ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
Pengkajian Pri mer
a. Airvray (jalan napas)
Kaji adanya sumbatan Jalan napas. Terjadi karena adanya
penurunan kesadaran/koma gebagai akibat dari gangguan transport
oksigen ke Otak.

b. Breathing (pemapasan)
Merasa kekurangan oksigen dän näPäs tersengal — sengal ,
Sianosis.
c. Circulation (sirkulasi)
Kebas , kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi,
nadi lemah, tekanan darah menuru n.
d. Disability (Kesadaran)
Terjadi penurunan kesadäran, kärena kékurängan suplai nutr•si ke
otak.
e. Exposure.
Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh.
Karana hipoglikami adalah komplikasi dari panyakit DM
kemungkinan kita menemukan adanya luka/infeksi pada bagian
tubuh klien / pasien.

2- Pengkajian S*under
a. Keluhan Utam
Adanya rasa kasemutan Pada kaki tungkai bawah. rasa raba Yang
menurun, adanya luka Yang tidak sembuh — sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
RWayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang gerisi tentang kapan
teriadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya Yang
telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit — penyakit Iain Yang
ada katannya dengan defisiensi ingLIin misalnya penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obasitas, maupun arteroskleroSs.
 tirdakan med's Yang pernah di dapat maupun obat-obatan Yang
b'asa digunakan oleh penderita.
Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keuarga biasanya terdapat salah satu angaota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang
dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensiy
jantung.

SAMPLE
S tanda dan gejala yang dirasakan klien
A: alerg• dipunyai klien
M : tanyakan obat yang dikonsumsi untuk mengatasi masalah
P riwayat penyakit yang diderita klien
L : makan minum terakh'r¿ jenis yang dikongumgi, penurunan
dan peningkatan napsu makan
E : pencetus atau kejadian penyebab keluhan
Pengkajian nyeri
P : pencetus nyeri
O: kualitas nyeri
R: arah perjalanan nyeri
S: skala nyeri
T: lamanya nyeri sudah dialami klien

c. Tanda tanda vital

Tekanan darah, irama dan kekuatan nacli, irama kKlalaman
pernapasan, dan penggunaan otot bantu pernapasan, suhu tubuh
d. Pemeriksaan fis k
1) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, teinga kadang-kadang berdenging, adakah
gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
meriadi lebih kental, gigi mudah goyahi gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur I ganda,
diplopia* lensa mata keruh.
2) Sistem htegument
 Turgor kulit menurun, adanya iuka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar
ulkus dan gangren- kemerahan pada kulit sekitar lukas
tekstur rambut dan
kuku.
3) Sistem
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada
penderita
DM mudah terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, naď perfer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
5) Sistem gastrointestinal
Tudapat polifagi, polidipsi- mual, muntah, diare, konstipas•
dehidrase, puubahan berat badan , peningkatan lin gkar
abdomen, obesitas.
6) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
Saat berkemih.
7) Sistem mu sculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa ototŕ perubahn tinggi
badan, cepat 'el ah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
8) Sistem neurologis
Tujadi penurunan sersoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi
e. FW,'ayat psikososial
Meliputi I nformasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi Yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.

B. Diagnosa keperawatan dan intervensi

Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas bJd adanya

benda asing
Intervensi :
Pastikan kăutuhan oral
2. Berikan 02 sesuai *Ivice kdaborasi
3. Anjurkan pasien untuk istrahat dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada perlu
6. Keluarkan sekret ckngan batuk atau suction
7. AuskultãSi ñâPãS, catat adany•ã guara ta itbãhâñ Berikan
bronkodlator

Diagnosa keperawatan ; Pola napag tidak efektif b/d adanya depregan

pusat pernapasan obesitas, penurunan energi/kelelahan,
Tujuan :Pola nafag efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
salama 1

K titeriã hagil:
• RR 16-24 x permenit
• Ekspansi dada normal
• Sesak nafas hilang /
berkurang • Tidak suara nafas
abnormal intervensi :
NIC
Obsérvasi tandã-fandã vital
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan venti asi
3. Pertahakan jalan napas yañg paten
4. Pasang mayo bila perlu
5. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

Diagnosa ; Gangguan perfusi jaringan b/d hipoksia jaringan. Ditanda•

dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan
otak, depresi SSP dan oedama.
Tujuan gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah
dilakukan tindakan keperawatan gelama 1 jam Kriteria hasil :
tidak ada tanda — tanda peningkatan TIK
•Tanda — tanda vital dalam batas normal
•Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
 Catat status neuralog• secara teratur, bandingkan dengan nilai
standart.
2_ Catat ada atau tidaknya refleks-reflekg tertentu seperti refleks menelan ,
batuk dan Babinski.
3. Pantau tekanan darah
4. Perhatikan adanya ge Sah meningkat, tingkah aku tidak
sesuai.
Tin ggikan kepala tempat tidur sekitar 15—45 derejat sesuai toleransi
a tau indikasi- Jaga kepala pasien tetap berada pada posis netral.
6. Berikan sesuai indikasi

Diagnose ; Resiko tinggi injuri b,'d penurunan kesadaran.

Tujuan mencegah terjadinya resiko injury sehubungan dengan
penurunan kesadaran.
Kriteria hasil : Pasien tidak mengalami injury.
Intervensi :
Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi.
2. Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran.
3. Obsgvasi TTV
4 Atur posisi pæien untuk menghndari kerusakan karena tekanan
5- Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak.