2.

2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1) Identitas klien
Pengkajian identitas klien berupa nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, tanggal masuk RS, tanggal rencana
operasi, nomor medrek, diagnosa medis dan alamat (Rohmah, 2018)
2) Identitas penanggung jawab
Identitas penangguang jawab baik ayah, ibu, suami, istri, ataupun anak
yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama,
hubungan dengan klien dan alamat (Rohmah, 2018).

3) Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Keluhan yang biasanya dikeluhkan oleh klien anemia aplastik adalah
cepat lelah, penurunankadar hemoglobin dalam darah, kepala terasa
pusing, lesu, susah berkonsentrasi, penglihatan berkunang-kunang,
prestasi kerja fisik pikiran menurun.
2. Keluhan utama saat dikaji
Keluhan yang dikemukakan sampai dibawa ke RS dan masuk ruang
perawatan, komponen ini terdiri dari PQRST yaitu :
P : Palliative merupakan faktor yang mencetus terjadinya penyakit, hal yang
meringankan atau memperberat gejala, klien dengan anemia aplastik
mengeluhkan kepala terasa pusing dan mudah lelah.
Q : Quallitative suatu keluhan atau penyakit yang dirasakan. Rasa pusing
dikepala menyebabkan susah konsentrasi dan prestasi kerja fisik pikiran
menurun.
R : Region sejauh mana lokasi penyebaran yang dirasakan. Pusing dikepala
bagian atas kebelakang menyebabkan susah untuk berkonsentrasi.
S : Serverity/scale derajat keganasan atau intensitas dari keluhan tersebut.
T : Time dimana keluhan dirasakan dan juga lama serta frekuensinya. Pusing
dirasakan pada waktu yang tidak menentu dan biasanya akan terasa jika
terlalu banyak beraktivitas.
 B. Riwayat kesehatan dahulu
Perlu ditanyakan antara lain apakah klien pernah mengalami
penyakit yang sama sebelumnya atau punya penyakit yang menular
(Rohmah, 2018).
C. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien atau apakah ada penyakit yang sifatnya
keturunan maupun menular (Rohmah, 2018).
4) Pola aktivitas sehari-hari
Disini dikaji pola aktivitas klien di rumah (sebelum sakit) dan selama di
RS (saat sakit). Pengkajian pola aktivitas ini meliputi pola nutrisi, eliminasi,
istirahat tidur, personal hygiene dan aktivitas (Rohmah, 2018).
1. Pola nutrisi
Kaji kebiasaan makan, minum sehari-hari, adakah pantangan
atau tidak, frekuensi jumlah makan dan minum dalam sehari. Pada klien
anemia aplastik sering mengalami anoreksia/nafsu makan berkurang.

2. Pola eliminasi
Kaji kebiasaan BAB dan BAK, frekuensinya, jumlah,
konsistensi, serta warna feses dan urine. Apakah ada masalah yang
berhubungan dengan pola eliminasi atau tidak. Pola eliminasi pada klien
dengan anemia aplastik biasanya tidak terganggu.
3. Pola istirahat tidur
Kaji kebiasaan tidur, berapa lama tidur siang dan malam, apakah
ada masalah yang berhubungan dengan pola istirahat tidur. Pola istirahat
tidur pada klien anemia aplastik biasanya suah tidur dan sering terjaga
dimalam hari (insomnia).
4. Personal hygiene
Kaji kebersihan diri klien seperti mandi, gosok gigi, cuci rambut,
dan memotong kuku. Pada klien dengan anemia aplastik akan terjadi
penurunan kemampuan peningkatan kebutuhan bantuan melakukan
aktivitas sehari-hari.
5. Aktivitas
Kaji kebiasaan klien sehari-hari dilingkungan keluarga dan
masyarakat. Apakah klien mandiri atau masih bergantung dengan orang
lain. Pada klien anemia aplastik aktivitas klien akan terbatas karena
terjadi kelemahan otot.
5) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Padaklien dengan anemia aplastik akan didapatkan gejala pucat,
kepala pusing, tampak lesu, penglihatan berkunang-kunang, aktivitas
berkurang, susah berkonsentrasi dan cepat lelah. Pada pemeriksaan
tanda-tanda vital sering ditemukan nadi meningkat (takikardi) dan
hipertensi/hipotensi sesuai dengan kondisi fluktuatif.
2. Pemeriksaan fisik persistem
a. Sistem Pernafasan
Pada klien anemia aplastik akan ditemukan pernafasan nafas
pendek pada istirahat dan aktivitas.
b. Sistem Kardiovaskular
Pada klien anemia aplastik akan ditemukan peningkatan sistolik
dengan diastolik stabil.
c. Sistem Pencernaan
Disfagia kesulitan menelan, anoreksia nafsu makan menurun,
membran mukosa kering, konstipasi diare, dan BAB menghitam.
d. Sistem Perkemihan
Terdapat hematuria atau kencing yang ditandai adanya darah
pada urine, warna urine gelap.
e. Sistem Endokrin
Sistem endokrin biasanya jarang terjadi gangguan pada kasus
anemia aplastik.
f. Sistem Integumen
Konjungtiva pucat, perdarahan pada gusi dan hidung, adanya
petekie (keunguan), ekimosis (luka memar) pada kulit, turgor kulit
kurang, kulit kering. Kulit seperti berlilin, pucat atau kuning lemon
terang.
g. Sistem Muskuloskeletal
Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak
tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-
tanda lain yang menunjukkan keletihan.
h. Sistem Persarafan
Pememriksaan sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus,
ketidakmampuan berkonsentrasi. Penurunan penglihatan, dan
kelmahan, serta keseimbangan buruk.
6) Data Psikologi
a. Body Image
Persepsi atau perasaan tentang penampilan diri dari segi ukuran dan
bentuk
b. Idela Diri
Persepsi individu tentang bagaimana dia harus berperilaku
berdasarkan standar, tujuan, keinginan, atau nilai pribadi.

c. Identitas Diri
Kesadaran akan diri sendiri yang sumber dari observasi dan penilaian diri
sendiri.
d. Peran Diri
Perlaku yang diharapkan secara sosial yang berhubungan dnegan fungsi
individu pada berbagai kelompok.
7) Data sosial dan budaya
Pada aspek ini perlu dikaji pola komunikasi dan interaksi interpersonal, gaya
hidup, faktor social, kultur, serta keadaan lingkungan sekitar dan rumah.
8) Data spiritual
Mengenai keyakinan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, penerimaan terhadap
penyakitnya, keyakinan akan kesembuhan dan pelaksanaan sebelum atau
selama dirawat.
9) Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium atau radiologi perlu dilakukan untuk memvalidasi
dalam menegakkan diagnosa sebagai pemeriksaan penunjang.
1. Laboratorium
Anemia normokromik nomositer disertai retikusitopenia. Jumlah Hb
lebih rendah dari normal (12-14/gdL). Leukopenia dengan relative
limfositosis, tidak dijumpai sel muda dalam darah tepi. Trombositopenia,
yang bervariasi dari ringan sampai sangat berat.Sumsum tulang,
hypoplasia sampai apalsia. Aplasia tidak menyebar secara merata pada
seluruh sumsum tulang, sehingga sumsum tulang yang normal dalam satu
kali pemeriksaan tidak dapat menyingkirkan diagnosis anemia aplastik,
harus diulangi pada tempat-tempat yang lain. Darah lengkap, jumlah
masing- masing sel darah (eritrosit, leukosit, trombosit).
2. Radiologi
Pemeriksaan radiologi umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa anemia aplastik. Survey skeletal khususnya berguna untuk
sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak
diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan
 MRI (Magnetic Resonance Imaging) memberikan gambaran yang khas
yaitu ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.

2.2.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia
terhadap gangguan kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan respon dari
seseorang individu, keluarga, kelompok atau komunitas (NANDA
International, 2015).
Berikut ini diagnosa yang mucul pada klien anemia aplastik :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual dan muntah.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan
siskulasi dan neurologi (anemia), gangguan mobilitas, defisit nutrisi.
5. Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet,
perubahan proses pencernaan, efek samping terapi obat.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat
(penurunan hemoglobin, leukopenia, penurunan granulasit, respon
inflamasi tertekan), pertahan utama tidak adekuat misalnya kerusakan
kulit, statis cairan tubuh , prosedur invasive, penyakit kronis, malnutrisi.
7. Defesiensi pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis
dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang mengingat, salah
interpretasi informasi, tidak mengenal sumber- sumber informasi.
 2.2.3 Intervensi

