ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT

MAKALAH

oleh
Kelompok 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT

MAKALAH

Diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Klinik VA

Fasilitator : Murtaqib, S.Kp., M.Kep

oleh :
Mahbub Ramadhani (122310101003)
Erna Dwi Putri Cahyani (122310101004)
Riska Umaroh (122310101023)
Zulfa Makhatul Ilmi (122310101024)
Sofiatul Ma’fuah (122310101042)
Armita Iriana H (122310101051)
Ditta Anggraini (122310101062)
M Tutus Prasetyo (122310101071)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2014
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GAGAL GINJAL
AKUT

A. Pengkajian
a. Pengkajian Anamnesis
Pada pengakajian anamnesis data yang diperoleh yakni identitas klien dan
identitas penanggung jawab, identitas klien yang meliputi nama, usia, jenis
kelamin, pekerjaan, serta diagnosa medis. Penyakit Gagal Ginjal Akut dapat
menyerang pria maupun wanita dari rentang usia manapun, khususnya bagi
orang yang sedang menderita penyakit serius, terluka serta usia dewasa dan
pada umumnya lanjut usia. Untuk pengkajian identitas penanggung jawab
data yang didapatkan yakni meliputi nama, umur, pekerjaan, hubungan
dengan si penderita.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering adalah terjadi penurunan produksi miksi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian ditujukan sesuai dengan predisposisi etiologi penyakit terutama
pada prerenal dan renal. Secara ringkas perawat menanyakan berapa lama
keluhan penurunan jumlah urine output dan apakah penurunan jumlah urine
output tersebut ada hubungannya dengan predisposisi penyebab, seperti pasca
perdarahan setelah melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, cedera
luka bakar, setelah mengalami episode serangan infark, adanya riwayat
minum obat NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya riwayat pemasangan
tranfusi darah, serta adanya riwayat trauma langsung pada ginjal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan
yang berulang, penyakit diabetes melitus dan penyakit hipertensi pada masa
sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab pasca renal. Penting untuk
 dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikan.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tanyakan adanya riwayat penyakit ginjal dalam keluarga.
c. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pada pasien gagal ginjal akut terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal
akut sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan
yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada pasien gagal ginjal akut biasanya terjadi anoreksi, mual, muntah dan
rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang dan mudah lelah.
Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Biasanya
pasien dipasangi NGT untuk pemasukan nutrisi pasien.
3. Pola eliminasi
Pada pasien gagal ginjal akut, ginjal mengalami kehilangan kemampuan
untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Sehingga
urine sulit di kelurkan, Terjadi penurunan frekuensi urine dan penahanan
cairan dan natrium. Selain itu pasien gagal ginjal akut juga mengalami diare
dan konstipasi.
4. Pola aktivitas dan latihan
Pada pasien gagal ginjal akut pasien mudah mengalami kelelahan dan lemas
menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal.
5. Pola istirahat dan tidur
Pada pasien gagal ginjal biasanya mengalami Gangguan tidur seperti;
insomnia atau gelisah atau somnolen. Nafas dangkal atau sesak nafas, Nyeri
panggul, sakit kepala, kram otot atau nyeri kaki, dan gelisah dapat
mengganggu istirahat klien.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan
pandangan, Sakit kepala, Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas
rasa terbakar pada telapak kaki, Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya
ekstrimitas bawah (neuropati perifer).
Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, penurunan lapang
perhatian, stupor, koma
7. Pola konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
8. Pola hubungan dan peran
Biasanya pasien akan mengalami gejala kesulitan menentukan kondisi.
(tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).
9. Pola seksual
Pada pasien gagal ginjal akut angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh
darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses
ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress,
perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena
ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,
kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan klien
tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif atau
adaptif.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal
ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun
mempengaruhi pola ibadah klien.
d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum dan TTV
 Keadaan umum klien lemah, terlihat sakit berat, dan letargi. Pada TTV sering
didapatkan adanya perubahan, yaitu pada fase oliguri sering didapatkan suhu
tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan dimana
frekuensi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi.
tekanan darah terjadi perubahan dari hipetensi ringan sampai berat.
a) kepala
pada penderita gagal ginjal akut biasanya mengalami retinopati,
konjungtiva anemis, sklera ikterik kadang disertai memerah, rambut
rontok, wajah sembab atau moonface, dan nafas bau amoniak.
b) Leher
Pada pemeriksaan leher mengidentifikasi terjadi peningkatan JVP atau
tidak.
c) Dada
Pada pemeriksaan dada dapat diketahui adanya ronkhi basah atau kering,
serta pada paru mengalami odema.
d) Abdomen
Pada pemeriksaan bagian abdomen dapat diketahui adanya ketegangan,
acites pada penderita gagal ginjal akut, serta klien mengalami mual dan
muntah.
e) Kulit
Pasien yang menderita gagal ginjal akut akan mengalami gangguan pada
kulit yaitu gatal-gatal, kulit akan mudah sekali berdarah, kering dan
bersisik serta perubahan turgor kulit.

