2.

2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GGK

2.2.1 Pengkajian Keperawatan
Anamnesis merupakan pemeriksaan awal yang sangat penting dan harus
dilakukan secara cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang
diderita pasien (Cristie, dkk., 2021). Berikut ini adalah pengkajian keperawatan pada
klien dengan gagal ginjal kronik (Nuari & Widayati, 2017):
a. Identitas pasien
Perlu dilakukan pendataan mengenai identitas pasien, yang meliputi: nama, jenis
kelamin, usia, agama, suku bangsa, nomor rekam medis, diagnosis medis, tanggal
masuk rumah sakit, serta tanggal dilakukannya pengkajian.
b. Keluhan Utama
Klien dengan gagal ginjal kronis biasanya akan mengeluhkan adanya mual
muntah, nyeri pada punggung, edema, serta oliguria hingga anuria.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan sangat bervariasi, terlebih terdapat penyakit sekunder yang menyertai.
Keluhan bisa berupa output urin menurun (oliguria) sampai pada anuria,
penurunan kesadaran karena komplikasi pada system sirkulasi-ventilasi,
anoreksia, mual, muntah, fatigue, napas bau urea, stomatitis, perdarahan saluran
gastrointestinaldan pruritus. Kondisi ini dipicu oleh menurunnya fungsi ginjal
sehingga berakibat terjadi penumpukan (akumulasi) zat sisa metabolisme dalam
tubuh.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pasien dengan gagal ginjal kronik biasanya mengalami penurunan output
urin, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas karena komplikasi dari
gangguan sistem ventilasi, fatigue, perubahan fisiologi kulit, nafas bau urea. Pada
kondisi yang sudah memburuk seperti pada gagal ginjal tahap akhir yang
diperlukan terapi hemodialisa atau transplantasi ginjal, pasien sering didapati
mengalami perubahan dalam segi psikologinya seperti depresi, cemas merasa
tidak berdaya, putus asa.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Kemungkinan adanya riwayat penyakit Diabetes Mellitus (DM), nefrosklerosis,
hipertensi, hiperparatiroidisme, rematik, glomerulonephritis, gagal ginjal akut
yang tidak tertangani dengan baik, obstruksi atau infeksi urinarius,
penyalahgunaan analgetik.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Gagal ginjal kronik bukan merupakan merupakan penyakit menular dan menurun,
sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berpengaruh pada penyakit ini. Namun
penyakit Diabetes Mellitus dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian
penyakit gagal ginjal kronik karena penyakit tersebut bersifat herediter.
g. Riwayat psikososial
Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika pasien memiliki koping adaptif.
Namun biasanya, perubahan psikososial dapat terjadi ketika klien mengalami
perubahan struktur fungsi tubuh dan menjalani proses dialisis. Rutinnya tindakan
terapi dialisis ini juga dapat mengganggu psikososial pasien yaitu pasien dapat
merasakan keputusasaan dan ketidakberdayaan akibat ketergantungan pada alat
dialisis. Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh biaya yang dikeluarkan selama
proses pengobatan sehingga klien mengalami kecemasan.
h. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola pemeliharaan
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik mempunyai persepsi yang
kurang baik terhadap kesehatannya dan biasanya pasien mengalami nyeri
bersifat hilang timbul, lemah, mual, dan terdapat odem.
2. Pola aktivitas latihan
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik mengalami gangguan aktivitas
karena adanya kelemahan otot.
3. Pola nutrisi metabolik
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik mengalami gangguan pada pola
nutrisi, yaitu mual, muntah, anoreksia, yang disertai penurunan berat badan.
4. Pola eliminasi
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik mengalami gangguan eliminasi,
misalnya oliguria, diare atau konstipasi, dan perut kembung.
5. Pola tidur–istirahat
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik mengalami gangguan pola
tidur, sulit tidur dan kadang sering terbangun di malam hari.
6. Pola kognitif–perseptual
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik memiliki komunikasi yang baik
dengan orang lain, pendengaran dan penglihatan baik, dan tidak
menggunakan alat bantu.
 7. Pola toleransi-koping stress
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik, dapat menerima keadaan
penyakitnya.
8. Persepsi diri atau konsep diri
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik tidak mengalami gangguan
konsep diri.
9. Pola seksual–reproduksi
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik mengalami gangguan ini
sehubungan dengan kelemahan tubuh.
10. Pola hubungan dan peran
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik, memiliki komunikasi yang
baik dengan keluarga, perawat, dokter, dan lingkungan sekitar.
11. Pola nilai dan keyakinan