Table 2.3 Perencanaan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

- Tidak ada nadi Mendemosntrasikan, kemampuan

NOC
1. Ketidakefektifan perfusi kognitif
- Perubahan fungsi motorik  Circulation status
jaringan perifer berhubungan yang ditandai
 Tissue perfusion : cerebral Kriteria
dengan penurunan komponen - Perubahan karakterisktik dengan :
hasil : Mendemonstrasikan status
seluler yang diperlukan untuk kulit (warna, elastisitas, - Berkomunikasi dengan jelas dan
sirkulasi yang ditandai dengan:
pengiriman oksigen/nutrient ke sel. rambut, kelembaban, suhu) sesuai dengan kemampuan
- Tekanan systole dan diastole dalam
Definisi : - Index angkle-brachial <0,90 - Menunjukkan perhatian,
rentang yang diharapkan
konsentrasi dan orientasi
Penurunan sirkulasi darah ke - Tidak ada ostostatik hipertensi
- Memproses informasi
perifer yang dapat menganggu - Tidak ada tanda peningkatan
kesehatan. tekanan intracranial (tidak lebih dari

Batasan karakteristik : 15 mmHg)

NIC memaksimalkan oksigenai

untuk kebutuhan seluler

 Pheriperal sensation
c. Awasi upaya pernapasan: c. Dispnea, gemericik
management (manajemen sensai
auskultasi bunyi napas menunjukkan gagal jantung
perifer)
kanan karena regangan
a. Awasi tanda vital, kaji pengisian
a. Memberikan informasi jantung lama/peningkatan
kapiler, warna kulit, membrane
tentang derajat/keadekuatan kompensasi curah jantung
mukosa, dan dasar kuku
perfusi jaringan dan d. Iskemia seluler
b. Tinggikan tempat tidur sesuai
membantu menetukan memengaruhi jaringan
toleransi
d. Selidiki keluhan nyeri dada kebutuhan intervensi

b. Meningkatkan ekspansi paru dan

- Waktu pengisian kapiler >3 - Pemendekan jarak total - Membuat keputusan dengan benar

detik yang ditempuh dalam uji Menunjukkan fungsi sensori mptori e. Kaji adanya respon verbal yang

berjalan 6 menit cranial yang utuh : tingkat kesadaran melambat, mudah terangsang,
- Warna tidak kembali ke
membaik tidak ada gerakan-gerakan agitasi, gangguan memori, dan
tungkai satu menit setelah - Edema
involunter. bingung
tungkai diturunkan
- Nyeri ekstremitas
f. Catat keluhan rasa dingin,
- Perubahan tekanan darah di
- Bruit hemoral pertahankan suhu lingkungan
ektremitas
dan tubuh hangat sesuai indikasi
- Klaudikasi intermiten
- Pemendekan jarak bebas nyeri

yang ditempuh dalam uji - Perstesia

berjalan 6

menit\Penurunan nadi

perifer

- Pelambatan penyembuhan luka

perifer
 miokardial dangkal karena gangguan oksigen

g. Hindari penggunaan bantalan e. Dapat mengindikasi h. Mengidentifikasi defesiensi dan

penghangat atau botol air panas, gangguan fungsi serebral kebutuhan pengobatan/respon

ukur suhu air mandi dengan karena hipoksia atau defisiensi terhadap alergi

termomemeter vitamin B12 i. Meningkatkan jumlah sel

h. Awasi pemeriksaan laboratorium f. Vasokontriksi menurunkan pembawa oksigen,

(Hb, Ht, jumlah sel darah merah, sirkulasi perifer. Kenyaman memperbaiki defesiensi untuk

dan AGD) klien/kebutuhan rasa menurunkan risiko perdarahan

i. Berikan sel darah merah hangat harus seimbang dengan

lengkap/packed, produk darah kebutuhan rasa hangat harus

sesuai indikasi, dan awasi secara seimbang dengan kebutuhan

ketat untuk komplikasi transfuse untuk menghindari panas

berlebihan pencetus

vasodilatasi

g. Termoreseptor jaringan dermal

 - Warna kulit pucat saat mual dan muntah.

elevasi Kriteria Hasil :