f) ekstremitas
pada bagian ektrimitas pasien mengalami kelemahan gerak, mudah kram,
terjadi odema. Dan juga adanya akses vaskuler pada ekstremitas atas.
2. Pemeriksaan Pola Fungsi
a) B1 (Breathing).
Pada periode oliguri sering didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan
napas yang merupakan respons terhadap azotemia dan sindrom akut uremia.
Klien bernapas dengan bau urine (fetor uremik) sering didapatkan pada fase
ini. Pada beberapa keadaan respons uremia akan menjadikan asidosis
metabolik sehingga didapatkan pernapasan kussmaul.
b) B2 (Blood).
Pada kondisi azotemia berat, saat perawat melakukan auskultasi akan
menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial
sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi sering didapatkan
adanya anemia. Anemia yang menyertai gagal ginjal akut merupakan kondisi
yang tidak dapat dielakkan sebagai akibat dari penurunan produksi
eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan
kehilangan darah, biasanya dari saluran G1. Adanya penurunan curah jantung
sekunder dari gangguan fungsi jantung akan memberat kondisi GGA. Pada
pemeriksaan tekanan darah sering didapatkan adanya peningkatan.
c) B3 (Brain).
Gangguan status mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran
(azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/asam/basa). Klien berisiko kejang,
efek sekunder akibat gangguan elektrolit, sakit kepala, penglihatan kabur,
kram otot/kejang biasanya akan didapatkan terutama pada fase oliguri yang
berlanjut pada sindrom uremia.
d) B4 (Bladder).
Perubahan pola kemih pad aperiode oliguri akan terjadi penurunan frekuensi
dan penurunan urine output <400 ml/hari, sedangkan pada periode diuresis
terjadi peningkatan yang menunjukkan peningkatan jumlah urine secara
bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Pada pemeriksaan
didapatkan perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap.
e) B5 (Bowel).
Didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
f) B6 (Bone).
Didapatkan adnaya kelemahan fisik secara umum efek sekunder dari anemia
dan penurunan perfusi perifer dari hipetensi. Terdapat odema dan adanya
akses vaskuler pada ekstremitas atas.
e. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Urinalisis didapatkan warna kotor, sedimen kecoklatan menunjukkan
adanya darah, Hb, dan myoglobin. Berat jenis < 1.020 menunjukkan penyakit
ginjal, pH urine > 7.00 menunjukkan ISK, NTA, dan GGK. Osmolalitas
kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal dan rasio urine :
serum sering 1:1. Pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin. Terdapat
peningkatan yang tetap dalakm BUN dan laju peningkatannya bergantung
pada tingkat katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan masukan
protein. Serum kratinin meningkat pada kerusakan glomerulus. Kadar
kreatinin serum bermanfaat dalam pemantauan fungsi ginjal dan
perkembangan penyakit.
Pemeriksaan elektrolit. Pasien yang mengalami penurunan lajut filtrasi
glomerulus tidak mampu mengeksresikan kalium. Katabolisme protein
mengahasilkan pelepasan kalium seluler ke dalam cairan tubuh, menyebabkan
hiperkalemia berat. Hiperkalemia menyebabkan disritmia dan henti jantung.
Pemeriksan pH. Pasien oliguri akut tidak dapat emngeliminasi muatan
metabolik seperti substansi jenis asam yang dibentuk oleh proses metabolik
normal. Selain itu, mekanisme bufer ginjal normal turun. Hal ini ditunjukkan
dengan adanya penurunan kandungan karbon dioksida darah dan pH darah
sehingga asidosis metabolik progresif menyertai gagal ginjal.

e. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan dan mencegah
komplikasi, yang meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Dialisis. Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal
akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang. Dialisis
memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan
natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan kecenderungan
perdarahan dan membantu penyembuhan luka.
2. Koreksi hiperkalemi. Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan
pemberian ion pengganti resin (natrium polistriren sulfonat), secara oral
 atau melalui retensi enema. Natrium polistriren sulfonat bekerja dengan
mengubah ion kalium menjadi natrium di saluran intenstinal.
3. Terapi cairan
4. Diet rendah protein, tinggi karbohidrat

B. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Do : berat badan meningkat dalam
1 waktu Kelebihanvolume cairan
Kerusakan glomerulus
yang singkat
Ds : pasien mengatakan “saya buang air kecil hanya satu kali sehari dengan kecing yang sedikit”

GFR menurun

Retensi Na dan cairan

Kelebihan volume cairan

Do2: pasien terlihat Kerusakan glomerulus Nyeri

kesakitan dan memegangi pinggangnya

GFR menurun

Retensi Na dan
cairan

Penekanan syaraf
Nyeriperifer
sendi
 Ds : pasien berkata
“pinggang saya
nyeri sekali”

3. Do : Gangguan
Saturasi oksigen 85 % Edema
pertukaran gas
dan AGD dibawah
rentang normal Beban jantung
Ds : pasien mengatakan naik
Payah jantung
“saya kesulitan dalam
kiri
bernafas”
Bendungan
atrium kiri

Bendungan
atrium kiri

Edema paru

Gangguan
pertukaran gas

4 Do : pasien terlihat Pola nafas tidak

Edema paru
kesulitan dalam efektif
bernafas, RR : 33 Gangguan pertukaran
x/menit gas
Ds : pasien mengatkan
“saya kesulitan dalam Hiperventilasi
bernafas”
 Pola napas tidak
efektif

5 Do: berat badan pasien Ketidaksembangan

Kerusakan ginjal
turun dari BB idealnya, nutrisi kurang dari
pasien tidak dapat Gangguan kebutuhan tubuh
menghabiskan makan keseimbangan asam
sesuai porsi biasanya. basa
Ds: pasien mengatakan
tidak nafsu makan dan Produksi asam
Nausea,
lambungvomitus
naik
merasa mual

anorexia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
6 Do: suhu tubuh pasien Resiko tinggi
Gangguan
meningkat, pasien keseimbangan asam infeksi
terlihat memegangi basa
perut bagian kiri atas
Ds: pasien mengatakan Asam lambung
sakit pada perut daerah meningkat
kanan atas, pasien
Erosi mukosa
mengatakan badannya
lambung
meriang.
Iritasi lambung

Resiko tinggi
7 Do: pasien terlihat infeksi Intoleransi aktivitas
Edema paru
terengah-engah setelah
berjalan, TTV Ganguan
meningkat setelah pertukaran gas
beraktivitas
Ds: pasien mengatakan Suplai oksigen ke
jaringan otot tidak
adekuat
 sesak napas setelah
berjalan dan Kelelahan
beraktivitas fisik
Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na dan cairan
2. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan sekitar saraf perifer
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pulmonal
4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi akibat edema
pulmonal
5. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anorexia, mual dan muntah
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan iritasi lambung akibat
peningkatan asam lambung yang berlebihan.
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai darah ke
jaringan tubuh