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik tidak mengalami gangguan
dalam pola nilai dan keyakinan.
i. Pemeriksaan Fisik
1. Kondisi umum dan tanda-tanda vital
Kondisi klien gagal ginjal kronik biasanya lemah, tingkat kesadaran
bergantung pada tingkat toksisitas. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital
sering didapatkan Respirasi Rate (RR) meningkat (takipnea), hipertensi atau
hipotensi sesuai dengan kondisi fluktuatif.
2. Pemeriksaan fisik
 Kulit, rambut dan kuku
Inspeksi: warna kulit, jaringan parut, lesi,dan vaskularisasi. Amati
adanya pruritus, dan abnormalitas lainnya.
Palpasi: palpasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur, edema, dan
massa.
 Kepala
Inspeksi: kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa).
Palpasi: dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari
tengah tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya
bentuk kepala pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar
rambut.
 Mata
Inspeksi: kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya. Amati
daerah orbital ada tidaknya edema, kemerahan atau jaringan lunak
dibawah bidang orbital, amati konjungtiva dan sklera (untuk mengetahui
adanya anemis atau tidak) dengan menarik/membuka kelopak mata.
Perhatikan warna, edema, dan lesi. Inspeksi kornea (kejernihan dan
tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunkan
sinar cahaya tidak langsung. Inspeksi pupil, iris.
Palpasi: ada tidaknya pembengkakan pada orbital dan kelenjar lakrimal.
 Hidung
Inspeksi: kesimetrisan bentuk, adanya deformitas atau lesi dan cairan
yang keluar.
Palpasi: batang dan jaringan lunak hidung adanya nyeri, massa,
penyimpangan bentuk.
 Telinga
Inspeksi: amati kesimetrisan bentuk, dan letak telinga, warna,dan lesi.
Palpasi: kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak, tulang
telinga ada nyeri atau tidak.
 Mulut dan faring
Inspeksi: warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan kongenital,
kebersihan mulut, faring.
 Leher
Inspeksi: bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakan,
jaringan parut atau massa.
Palpasi: kelenjar limfa/kelenjar getah bening, kelenjar tiroid.
 Thorak dan tulang belakang
Inspeksi: kelainan bentuk thorak, kelainan bentuk tulang belakang, pada
wanita (inspeksi payudara: bentuk dan ukuran).
Palpasi: ada tidaknya krepitus pada kusta, pada wanita (palpasi
payudara: massa).
 Paru posterior, lateral, interior
Inspeksi: kesimetrisan paru, ada tidaknya lesi.
 Palpasi: dengan meminta pasien menyebutkan angka misal 7777.
Bandingkan paru kanan dan kiri. Pengembangan paru dengan
meletakkan kedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien
bernapas panjang.
Perkusi : dari puncak paru kebawah (supraskapularis/3-4 jari dari
pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi:
sonor/hipersonor/redup.
Auskultasi: bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikular,
bronchovesikular, bronchial, tracheal: suara abnormal : wheezing,
ronchi, krekels.
 Jantung dan pembuluh darah
Inspeksi: titik impuls maksimal, denyutan apical
Palpasi: area aorta pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke
intercostae 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitralpada interkosta 5
kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri.
Perkusi: untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
Auskultasi: bunyi jantung I dan II untuk mengetahui adanya bunyi
jantung tambahan.
 Abdomen
Inspeksi: ada tidaknya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus.
Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal.
Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak).
Auskultasi: 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising
usus).
 Genetalia
Inspeksi: inspeksi anus (kebersihan, lesi, massa, perdarahan) dan
lakukan tindakan rectal touch (khusus laki-laki untuk mengetahui
pembesaran prostat), perdarahan, cairan, dan bau.
Palpasi: skrotum dan testis sudah turun atau belum.
 Ekstremitas
Inspeksi: inspeksi kesimetrisan, lesi, massa.
Palpasi: tonus otot, kekuatan otot, akral hangat/dingin, warna, Capillary
Refill Time (CRT), kaji kemampuan pergerakan sendi, kaji reflek
 fisiologis (bisep, trisep, patela, arcilles), kaji reflek patologis (reflek
plantar).
j. Pemeriksaan diagnostik
1. Urin identifikasi adanya oliguria atau anuria, warna, berat jenis, osmolalitas,
serta natrium pada urin.
2. Darah identifikasi adanya ketidak seimbangan asam basa tubuh, peningkatan
kadar BUN dan kreatinin, penurunan hemoglobin, penurunan natrium,
peningkatan kalium dan magnesium, serta penurunan albumin
3. Ultrasono ginjal untuk mengidentifikasi ukuran dan adanya masa pada ginjal
4. Arteriogram ginjal untuk mengidentifikasi sirkulasi dari ginjal dan
ekstravaskular
5. EKG untuk melihat dan mengidentifikasi adanya kelainan EKG akibat
ketidakseimbangan kadar asam basa dan elektrolit

