunan ketajaman penglihatan.
c) Saraf III, IV, VI. Pada beberapa kasus penyakit Parkinson biasanya
tidak ditemukan adanya kelainan pada nervus ini.
d) Saraf V. Wajah simetris dan tidak ada kelainan pada nervus ini.
e) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal.
f) Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan
proses senilis dan penurunan aliran darah regional.
g) Saraf IX dan X. Didapatkan kesulitan dalam menelan makanan yang
berhubungan dengan perubahan status kognitif.
h) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i) Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
3) Sistem Motorik
a) Inspeksi umum, pada tahap lanjut, klien akan mengalami perubahan
dan penurunan pada fungsi motorik secara umum.
b) Tonus otot didapatkan meningkat.
c) Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan
karena adanya perubahan status kognitif dan ketidakkooperatifan
klien dengan metode pemeriksaan.
4) Pemeriksaan Refleks
Pada tahap lanjut penyakit Parkinson, sering didapatkan bahwa
klien kehilangan refleks postural , apabila klien mencoba untuk berdiri
klien akan berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan
gaya berjalan seperti di dorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya
keseimbangan(salah satunya ke depan atau ke belakang) dapat
menimbulkan sering jatuh.
5) Sistem Sensorik
Sesuai berlanjutnya usia, klien dengan penyakit Parkinson
mengalami penurunan terhadap sensorik secara progresif. Penurunan
sensorik yang ada merupakan hasil dari neuropati yang dihubungkan
dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.
e. B4 (Bladder)
Pada tahap lanjut, beberapa klien sering berkemih tidak pada
tempatnya, biasanya yang berhubungan dengan penurunan status kognitif
 pada klien Parkinson. Penurunan refleks kandung kemih yang bersifat
progresif dan klien mungkin mengalami inkontinensia urin, ketidak
mampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan untuk
menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
f. B5 (Bowel)
Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi
yang kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif.
Karena penurunan aktifitas umum, klien sering mengalami konstipasi
g. B6 (Bone)
Pada tahap lanjut biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena gangguan koordinasi gerak, kelemahan umum dan
penurunan status kognitif menyebabkan masalah pada pola aktifitas dan
pemenuhan aktivitas sehari-hari. Adanya gangguan keseimbangan dan
koordinasi dalam melakukan pergerakan disebabkan karena perubahan pada
gaya berjalan dan kaku seluruh gerakan akan memberikan risiko pada trauma
fifik bila melakukan aktivitas
B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis. (00002)
2. Resiko cedera berhubungan dengan resiko kelemahan, ketidakmampuan untuk
mengenali / mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan. (00035)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan konsep neuro psikiatrik,
ketidakmampuan mengontrol tidur. (00198)
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan kognitif, keterbatasan
fisik.

C. Intervensi Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis. (00002)
 Data Fokus
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
2. Resiko cedera berhubungan dengan resiko kelemahan, ketidakmampuan untuk
mengenali / mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan. (00035)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan;
Noc
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator:
❖ Albumin serum
❖ Pre albumin serum
❖ Hematokrit
❖ Hemoglobin
❖ Total iron binding capacity
❖ Jumlah limfosit
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Klien
tidak mengalami injury dengan
kriterian hasil:
❖ Klien terbebas dari cedera
Nic
▪Kaji adanya alergi makanan
▪Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
▪Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
▪Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
▪Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
▪Monitor lingkungan selama makan
▪Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
▪Monitor turgor kulit
▪Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
▪Monitor mual dan muntah
▪Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
▪Monitor intake nuntrisi
▪Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
▪Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
▪Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
▪Kelola pemberan anti emetik:.....
▪Anjurkan banyak minum
▪Pertahankan terapi IV line
▪Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Intervensi
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
▪ Memasang side rail tempat tidur
 Manusia atau penyedia ❖ Klien mampu menjelaskan ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
pelayanan) cara/metode untukmencegah bersih
- Biologikal ( contoh : tingkat injury/cedera ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang
imunisasi dalam masyarakat, ❖ Klien mampu menjelaskan mudah dijangkau pasien.
mikroorganisme) factor risiko dari ▪ Membatasi pengunjung
- Kimia (obat-obatan:agen lingkungan/perilaku personal ▪ Memberikan penerangan yang cukup
farmasi, alkohol, kafein, ❖ Mampumemodifikasi gaya ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani
nikotin, bahan pengawet, hidup untukmencegah injury pasien.
kosmetik; nutrien: vitamin, ❖ Menggunakan fasilitas ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
jenis makanan; racun; polutan) kesehatan yang ada ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
Internal ❖ Mampu mengenali membahayakan
- Psikolgik (orientasi afektif) perubahan status kesehatan ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
- Mal nutrisi atau pengunjung adanya perubahan status
- Bentuk darah abnormal, contoh kesehatan dan penyebab penyakit.
: leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan konsep neuro psikiatrik,

ketidakmampuan mengontrol tidur. (00198)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan: ❖ Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, ❖ Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, ❖ Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, ❖ Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
depresi, kelelahan, takut, Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan
kesendirian. ❖ Sleep : Extent ang aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Lingkungan : kelembaban, Pattern - Ciptakan lingkungan yang nyaman
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Kolaburasi pemberian obat tidur
tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan
(depresan, selama …. gangguan
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, posisi, dengan kriteria hasil:
urgensi urin. ❖ Jumlah jam tidur
DS: dalam batas normal
- Bangun lebih awal/lebih ❖ Pola tidur,kualitas
lambat dalam batas normal
- Secara verbal menyatakan ❖ Perasaan fresh
tidak fresh sesudah tidur sesudah tidur/istirahat
DO : ❖ Mampu
- Penurunan kemempuan mengidentifikasi hal-
fungsi hal yang
- Penurunan proporsi tidur meningkatkan tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan kognitif, keterbatasan

fisik.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan,
ketidakmampuan untuk
toileting
❖ Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
❖ Klien terbebas dari bau
badan
❖ Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
❖ Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Self Care assistane : ADLs
▪ Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
▪ Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
 sesuai kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.