D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi
. Keperawatan Hasil
1. NOC: NIC:
Kelebihan volume
1. Keseimbangan Fluid and Electrolyte
cairan
Elektrolit/Asam Basa Management (2080)
2. Keseimbangan Cairan
1) Monitor tanda vital.
Setelah dilakukan tindakan
2) Monitor hasil laboratorium
keperawatan selama 3 x 24
terkait keseimbangan cairan dan
jam keseimbangan volume
elektrolit seperti penurunan
cairan tercapai dengan
hematokrit, peningkatan BUN,
kriteria hasil :
kadar natrium serum dan kalium.
3) Pertahankan terapi
 intravena pada flow rate yang
1. Tidak ada edema konstan.
4) Kolaborasi dengan dokter
2. Berat badan stabil
jika tanda dan gejala kelebihan
3. Intake sama dengan cairan tetap atau semakin

output memburuk.
5) Monitor intake dan output
4. Berat jenis urin atau hasil cairan.
laboratorium mendekati 6) Monitor kuantitas dan
normal warna haluaran urin
Fluid monitoring (4130)
5. TTV dalam batas normal
1) Pantau hasil laboratorium
berat jenis urin.

2) Monitor serum albumin

dan total protein dalam urin.

3) Monitor membran mukosa,

turgor kulit, dan rasa haus.

4) Monitor tanda dan gejala

asites.

5) Timbang berat badan

setiap hari
2. Nyeri akut NOC: NIC :
berhubungan dengan 1. Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
penekanan sekitar saraf 2. Pain control
dengan PQRST
perifer Comfort control 2. Observasi reaksi nonverbal
Setelah dilakukan tindakan dari ketidaknyamanan
keperawatan 3. Gunakan teknik komunikasi
Selama (3 X 24 jam) terapeutik untuk mengetahui
diharapkan nyeri teratasi pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang
dengan indikator:
dapat mempengaruhi nyeri
 1. Mampu mengontrol seperti suhu ruangan,
nyeri pencahayaan dan kebisingan
2. Melaporkan bahwa 5. Ajarkan teknik
nyeri berkurang nonfarmakologis
3. Mampu mengenali nyeri 6. Tingkatkan istirahat
4. Menyatakan rasa 7. Kolaborasikan dengan dokter
nyaman setelah nyeri jika keluhan dan tindakan
berkurang nyeri tidak berhasil
3. Pola nafas tidak efektif NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Respiratory status : Airway Management

hiperventilasi akibat Ventilation 1) Buka jalan nafas, guanakan

2. Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
edema pulmonal
Airway patency, Vital thrust bila perlu
sign Status 2) Posisikan pasien untuk

Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi

3) Auskultasi suara nafas, catat
keperawatan selama 3 x 24
adanya suara tambahan
jam pola nafas dapat 4) Berikan pelembab udara
menjadi efektif dengan Kassa basah NaCl Lembab
kriteria Hasil : 5) Atur intake untuk cairan

1. Mendemonstrasikan mengoptimalkan

batuk efektif dan suara keseimbangan.