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Hypervolemia
2. Perfusi perifer tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas
4. Gangguan pertukaran gas
5. Nausea
6. Nyeri kronis
7. Resiko defisit nutrisi
8. Pola nafas tidak efektif
9. Gangguan integritas kulit
10. Resiko perfusi renal tidak efektif
2.2.3 Intervensi
NO DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Hipervolemia (D.0022) didefinisikan Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Manajemen hipervolemia (I.03114)
sebagai peningkatan volume cairan diharapkan keseimbangan cairan Observasi
intravaskular, interstitial, dan/atau pasien normal, dengan kriteria hasil:  Periksa tanda dan gejala
intraselular. Keseimbangan cairan (L.03020) hypervolemia (mis: ortopnea,
Penyebab (etiologi) untuk masalah 1. Asupan cairan meningkat dispnea, edema, JVP/CVP
hipervolemia adalah: 2. Output urin meningkat meningkat, refleks
1. Gangguan mekanisme regulasi 3. Membrane mukoa lembab hepatojugular positif, suara
2. Kelebihan asupan cairan meningkat napas tambahan)
3. Kelebihan asupan natrium 4. Edema menurun  Identifikasi penyebab
4. Gangguan aliran balik vena 5. Dehidrasi menurun hypervolemia
5. Efek agen farmakologis (mis: 6. Tekanan darah membaik  Monitor status hemodinamik
kortikosteroid, 7. Frekuensi nadi membaik (mis: frekuensi jantung, tekanan
chlorpropamide, tolbutamide, 8. Kekuatan nadi membaik darah, MAP, CVP, PAP,
vincristine, 9. Tekanan arteri rata-rata PCWP, CO, CI) jika tersedia
tryptilinescarbamazepine) membaik  Monitor intake dan output
10. Mata cekung membaik cairan
Tanda Mayor 11. Turgor kulit membaik  Monitor tanda hemokonsentrasi
DS: (mis: kadar natrium, BUN,
 Ortopnea hematokrit, berat jenis urine)
 Dispnea  Monitor tanda peningkatan
 Paroxysmal nocturnal dyspnea tekanan onkotik plasma (mis:
(PND) kadar protein dan albumin
DO: meningkat)
 Edema anasarca dan/atau  Monitor kecepatan infus secara
edema perifer ketat
 Monitor efek samping diuretic
 Berat badan meningkat dalam
waktu singkat
 Jugular venous pressure (JVP)
dan/atau central venous
pressure (CVP) meningkat
 Refleks hepatojugular positif
(mis: hipotensi ortostatik,
hypovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik
 Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur
30 – 40 derajat
Edukasi
 Anjurkan melapor jika haluaran
urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
 Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic
 Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
 Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT) jika perlu
Pemantauan cairan (I.03101)
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan
 nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 Monitor jumlah, warna, dan
berat jenis urin
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis: osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium,
dan BUN)
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia (mis: frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, hasil, lemah,
konsentrasi urin meningkat,
 berat badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis: dispnea,
edema perifer, edema anasarca,
JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan cairan (mis:
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
2. Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Perawatan sirkulasi (I.02079)
(D.0009) adalah penurunan sirkulasi diharapkan perfusi perifer meningkat, bservasi
darah pada level kapiler yang dapat dengan kriteria hasil:  Periksa sirkulasi perifer (mis:
mengganggu metabolisme tubuh Perfusi perifer (L.02011) nadi perifer, edema, pengisian
1. Kekuatan nadi perifer kapiler, warna, suhu, ankle-
Penyebab (etiologi) untuk masalah meningkat brachial index)
perfusi perifer tidak efektif adalah: 2. Warna kulit pucat menurun  Identifikasi faktor risiko
1. Hiperglikemia 3. Pengisian kapiler membaik gangguan sirkulasi (mis:
2. Penurunan konsentrasi 4. Akral membaik diabetes, perokok, orang tua,
hemoglobin 5. Turgor kulit membaik hipertensi, dan kadar kolesterol
3. Peningkatan tekanan darah tinggi)
4. Kekurangan volume cairan  Monitor panas, kemerahan,
5. Penurunan aliran arteri nyeri, atau bengkak pada
dan/atau vena ekstremitas
6. Kurang terpapar informasi Terapeutik
tentang faktor pemberat (mis.  Hindari pemasangan infus, atau
merokok, gaya hidup monoton, pengambilan darah di area
trauma, obesitas, asupan keterbatasan perfusi
garam, imobilitas)  Hindari pengukuran tekanan
7. Kurang terpapar informasi darah pada ekstremitas dengan
tentang proses penyakit (mis. keterbatasan perfusi
diabetes melitus,  Hindari penekanan dan
hiperlipidemia) pemasangan tourniquet pada
8. Kurang aktivitas fisik area yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
Tanda Mayor  Lakukan perawatan kaki dan
DS: kuku
Tidak ada  Lakukan hidrasi
DO: Edukasi
1. Pengisian kapiler (cappilary  Anjurkan berhenti merokok
refill) >3 detik  Anjurkan berolahraga rutin
2. Nadi perifer menurun atau  Anjurkan mengecek air mandi
tidak teraba untuk menghindari kulit
3. Akral teraba dingin terbakar
4. Warna kulit pucat  Anjurkan menggunakan obat
5. Turgor kulit menurun penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
 Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit kering pada
kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi
vaskular
 Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
 (mis: rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa).

Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Observasi
 Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
 Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam
atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas
atau dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
 Monitor terjadinya parestesia,
jika perlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboplebitis
dan tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindai pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya
(terlalu panas atau dingin)
Edukasi
  Anjurkan penggunaan
thermometer untuk menguji
suhu air
 Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
 Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

3. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178)

didefinisikan sebagai ketidakcukupan
energi untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
Penyebab (etiologi) untuk masalah
intoleransi aktivitas adalah:
a. Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidup monoton
Tanda gejala mayor
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan toleransi terhadap aktivitas
meningkat, dengan kriteria hasil:
Toleransi Aktivitas (L.05047)
1. Keluhan Lelah menurun
2. Dispnea saat aktivitas menurun
3. Dispnea setelah aktivitas
menurun
4. Frekuensi nadi membaik
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis:
cahaya, suara, kunjungan)
 DS:  Lakukan latihan rentang gerak
 Mengeluh lelah pasif dan/atau aktif
DO:  Berikan aktivitas distraksi yang
 Frekuensi jantung meningkat > menenangkan
20% dari kondisi istirahat  Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

4. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi (I.01014)

(D.0003) adalah kelebihan atau keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
kekurangan oksigenasi dan/atau pertukaran gas meningkat, dengan 1. Monitor frekuensi, irama,
eliminasi karbondioksida pada kriteria hasil: kedalaman dan upaya napas
membran alveolus-kapiler. Pertukaran gas (L.01003): 2. Monitor pola napas (seperti
1. Dispnea menurun bradypnea, takipnea,
Penyebab (etiologi) untuk masalah 2. Bunyi napas tambahan hiperventilasi, kussmaul,
gangguan pertukaran gas adalah: menurun Cheyne-stokes, biot, ataksik)
1. Ketidakseimbangan ventilasi- 3. Takikardia menurun 3. Monitor kemampuan batuk
perfusi. 4. PCO2 membaik efektif
2. Perubahan membran alveolus- 5. PO2 membaik 4. Monitor adanya produksi
kapiler 6. pH arteri membaik sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan
Tanda gejala mayor napas
DS: 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
Mengeluh sesak paru
DO: 7. Auskultasi bunyi napas
1. PCO2 meningkat/menurun 8. Monitor saturasi oksigen
2. PO2 menurun 9. Monitor nilai analisa gas darah
3. pH arteri meningkat/menurun 10. Monitor hasil x-ray thoraks
4. Takikardia Terapeutik
5. Adanya bunyi napas tambahan 1. Atur interval pemantauan
(mis. wheezing, rales) respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.

Terapi oksigen (I.01026)

Observasi
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
 2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi
oksigen (mis. Oksimetri,
Analisa gas darah), jika perlu
5. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor monitor tanda dan
gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen tambahan, jika
 perlu
5. Tetap berikan oksigen saat
pasien di transportasi
6. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur

5. Nausea (D.0076) Setelah dilakukan intervensi Manajemen mual (I.03117)

didefinisikan sebagai perasaan tidak
nyaman pada bagian belakang
tenggorok atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Penyebab (etiologi) untuk masalah
nausea adalah:
a. Gangguan biokimiawi (mis:
uremia, ketoasidosis diabetic)
b. Gangguan pada esofagus
c. Distensi lambung
keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
nausea menurun dengan kriteria hasil:
Tingkat Nausea (L.08065)
1. Keluhan mual menurun
2. Muntah menurun
3. Nafsu makan meningkat
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup (mis:
nafsu makan, aktivitas, kinerja,
tanggung jawab peran, dan
tidur)
 Identifikasi antiemetik untuk
mencegah mual (kecuali mual
pada kehamilan)
 Monitor mual (mis: frekuensi,
 d. Iritasi lambung durasi, dan tingkat keparahan)
e. Gangguan pankreas Terapeutik
f. Peregangan kapsul limpa  Kendalikan faktor lingkungan
g. Tumor terlokalisasi (mis: penyebab mual (mis: bau tidak
neuroma akustik, tumor otak sedap, suara, dan rangsangan
primer atau sekunder, visual yang tidak
metastasis tulang di dasar menyenangkan)
tengkorak)  Berikan makanan dalam jumlah
h. Peningkatan tekanan kecil dan menarik
intraabdominal (mis:  Berikan makanan dingin, cairan
keganasan intraabdomen) bening, tidak berbau, dan tidak
i. Peningkatan tekanan berwarna, jika perlu
intrakranial Edukasi
j. Peningkatan tekanan  Anjurkan istirahat dan tidur
intraorbital (mis: glaukoma) yang cukup
k. Mabuk perjalanan  Anjurkan sering membersihkan
l. Kehamilan mulut, kecuali jika merangsang
m. Aroma tidak sedap mual
n. Rasa makanan/minuman yang  Anjurkan makanan tinggi
tidak enak karbohidrat, dan rendah lemak
o. Stimulus penglihatan tidak  Ajarkan penggunaan teknik non
menyenangkan farmakologis untuk mengatasi
p. Faktor psikologis (mis: mual (mis: biofeedback,
kecemasan, ketakutan, stres) hipnosis, relaksasi, terapi
q. Efek agen farmakologis musik, akupresur)
r. Efek toksin
Manajemen muntah (I.03118)
Tanda Gejala Mayor Observasi
 DS:  Identifikasi pengalaman muntah
 Mengeluh mual  Identifikasi faktor penyebab
 Merasa ingin muntah muntah (mis: pengobatan dan
 Tidak berminat makan prosedur)
DO:  Identifikasi antiemetik untuk
 Tidak tersedia mencegah muntah (kecuali
muntah pada kehamilan)
 Monitor muntah (mis:
frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
Terapeutik
 Kontrol lingkungan penyebab
muntah (mis: bau tidak sedap,
suara, dan stimulasi visual yang
tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis:
kecemasan, ketakutan)
 Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat
muntah (mis: membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan selama
 muntah (mis: kompres dingin di
dahi, atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi minimal
30 menit setelah muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung
muntah
 Anjurkan memperbanyak
istirahat
 Ajarkan penggunaan Teknik
non farmakologis untuk
mengelola muntah (mis:
biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiemetik, jika perlu