Definisi :
- Adanya peningkatan berat
Faktor yang berhubungan : Asupan nutrisi tidak cukup
badan sesuai dengan tujuan
- Asupan garam tinggi untuk memenuhi kebutuhan
- Berat badan ideal sesuai
metabolik.
- Kurang pengetahuan tentang dengan tinggi badan
Batasan karterisktik :
proses penyakit - Mampu mengidentifikasi
- Kram abdomen kebutuhan nutrisi
- Kurang pengetahuan tentang

faktor yang dapat diubah - Nyeri abdomen - Tidak ada tanda tanda

malnutrisi
- Gaya hidup kurang gerak
- Tidak terjadi penurunan berat
- Merokok

NOC:
2. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid

berhubungan dengan anoreksia, Intake

 j. Berikan oksigen tambahan sesuai a. Kaji adanya alergi makanan j. Memaksimalkan transport oksigen cocok untuk pasien

indikasi ke jaringan b. Memberikan diit yang tepat

k. Siapkan intervensi pembedahan b. Kolaborasi dengan ahli gizi k. Transplantasi sumsum tulang

sesuai indikasi untuk menentukan jumlah dilakukan pada kegagalan

kalori dan nutrisi yang sumsum tulang/anemia aplastik c. Agar tubuh pasien tidak lemah

dibutuhkan klien.

c. Anjurkan klien d. Untuk meningkatkan daya

untuk tahan tubuh dan proses

meningkatkan intake Fe penyembuhan luka

d. Anjurkan klien

untuk

meningkatkan protein dan

vitamin C
NIC:

 Nutrition Management a. Mengetahui jenis makan yang

- Gangguan sensasi rasa - Kurang minat pada makanan badan yang berartie. Berikan

substansi gula
- Berat badan 20% atau lenih di - Tonus otot menurun
f. M
bawah rentang berat badan
- Kesalahan informasi on
ideal
ito
- Kesalahan persepsi
- Kerapuhan kapiler
r

- Diare ju

ml
- Kehilangan rambut
ah
berlebihan
nu

- Enggan makan tri

si
- Asupan makanan kurang dari
da
recommended daily allowance
n
(RDA)
ka
- Bising usus hiperaktif
nd

- Kurang informasi un
g ion Monitoring e. Sebagai pemenuh energi tubuh

a f. Memantau adekuatnya

n g. Monitor adanya penurunan asupan nutrisi pada klien

berat badan (Doengoes 2014)

k h. Monitor lingkungan selama

a makan

l g. Memastikan nutrisi yang

o i. Monitor mual dan muntah masuk secara maksimal
r
h. Lingkungan yang nyaman
i
j. Monitor kalori dan intake dapat meningkatkan nafsu

nuntrisi makan
N
i. Untuk mengidentifikasi
u
keseimbangan cairan
t
j. Keseimbangan nutrisi
r
berpengaruh dalam
i
penyembuhan luka
t
(Doengoes, 2014)
- Membran mukosa pucat
 - Ketidakmampuan memakan oksigen (pengiriman) dan  Self Care : ADLs

makanan kebutuhan. Kriteria Hasil :

Definisi : - Berpartisipasi dalam aktivitas

- Cepat kenyang setelah
fisik tanpa disertai
makan Ketidakcukupanenergy
peningkatan tekanan darah,
psikologis atau fisiologis
- Sariawan rongga mulut
nadi, dan RR
untuk mempertahankan
- Kelemahan otot untung - Mampu melakukan
atau menyelesaikan
menelan aktivitas sehari-hari
aktivitas

- Penurunan berat badan dengan kehidupan sehari-hari

asupan makan adekuat yang

Faktor yang berhubungan :

- Asupan diet kurang

3. Intoleransi aktivitas
NOC
berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai  Energy conservation

NIC

 Energy Management

a. Observasi adanya
a. Untuk mencegah
pembatasan klien dalam
kelelahan
melakukan aktivitas
b. Aktivitas yang berlebihan
b. Kaji adanya
akan menyebabkan
faktor yang
kelemahan pada jaringan
menyebabkan kelelahan
c. Nutrisi dan sumber energy

yang adekuat berpengaruh

c. Monitor nutrisi
dalam
dan sumber
menjaga stamina tubuh
energy yang adekuat

(ADLs) secara mandiri

 harus atau yang ingin dilakukan. suplai dan kebutuhan oksigen d. Monitor pola tidur dan