6) Monitor respirasi dan status
nafas yang bersih, tidak
O2
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
Oxygen Therapy
mengeluarkan sputum,
1) Bersihkan mulut, hidung
mampu bernafas dengan
dan secret trakea
mudah, tidak ada pursed 2) Pertahankan jalan nafas
lips) yang paten
2. Menunjukkan jalan 3) Atur peralatan oksigenasi
nafas yang paten (klien 4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
tidak merasa tercekik, 6) Onservasi adanya tanda
irama nafas, frekuensi tanda hipoventilasi
pernafasan dalam 7) Monitor adanya kecemasan
 rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan
4. Gangguan pertukaran NOC
gas berhubungan  Respiratory status: gas
dengan edema exchange
pulmonal  Respiratory status:
ventilation
 Vital sign status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam pertukaran dapat
menjadi efektif dengan
kriteria Hasil:
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
 Memelihara kebersihan
paru dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernafasan
 Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
5. Intoleransi aktivitas NOC
berhubungan dengan  Energy conservation
ketidakadekuatan suplai  Activity tolerance
 Self care: ADLs
pasien terhadap oksigenasi
NIC
Airway Management
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Kaji suara nafas, catat adanya
suara nafas tambahan
- Monitor respirasi dan status
O2
- Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
Respiratory Monitoring
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavikular dan
intercostals
- Monitor pola napas
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crackles dan ronchi pada
jalan napas utama
- Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.
NIC
Activity Therapy
- Bantu klien untuk
 darah ke jaringan tubuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24
jam masalah intoleransi
aktivitas dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
 Dapat beraktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi, dan RR
 Mampu melakukan
ADLs secara mandiri
 Tanda-tanda vital normal -
 Sirkulasi baik
 Mampu berpindah:
- Berikan motivasi
dengan atau tanpa alat - Monitor respon fisik, emosi,
 Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
6. Risiko infeksi NIC
berhubungan dengan  Immune status
 Knowledge: Infection
iritasi lambung akibat
peningkatan asam control
 Risk control
lambung yang
Setelah dilakukan tindakan
berlebihan
keperawatan selama 3 x 24
jam resiko infeksi teratasi
dengan kriteria hasil:
- Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
- Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
faktor yang
mengidentifikasikan aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu klien untuk memilih
aktivitas yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi,
dan sosial
- Sediakan alat bantu aktivitas
seperti kursi roda dan krek
- Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
sosial, dan spiritual.
NIC
Infection Control
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik local
- Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
- Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
 mempengaruhi - Kolaborasikan pemberian
penularan serta antibiotic
- Ajarkan pasien dan keluarga
penatalaksanaannya
- Menunjukkan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga
kemampuan untuk
cara emncegah infeksi.
mencegah timbulnya
infeksi
- Menunjukkan perilaku
hidup sehat
7. Ketidakseimbangan NOC: NIC:
nutrisi: kurang dari Status nutrisi Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status nutrisi, adanya
Ketidakefektifan nutrisi keperawatan selama 4x24 alergi makanan
2. Berikan nutrisi yang adekuat
kurang dari kebutuhan jam diharapkan klien dapat
secara kualitas maupun
tubuh berhubungan menyeimbangkan nutrisi
kuantitas.
dengan anorexia, mual yang adekuat dengan
3. Berikan makanan dalam
dan muntah kriteria hasil:
porsi kecil tapi sering.
1. Peningkatan BB 4. Pantau pemasukan makanan
2. Tidak ada anoreksia
dan timbang berat badan
Tampak segar
setiap hari.
5. Lakukan konsultasi dengan
ahli diet.
Libatkan keluarga klien dalam
perencanaan makan sesuai
dengan indikasi.

E. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
1 1. Mengkaji tanda-tanda vital, suhu, tekanan
Kelebihan volume cairan darah, nadi, dan RR kemungkinan adanya
penurunan tingakt kesadaran
 2. Memantau hasil laboratorium seperti
penurunan hematokrit, peningkatan BUN,
kadar natrium serum dan kalium
3. Mempertahankan terapi intravena pada flow
rate yang konstan
4. Mengkolaborasikan dalam pemantauan tanda
gejala kelebihan cairan tetap atau semakin
memburuk.
5. Memonitor intake dan output cairan.
6. Memonitor kuantitas dan warna haluaran urin
7. Fluid monitoring (4130)
8. Memantau hasil laboratorium berat jenis urin.
9. Memonitor serum albumin dan total protein
dalam urin.
10. Memonitor membran mukosa, turgor kulit,
dan rasa haus.
11. Memonitor tanda dan gejala asites.
12. Menimbang berat badan setiap hari

2 Nyeri
1 Melakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan
PQRST

2 Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3 Memantau dengan menggunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien

Memantau lingkungan yang dapat mempengaruhi

4
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

Mengajarkan tehnik nonfarmakologis pada pasien

5
 6 Meningkatkan istirahat tidur pasien

7 Mengkolaborasikan dengan dokter terkait dengan

keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil

3 Pola nafas tidak efektif Airway Management

1 Memantau jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

2 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

3 Mengauskultasi suara nafas, dan catat adanya suara

tambahan

4 Memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab

5 Mengaturtur intake cairan untuk mengoptimalkan

keseimbangan

6 Memonitor respirasi dan status O2 pasien

Oxygen Therapy
1. Memberishkan mulut, hidung dan secret trakea
pasien
2. Mempertahankan jalan nafas yang paten
3. Menyiapkan peralatan oksigenasi
4. Memonitor aliran oksigen
5. Mempertahankan posisi pasien
 6. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
4 Airway Management
Gangguan pertukaran gas
1. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
3. Memoonitor respirasi dan status O2 pasien
4. Mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
Respiratory Monitoring
1. Mencatat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavikular dan
intercostals
2. Memonitor pola napas pasien
3. Mentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crackles dan ronchi pada
jalan napas utama
a) Mengauskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.

5 Activity Therapy
Intoleransi aktivitas
1. Membantu klien untuk
mengidentifikasikan aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu klien untuk memilih aktivitas
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi, dan sosial
3. Menyediakan alat bantu aktivitas seperti
kursi roda dan krek
4. Mengkolaborasikan dengan tenaga
 rehabilitasi medic dalam merencanakan
program terapi yang tepat
5. Membantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
6. Memberikan motivasi untuk klien
7. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual klien
6 Infection Control
Risiko infeksi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
local pasien
2. Mebersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
3. Mempertahankan teknik isolasi
4. Mengiststruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
6. Mengkolaborasikan pemberian antibiotic
7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
8. Mengajarkan pasien dan keluarga cara
mencegah infeksi.
7 1. Mengkaji pola nutrisi, adanya alergi makanan
Ketidakseimbangan nutrisi: 2. Memberikan nutrisi yang adekuat secara
kurang dari kebutuhan tubuh kualitas maupun kuantitas
3. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi
sering
4. Memantau pemasukan makanan dan timbang
berat badan setiap hari.
5. Melakukan konsultasi dengan ahli diet.
6. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan
makan sesuai dengan indikasi.
F. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi
1. S : pasien mengatakan “saya buang air kecil sudah lebih dari
Kelebihan volume cairan satu kali sehari ”
O: berat badan mulai normal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 nyeri S: pasien mengatakan “ pinggang saya sudah tidak terlalu
nyeri”
O: pasien terlihat tidak nyeri pinggang
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

3 Pola nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan “nafas saya sudah baikan“
O: pasien terlihat dalam nafas mulai normal
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

4 Gangguan pertukaran gas S: pasien mengatakan “ saya sudah baikan

dalam bernafas”
O: pasien terlihat tenang saat bernafas
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
5 Intoleransi aktivitas S : pasien mengatakan”saya sudah tidak sesak napas setelah
berjalan dan beraktivitas fisik
O: Pasien terlihat TTV pasien mulai normal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

6. Resiko tinggi infeksi S : pasien mengatakan “ demam saya mulai turun dan sakit
pada perut daerah kanan atas saya sudah tidak terasa sakit lagi
O: Pasien terlihat suhu tubuh mulai normal daan tidak
memegangi perut
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

7. Ketidaksembangan nutrisi S: pasien mengatakan “ nafsu makan saya baikan dan sudah
kurang dari kebutuhan tubuh tidak mual
O: pasien terlihat menghabiskan makanan
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif, Kumala Sari. 2011. Askep Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:
Salemba Medika.
NANDA Internasional. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC

Nursalam, Dr. Nurs M. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika

Price, S. A & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta: EGC

Suddart, Brunner. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H.
Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin Asih. Jakarta: EGC