6. Nyeri kronis (D.0078) didefinisikan
sebagai pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat dan konstan, yang
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238)
keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
tingkat nyeri menurun, dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri (L.08066) intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Perasaan depresi menurun 3. Idenfitikasi respon nyeri non
berlangsung lebih dari 3 bulan. 3. Meringis menurun verbal
4. Gelisah menurun 4. Identifikasi faktor yang
Penyebab (etiologi) untuk masalah 5. Kemampuan menuntaskan memperberat dan memperingan
nyeri kronis adalah: aktivitas meningkat nyeri
1. Kondisi muskuloskeletal 5. Identifikasi pengetahuan dan
kronis keyakinan tentang nyeri
2. Kerusakan sistem saraf 6. Identifikasi pengaruh budaya
3. Penekanan saraf terhadap respon nyeri
4. Infiltrasi tumor 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
5. Ketidakseimbangan kualitas hidup
neurotransmiter, 8. Monitor keberhasilan terapi
neuromodulator, dan reseptor komplementer yang sudah
6. Gangguan imunitas (mis: diberikan
neuropati terkait HIV, virus 9. Monitor efek samping
varicella-zoster) penggunaan analgetik
7. Gangguan fungsi metabolik Terapeutik
8. Riwayat posisi kerja statis 1. Berikan Teknik
9. Peningkatan indeks massa nonfarmakologis untuk
tubuh mengurangi nyeri (mis: TENS,
10. Kondisi pasca trauma hypnosis, akupresur, terapi
11. Tekanan emosional music, biofeedback, terapi pijat,
12. Riwayat penganiayaan (mis: aromaterapi, Teknik imajinasi
fisik, psikologis, seksual) terbimbing, kompres
13. Riwayat penyalahgunaan hangat/dingin, terapi bermain)
obat/zat 2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
Tanda gejala mayor: suhu ruangan, pencahayaan,
DS: kebisingan)
  Mengeluh nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Merasa depresi (tertekan) 4. Pertimbangkan jenis dan
DO: sumber nyeri dalam pemilihan
 Tampak meringis strategi meredakan nyeri
 Gelisah Edukasi
 Tidak mampu menuntaskan 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
aktivitas pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
5. Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Perawatan Kenyamanan (I.08245)

Observasi
 Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis: mual,
nyeri, gatal, sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaannya
 Identifikasi masalah emosional
dan spiritual
 Terapeutik
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau
hangat
 Ciptakan lingkungan yang
nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnosis
 Dukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi/pengobatan
 Diskusikan mengenai situasi
dan pilihan terapi/pengobatan
yang diinginkan
Edukasi
 Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan Latihan pernapasan
 Ajarkan Teknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu

7. Resiko defisit nutrisi (D.0032) Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Manajemen nutrisi (I.03119)
didefinisikan sebagai berisiko diharapkan kebutuhan nutrisi pasien Observasi
mengalami asupan nutrisi tidak tercukupi, dengan kriteria hasil:  Identifikasi status nutrisi
cukup untuk memenuhi kebutuhan Status nutrisi (L.03030)  Identifikasi alergi dan
metabolisme. 1. Porsi makan yang dihabiskan intoleransi makanan
meningkat  Identifikasi makanan yang
Faktor resiko 2. Berat badan membaik disukai
1. Ketidakmampuan menelan 3. Indeks massa tubuh (IMT)  Identifikasi kebutuhan kalori
makanan membaik dan jenis nutrien
2. Ketidakmampuan mencerna  Identifikasi perlunya
makanan penggunaan selang nasogastrik
3. Ketidakmampuan  Monitor asupan makanan
mengabsorbsi nutrien  Monitor berat badan
4. Peningkatan kebutuhan  Monitor hasil pemeriksaan
metabolisme laboratorium
5. Faktor ekonomi (mis: finansial Terapeutik
tidak mencukupi)  Lakukan oral hygiene sebelum
6. Faktor psikologis (mis: stres, makan, jika perlu
keengganan untuk makan)  Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis: piramida makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan,
jika perlu
 Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastik jika

8. Pola napas tidak efektif (D.0005)
adalah inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
Penyebab (etiologi) untuk masalah
pola napas tidak efektif adalah:
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis.
nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
diharapkan pola napas pasien
membaik, dengan kriteria hasil:
Pola napas (L.01004)
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Kedalaman napas membaik
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk, jika
mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis: Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Manajemen jalan napas (I.01011)
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
(misalnya: gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw thrust jika curiga
 6. Gangguan neurologis (mis. trauma fraktur servikal)
elektroensefalogram [EEG] 2. Posisikan semi-fowler atau
positif, cidera kepala, fowler
gangguan kejang) 3. Berikan minum hangat
7. Imaturitas neurologis 4. Lakukan penghisapan lendir
8. Penurunan energi kurang dari 15 detik
9. Obesitas 5. Lakukan hiperoksigenasi
10. Posisi tubuh yang menghambat sebelum penghisapan
ekspansi paru endotrakeal
11. Sindrom hipoventilasi 6. Keluarkan sumbatan benda
12. Kerusakan inervasi diafragma padat dengan forsep McGill
(kerusakan saraf C5 keatas) 7. Berikan oksigen, jika perlu
13. Cidera pada medula spinalis Edukasi
14. Efek agen farmakologis 1. Anjurkan asupan cairan 2000
15. Kecemasan ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
Tanda Mayor 2.
DS: Kolaborasi
 Mengeluh sesak (dispnea) 1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
DO: mukolitik, jika perlu.
 Penggunaan otot bantu
pernapasan Pemantauan respirasi (I.01014)
 Fase ekspirasi memanjang Observasi
 Pola napas abnormal (mis. 1. Monitor frekuensi, irama,
takipnea, bradipnea, kedalaman dan upaya napas
hiperventilasi, kussmaul, 2. Monitor pola napas (seperti
cheyne-stokes) bradypnea, takipnea,
  Adanya bunyi napas tambahan hiperventilasi, kussmaul,
(mis. wheezing, rales) Cheyne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan
napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai analisa gas darah
10. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.

9. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
(D.0129) keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau integritas kulit meningkat, dengan 1. Identifikasi penyebab gangguan
epidermis) atau jaringan (membran kriteria hasil: (L.14125) integritas kulit (mis: perubahan
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, 1. Kerusakan jaringan menurun sirkulasi, perubahan status
tulang, kartilago, kapsul sendi, 2. Kerusakan lapisan kulit nutrisi, penurunan kelembaban,
dan/atau ligamen). Penyebab (etiologi) menurun suhu lingkungan ekstrim,
untuk masalah gangguan integritas 3. Elastisitas meningkat penurunan mobilitas)
kulit/jaringan adalah: 4. Hidrasi meningkat Terapeutik
1. Perubahan sirkulasi 5. Perfusi jaringan membaik 1. Gunakan produk berbahan
2. Perubahan status nutrisi petroleum atau minyak pada
(kelebihan atau kekurangan) kulit kering
3. Kekurangan/kelebihan volume 2. Gunakan produk berbahan
cairan ringan/alami dan hipoalergik
4. Penurunan mobilitas pada kulit sensitive
5. Bahan kimia iritatif 3. Hindari produk berbahan dasar
6. Suhu lingkungan yang ekstrim alkohol pada kulit kering
7. Faktor mekanis (mis: Edukasi
penekanan pada tonjolan 1. Anjurkan menggunakan
tulang, gesekan) atau faktor pelembab (mis: lotion, serum)
elektris (elektrodiatermi, energi 2. Anjurkan minum air yang
listrik bertegangan tinggi) cukup
8. Efek samping terapi radiasi 3. Anjurkan meningkatkan asupan
9. Kelembaban nutrisi
10. Proses penuaan 4. Anjurkan meningkatkan asupan
11. Neuropati perifer buah dan sayur
12. Perubahan pigmentasi 5. Anjurkan menghindari terpapar
13. Perubahan hormonal suhu ekstrim
14. Kurang terpapar informasi 6. Anjurkan menggunakan tabir
tentang upaya surya SPF minimal 30 saat
mempertahankan/melindungi berada diluar rumah
 integritas jaringan 7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

10. Resiko perfusi renal tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Syok (I.02068)
(D.0016) adalah diagnosis
keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
keperawatan yang didefinisikan perfusi renal meningkat, dengan 1. Monitor status kardiopulmonal
sebagai berisiko mengalamikriteria hasil: (frekuensi dan kekuatan nadi,
penurunan sirkulasi darah ke ginjal.
Perfusi Renal (L.02012) frekuensi napas, TD, MAP)
1. Jumlah urin meningkat 2. Monitor status oksigenasi
Faktor resiko 2. Tekanan arteri rata-rata (mean (oksimetri nadi, AGD)
1. Kekurangan volume cairan arterial pressure/MAP) 3. Monitor status cairan (masukan
2. Embolisme vaskuler membaik dan haluaran, turgor kulit, CRT)
3. Vaskulitis 3. Kadar urea nitrogen darah 4. Monitor tingkat kesadaran dan
4. Hipertensi membaik respon pupil
5. Disfungsi ginjal 4. Kadar kreatinin plasma 5. Periksa Riwayat alergi
6. Hiperglikemia membaik Terapeutik
7. Keganasan 1. Berikan oksigen untuk
8. Pembedahan jantung mempertahankan saturasi
9. Bypass kardiopulmonal oksigen > 94%
10. Hipoksemia 2. Persiapkan intubasi dan
11. Hipoksia ventilasi mekanis, jika perlu
12. Asidosis metabolik 3. Pasang jalur IV, jika perlu
13. Trauma 4. Pasang kateter urin untuk
14. Sindrom kompartemen menilai produksi urin, jika perlu
abdomen 5. Lakukan skin test untuk
15. Luka bakar mencegah reaksi alergi
16. Sepsis Edukasi
17. Sindrom respon inflamasi 1. Jelaskan penyebab/faktor risiko
sistemik syok
18. Lanjut usia 2. Jelaskan tanda dan gejala awal
19. Merokok syok
20. Penyalahgunaan zat 3. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda
dan gejala awal syok
4. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
DAFTAR REFERENSI
Christie, J. O., Wibowo, A. A., Noor, M. S., Tedjowiono, B. (2021). Literature review:
Analisis Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Kejadian Apendisitis Akut.
Homeostasis, 4(1), hal 59-68.
Nuari, N. A., & Widayati, D. (2017). Gangguan pada Sistem Perkemihan & Penatalksanaan
Keperawatan. Yogyakarta: Deepublish.
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Indikator Diagnostik
(Edisi Pertama Cetakan Ke Tiga). DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Indikator
Diagnostik (Edisi Pertama Cetakan Ke Dua). DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Indikator Diagnostik
(Edisi Pertama Cetakan Ke Dua). DPP PPNI.