Batasan karakteristik :
- Imobilitas lamanya tidur/istirahat klien

- Respon tekanan darah - Tidak pengalaman dengan

suatu aktivitas Activity Therapy

abnormal

- Respon frekuensi jantung - Fisik tidak bugar e. Bantu klien untuk memilih

abnormal terhadap aktivitas - Gaya hidup kurang gerak aktivitas yang mampu

- Perubahan dilakukan

elektrokardiogram (EKG) f. Bantu untuk memilih

- Ketidaknyamanan setelah aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan

beraktivitas
fisik, psikologi dan social
- Dyspnea setelah beraktivitas
g. Bantu klien/keluarga untuk
- Keletihan
mengidentifikasi
- Kelemahan umum
kekurangandalam

Faktor yang berhubungan : beraktivitas

- Ketidakseimbangan antara
d. Pola tidur yang cukup akan untuk tidak terjadi kelemahan otot g. Peran keluarga sangat

menjaga dan mempertahankan f. Aktivitas harian yang sesuai penting untuk

stamina tubuh pasien (Doengoes, dengan mengembalikan kondisi

2014) kemampuan klien dapat tubuh dan kesehatan pasien

e. Aktivitas yang cukup menjaga diaplikasikan sesuai kondisi tubuh (Doengoes, 2014).

agar tidak terjadi kelemahan otot

4. Resiko kerusakan integritas kulit - Tekanan pada NOC mempertahankan kelembaban

berhubungan dengan perubahan tonjolan tulang  Tissue integrity : skin and kulit dan perawatan alami

siskulasi dan neurologi (anemia), - Sekresi mucous membranes - Status nutrisi adekuat

gangguan mobilitas, deficit nutrisi.  Status nutrisi - Sensasi dan warna kulit normal
 Internal
Definisi :  Tissue perfusion perifer
- Gangguan volume cairan
Rentan mengalami kerusakan  Dialiysis acces integrity
- Nutrisi tidak adekuat
epidermis dan/atau dermis, yang Kriteria hasil :
- Faktor psikogenik
dapat menggangu kesehatan. - Integritas kulit yang baik bias
Faktor risiko : dipertahankan
 Eksternal - Melaporkan adanya gangguan sensasi

- Agens cedera kimiawi atau nyeri pada daerah kulit yang

- Ekskresi mengalami gangguan

- Kelembapan - Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit dan

- Hipertermia
mencegah terjadinya cedera berulang
- Hipotermia
- Mampu melindungi kulit dan
- Lembap
NIC luka dan dapat menunda

d. Monitor aktivitas dan mobilisasi penyembuhan

 Pressure Management
klien d. Untuk mengetahui
a. Anjurkan klien untuk
a. Tindakan tersebut perkembangan aktifitas
menggunakan pakaian yang longgar
e. Monitor status nutrisi klien meningkatkan kenyamanan dan mobilisasi klien

menurunkan suhu tubuh e. Nutrisi yang baik akan

b. Jaga kebersihan kulit agar tetap
b. Mengurangi kerusakan integritas berpengaruh dalam proses
bersih dan kering
kulit yang lebih parah penyembuhan luka
c. Mobilisasi klien (ubah posisi klien)
f. Memandikan klien dengan sabun c. Berdiam diri dalam posisi yang f. Personal hygiene dapat
setiap dua jam sekali
dan air hangat lama dapat mencegah dari infeksi

menurunkan sirkulasi sirkusi ke (Doengoes, 2014).

5. Konstipasi atau diare - Anoreksia NOC NIC

berhubungan dengan penurunan - Penampilan tidak khas pada  Bowel elimination  Constipation/
masukan diet, perubahan proses lansia  Hydration
impaction
pencernaan, efek samping terapi Kriteria hasil :
- Darah merah pada feses Management
obat. - Mempertahankan bentuk feses lunak
- Perubahan pola a. Monitor tanda dan
Definisi: setiap 1-3 hari
pada defekasi gejala konstipasi
Penurunan frekuensi normal
- Bebas dari ketidaknyaman dan
- Penurunan
defekasi yang disertai kesulitan
konstipasi b. Monitor feses
frekuensi defekasi
atau pengeluaran feses tidak tuntas
- Mengidentifikasi indicator
- Penurunan volume feses
dan/ atau feses yang keras, kering,
untuk mencegah konstipasi c. Identifikasi faktor penyebab dan
- Distensi abdomen
dan banyak.
- Feses lunak dan berbentuk kontribusi konstipasi
Batasan karakteristik :
d. Kolaborasikan pemberian laksatif
- Nyeri abdomen

- Nyeri tekan abdomen

e. Mendorong meningkatkan
dengan teraba resistensi otot
asupan cairan,
- Nyeri tekan abdomen tanpa
kecuali
teraba resistensi otot
 dikontraindikasikan volume feses melembekkan konsistensi feses

c. Untuk mengetahui f. Makan yang tinggi serat dapat

f. Anjurkan pasien/keluarga untuk konsistensi feses memperlancar proses

a. Untuk melanjutkan
diet tinggi serat d. Pemberian laksatif dapat pengeluaran feses
keteraturan pola defekasi klien
memperlancar pengeluaran feses (Doengoes, 2014)
b. Untuk menentukan
e. Meningkatkan asupan cairan dapat
frekuensi, konsistensi dan

- Keletihan
- Feses keras dan berbentuk

- Sakit kepala

- Bising usus hiperaktif

- Bising usus hipoaktif

- Tidak dapat defekasi

- Peningkatan tekanan intra

abdomen

- Tidak dapat makan

- Feses cair

- Nyeri pada saat defekasi

- Perkusi abdomen pekak

- Sering flatus

- Adanya feses lunak, seperti

pasta didalam rectum

- Mengejan pada saat

 defekasi

- Muntah

Faktor yang berhubungan :

- kelemahan otot abdomen

- rata-rata aktivitas fisik harian

kurang dari yang dianjurkan

menurut gender dan usia

- penurunan motilitas traktur

gastrointestinal

- kebiasaan menekan defekasi

 - kebiasaan makan buruk penyakit kronis, malnutrisi. penatalaksanaannya

- hygiene oral tidak adekuat Definisi : - menunjukkan kemampuan untuk

Rentan mengalami invasi dan mencegah timbulnya infeksi

- asupan serat kurang
multiplikasi - jumlah leukosit dalam batas
- asupan cairan kurang
normal
- Kebiasaan defekasi tidak
organisme patogenik yang dapat
- menunjukkan perilaku hidup sehat
teratur
mengganggu kesehatan.
- Penyalahgunaan laksatif
Faktor risiko : NOC

- gangguan peristalsis  Immune status

6. Resiko infeksi berhubungan

dengan pertahanan sekunder - gangguan integritas kulit  Knowledge : infection control

tidak adekuat (penurunan  Risk control

- vaksinasi tidak adekuat

hemoglobin, leukopenia, Kriteria hasil :

- kurang pengetahuan untuk
penurunan granulasit, respon - klien bebas dari tanda dan gejala

inflamasi tertekan), pertahan infeksi

utama tidak adekuat misalnya - mendeskripsikan proses

kerusakankulit, statis cairan penularan penyakit, faktor yang

tubuh , prosedur invasive, mempengaruhi penularan serta

 b. Mencegah penyebaran

c. Batasi pengunjung bila perlu bakteri oleh penderita

c. Untuk meminimalkan resiko

d. Intruksikan pada pengunjung penyebaran infeksi

untuk mencuci tangan saat d. Meminimalkan pathogen yang

berkujung dan ada pada sekeliling pasien

setelah meninggalkan klien

NIC e. Gunakan sabun antimikroba e. Untuk membunuh pathogen

 Infection Control (Kontrol untuk cuci tangan yang menempel pada tangan

Infeksi) f. Cuci tangan setiap sebelum dan f. Untuk mencegah terjadinya

seduah tindakan keperawatan a. Meminimalkan resiko infeksi

a. Bersihkan lingkungan setelah
infeksi
dipakai klien lain g. Pertahankan lingkungan aseptik g. Tindakan aseptik dapat

b. Pertahankan teknik isolasi selama pemasangan alat mengurangi pemaparan

 menghindari pemajanan

pathogen h. Berikan terapi antibiotic bila perlu

- malnutrisi
l. Berikan perawatan kulit pada
- obesitas Infection protection (proteksi
area epidema
terhadap infeksi)
- merokok
i. Monitor tanda dan gejala infeksi
statis cairan tubuh
sistemik dan lokal
m. Ajarkan cara menghindari

infeksi

j. Monitor hitung granulocit, WBC

k. Monitor kerentangan terhadap

infeksi
 klien dari sumber infeksi pathogen mempertahankan kekebalannya

h. Untuk mencegah terjadinya infeksi j. Mengetahui tingkat dan mencegah terjadinya

(Doengoes, 2014). virulensi sesuatu infeksi dan komplikasi lebih berat

bagaimana system imun tubuh l. Mencegah perluasan area

dalam infeksi

i. Mencegah terjadinya mempertahankan

komplikasi lebih berat yang kekebalannya m. Mengetahui hal-hal yang

diakibatkan infeksi bakteri k. Mengetahui sejauh mana dapat menimbulkan infeksi

tubuh dalam (Doengoes, 2014).

7. Defesiensi pengetahuan - perilaku tidak tepat NOC NIC

(kebutuhan belajar) tentang kondisi - kurang pengetahuan  Knowledge : disease process

 Teaching : disease process
prognosis dan kebutuhan  Knoeledge : health behavior
a. Berikan penilaian tentang tingkat
Faktor yang berhubungan :
pengobatan berhubungan Kriteria hasil :
pengetahuan klien tentang proses
dengan kurang mengingat, salah - kurang informasi - klien dan keluarga menyatakan
penyakit yang spesifik
interpretasi informasi, tidak pemahaman tentang penyakit, kondisi,
- kurang minat untuk belajar
mengenal sumber-sumber prognosis dan program pengobatan
- kurang sumber pengetahuan b. Jelaskan patofisiologi dari
informasi. - klien dan keluarga mampu
- keterangan yang salah dari penyakit dan bagaimana hal ini
Definisi :
melaksanakan prosedur yang berhubungan dengan anatomi dan
orang lain
Ketiadaan atau defisien informasi
dijelaskan secara benar fisiologi, dengan cara yang tepat
kognitif yang berkaitan dengan
- klien dan keluarga mampu c. Gambarkan tanda dan gejala yang
topic tertentu, atau kemahiran.
menjelaskan kembali apa yang biasa muncul pada penyakit,
Batasan karakteristik :
dijelaskan perawat/tim dengan cara yang tepat
- ketidakakuratan mengikuti
kesehatan lainnya d. Sediakan informasi pada klien
perintah
tentang kondisi, dengan cara yang
- ketidakakuratan melakukan
tepat
tes
e. Sediakan bagi keluarga informasi c. Untuk mengantisipasi f. Mencegah terjadi

tentang kemajuan klien dengan cara terjadinya suatu penyakit dan cara memburuknya suatu penyakit

yang tepat penanggulangannya

a. Mempermudah dalam
f. Diskusikan perubahan gaya hidup
memberikan penjelasan pada
yang mungkin diperlukan untuk d. Informasi yang jelas dapat g. Memberikan gambaran
klien
mencegah komplikasi di masa yang memberikan pengetahuan yang tentang pilihan terapi yang bisa
b. Meningkatkan pengetahuan dan
akan dating dan atau proses tepat untuk pasien digunakan
mengurangi cemas
pengontrolan penyakit e. Mengurangi tingkat

g. Diskusikan pilihan terapi atau kecemasan keluarga terhadap

penanganan kondisi klien

h. Dukung klien untuk terapi atau h. Memanfaatkan pelayanan

penanganan kesehatan semaksimal

mungkin dan meningkatkan

aktivitas klien terlibat dalam

upaya peningkatan kesehatan

dan pencegahan penyakit

(Doengoes, 2014).
2.2.4 Implementasi

Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

telah diterapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, dan menilai data yang baru. Dalam pelaksanaan membutuhkan
keterampilan kognitif, interpersonal, psikomotor (Rohmah, 2018)

2.2.5 Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terncana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya. Evaluasi dibagi menjadi 2, yaitu :
a) Evaluasi formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai kefektifan tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini
meliputi 4 komponen yang dikenal dengan SOAP, yakni subjektif (data
berupa keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data
(perbandingan data dengan teori), dan perencanaan.

b) Evaluasi sumatif
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua
proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai
dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode
yang dapat digunakan pada evaluasi Janis ini adalah melakukan wawancara
pada akhir layan, menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan
keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir layanan.